2w

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

DISUSUN OLEH :
ZAHRA SAFIRA NURMAYANTI
201913099

STIKes DAN AKBID WIJAYA HUSADA KOTA BOGOR

2022
 FORMAT PENGKAJIAN
RESUME GADAR

Tanggal Pengkajian : 21 November

2022
No. Reg : 160202xxx
Dx. Medis : CHF

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien :
Nama : Ny. A J. Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bogor

II. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak nafas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD Sehat Asri pada hari senin tanggal 21
November 2022 pukul 08.00 WIB, dengan keluhan pasien sesak
nafas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS, sesak nafas
bertambah jika melakukan aktivitas berat, nyeri dada kanan jika
beraktivitas, nyeri seperti tertusuk tusuk dengan skala nyeri 7 ,nyeri
hilang timbul, pusing dan badan lemas, akral teraba dingin, pasien
tampak pucat, ekspresi wajah meringis kesakitan. Saat dilakukan
pemeriksaan fisik dengan hasil TD 152/82 mmHg, Nadi : 77
x/menit RR : 27 x/menit Suhu : 36,4℃, Spo2 : 93%, Terapi yang
diberikan infus RL 10 tpm, oksigen nasal kanul 3 lpm, inj
ranitidine 50mg, ondansentron 2mg, furosemide 10mg dan
ketorolac 30mg.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyait yang sama
sebelumnya.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien
e. Riwayat Alergi :
pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan dan
obat-obatan.
III. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada jejas, rambut ada
uban
Mata : Konjungtiva ananemis, sclera anikterik,simetris
kanan dan kiri
Hidung : Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, hidung
simetris, tidak ada polip
Telinga : Telinga bersih, tidak ada gangguan pendengaran,
simetris kanan dan kiri
Mulut dan faring : Mulut bersih, tidak ada sariawan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak nyeri
tekan, tidak ada kaku kuduk
b. Payudara dan ketiak :
Payudara kanan dan kiri simetris, ketiak bersih, tidak ada
benjolan dan jejas
c. Pemeriksaan thorak :
Inspeksi : Pengembangan dada antara kanan dan kiri
sama/simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Aulkutasi : Terdengar suara vesikuler
d. Pemeriksaan jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Perkusi : Ictus cordis teraba di ICS V di sebelah
medial linea midklavikularis sinistra
Palpasi : Terdengar suara pekak
Aulkutasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar reguler
e. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada strie
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Perkus : Suara tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Pemeriksaan genitalia :
Tidak ada kelainan genital, terpasang DC
g. Pemeriksaan musculoskeletal :
Atas : Kedua tangan simetris dapat digerakkan secara
bebas bergantian, tangan kanan terpasang infus RL 8 tpm
Bawah : Kaki kanan dan kiri oedema , pitting oedema > 2
detik Cappilary Refill time > 3 detik
h. Pemeriksaan neurologi :
Saraf Olfaktorius (I) : Pasien tidak mengalami
penurunan indra penciuman
Saraf Optikus (II) :Pasien tampak memutarkan
bola mata dan mengangkat kelopak
mata
Saraf Okulomotor (III) :Pasien tampak memutarkan
bola mata dan mengangkat kelopak
mata
Saraf Troklearis (IV) :Pasien tampak bisa
menggerakkan mata kebawah dan
keatas
Saraf Trigenimalis (V) : Pasien tampak
menggerakkan rahang ke atas dan ke
bawah dan tidak ada perot di bagian
mulut
 Saraf Abdusens (VI) : Pasien tampak memutarkan
bola mata dan mengangkat kelopak
mata
Saraf Fasialis (VII) : Pasien tampak tersenyum
dengan baik tidak ada perot di bagian
mulut
Saraf Vestibulokolear (VIII) : Pasien tidak ada
penurunan pada indera pendengaran
Saraf Glosofaringeus (IX) :Pasien mampu
membedakan rasa manis dan asin
Saraf Vagus (X) :Pasien tampak reflek
menelan
Saraf Asesorius spinal (XI) : Pasien dapat mengangkat
kedua bahu
Saraf Hipoglosus (XII) : Pasien mampu
menggerakkan lidah dan
menjulurkan lidah
i. Pemeriksaan integument :
Akral teraba dingin, kulit tampa lembab,tidak ada lesi.
Pasien tampak pucat
IV. Pemeriksaan Tanda- Tanda Vital
TD : 152/82 mmHg
Nadi : 77 x/menit
RR : 27 x/menit
Suhu : 36,4℃
Spo2 : 93%,
V. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium : 21-11-2022 08.00
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemogoblin 11.1 12,8-16,8 g/dl
Leukosit 6.7 4.5-12.5 10^3sel/ml
 Trombosit 253 150-440 10^3/ul
Eritrosit 3.80 4.00-5.50 10^6/ul
Hematokrit 33.8L 38-47 %

INDEKS ERITROSIT 90.9 80-97 Fl

MCV 29.8 27-31 Pg
MCH 33.9 32-36 %
MCHC 12.9 11.6-14.8 %
RDW-CV 42.4 35-56 fL
RDW-SD

HITUNG JENIS 3.3 1-4 %

Eosinofil 1,3 0-1 %
Basofil 54 36-66 %
Neutrofil 31 22-40 %
Lymfosit% 11,7 4-8 %
Monosit 3.19 2-7 ribu/ul
Neutrofil# 1,89 0.8-4 ribu/ul
Lymfosit# 0.71 0.12-1.2 ribu/ul
Monosit# 0.20 0.02-0.5 ribu/ul
Eosinofil# 0,08 0-0.1 ribu/ul
Basofil#
INDEKS 11.2 9.0-17.0 dl
TROMBOSIT 9.9 6.5-12.00 fL
PDW 0.56 /
MPV
PCT <35 u/l
KIMIA 19.6 <34 u/l
SGOT 4.5 15-50 mmol/l
SGPT 56.3 0.6-1,1 mmol/l
Ureum 1.20
Creatinin

b. Rongten
Kesan : Cardiomegali
Hasil EKG : Sinus Takikardi HR : 107 bpm
VI. Terapi :

Nama Obat Dosis Pemberian Manfaat

Infus RL 10 tpm Untuk menggantikan cairan tubuh

yang hilang
O2 Nasal Canul 3 Lpm Mengurangi sesak nafas
Injeksi Ondansentron 2 mg/24 jam Untuk mengatasi mual muntah

Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam Untuk mencegah untuk

menurunkan sekresi asam lambung
berlebih

Furosemide 10mg/ 12 jam Untuk mengeluarkan kelebihan

cairan dari dalam tubuh melalui
urine

Ketorolac 30mg/12 jam Untuk mengatasi nyeri

B. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
No./tgl Kelompok Data Kemungkinan Masalah
penyebab
1. DS : Perubahan Afterload Penurunan Curah Jantung
21/11/22 Pasien mengatakan (D.0008
sesak nafas saat
beraktifitas.
DO :
- TTV
TD :152/82 mmHg
Nadi :77 x/menit
RR :27 x/menit
Suhu: 36,4℃
Spo2 : 93%,
- Pasien tampak
lemas
- Pasien pucat
- Akral dingin
- CRT > 3 Detik
- Kaki kanan dan kiri
oedema
- Pitting oedema > 2
detik
- Foto thorax :
Kardiomegali
- Hasil EKG :
Sinus Takikardi
dengan HR 107
bpm
- Terpasang O2 nasal
canul 3 lpm
2. DS : Tirah Baring Intolerasi Aktivitas
21/11/22 - Pasien (D.0056)
mengatakan
lelah
- Pasien
mengatakan
sesak nafas
bertambah saat
melakukan
aktivitas berat
DO :
- Pasien tampak
lemas
- ADL pasien
dibantu keluarga
- Pasien tampak
hanya berbaring
di tempat tidur
- Hemogoblin :
11.1 g/dl
- TTV
TD :152/82 mmHg
Nadi :77 x/menit
RR :27 x/menit
Suhu: 36,4℃
Spo2 : 93%,
3. DS : Agen pencedera Nyeri Akut (D.0077)
21/11/22 - P : Pasien fisiologis
mengatakan nyeri
saat beraktivitas
- Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
- R : Dada kanan
- S : Skala nyeri 6
- T : Nyeri hilang
timbul
DO :
- Pasien tampak
lemas
- Pasien tampak
meringis kesakitan
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No./tgl Diagnose Rencana tindakan Rasional TT. mhs
keperawatan dan
kriteria hasil yang
diharapkan
1. Penurunan Curah Perawatan 1. Mengetahui Zahra
21/11/22
Jantung b.d Perubahan Jantung(l.02075) perkembangan
Afterload (D.0008) tanda-tanda
O:
Setelah dilakukan vital
- Monitor
tindakan keperawatan 2. Mengurangi
Tanda-tanda
selama 1 x 8 jam sesak nafas
vital.
diharapkan curah jantung
3. Meningkatkan
T:
efektif dengan Kriteria
kemapuan
Hasil : - Posisikan
aktivitas pasien
Curah jantung (L.02008) pasien semi
4. Untuk
1. Tanda Vital dalam fowler
mengeluarkan
rentang Tekanan dengan kaki
kelebihan
darah 120/80 mmHg, ke bawah
Nadi 80-100 x/ cairan dari
atau posisi
menit ,respirasi 18- dalam tubuh
nyaman
24 x/ menit melalui urine
E:
2. Dapat mentoleransi
- Edukasi
aktivitas, tidak ada
beraktivitas
kelelahan
fisik sesuai
3. Tidak ada pucat
toleransi dan
4. Pitting oedema < 2
bertahap
detik
K:
5. Hasil EKG sinus
rhytem
- Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
obat Diuretik
2. Intoleransi Aktivitas Manajemen Energi 1. Mengetahui Zahra
21/11/22
b.d Tirah Baring (I. 05178) tingkat
(D.0056) O: kelelahan
Setelah dilakukan - Monitor 2. Meningkatkan
tindakan keperawatan kelelahan aktivitas pasien
selama 1 x 8 jam fisik 3. Meningkatkan
diharapkan Intoleransi T : kebutuhan gizi
Aktivitas membaik - Fasilitasi pasien
dengan Kriteria Hasil :
aktivitas rutin
Toleransi Aktivitas
(ambulasi,
(L.05047)
mobilisasi
- Keluhan Lelah dan
menurun
perawatan
- Tidak sesak nafas saat
diri)sesuai
beraktivitas
kebutuhan
- Saturasi oksigen
E:
meningkat
- Anjurkan
melakukan
aktivitas
secara
bertahap
K:
- Kolaborasi
dengan ahli
gizi
3. Nyeri Akut b.d Agen Manajemen Nyeri 1. Mengetahui Zahra
21/11/22
Pencedera Fisiologis (I.08238) tingkat nyeri
(D.0077) O: 2. Untuk
Setelah dilakukan - Identifikasi memenuhi
tindakan keperawatan lokasi, kebutuhan
selama 1 x 8 jam karakteristik istirahat dan
diharapkan Nyeri , durasi, tidur
menurun dengan frekuensi, 3. Untuk
Kriteria Hasil : kualitas, mengurangi
Tingkat nyeri intensitas nyeri
(L.08066) : nyeri
1. Keluhan nyeri T :
menurun - Fasilitasi
2. Pasien tidak istirahat dan
lemas tidur
3. Skala nyeri E :
menurun dari 5 - Ajarkan
ke 2 teknik non
4. Ekspresi wajah farmakologi
tida meringis untuk
keskaitan mengurangi
nyeri
(Rileksasi
nafas dalam)
K:
- Kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
Analgesik
D. TINDAKAN KEPERAWATAN
No./tgl Jam Tindakan keperawatan TT. mhs
21/11/22 08.00 1. Mengkaji keadaan pasien Zahra
08.15 2. Memonitor TTV Pasien Zahra
Hasil TTV :
TD : 152/82 mmHg
Nadi : 77 x/menit
RR : 27 x/menit
Suhu : 36,4℃
Spo2 : 93%
08.20 3. Memberi Oksigen nasal kanul 3 lpm Zahra
08.25 4. Memposisikan pasien semi fowler Zahra
09.00 5. Memasang infus RL 10 tpm pada tangan Zahra
kanan
09.15 6. Memasukkan obat injeksi ranitidine 50mg, Zahra
ondansentron 2mg, furosemide 10mg dan
ketorolac 30mg melalui infus.
09.30 7. Memasang DC ukuran 18 Fr Zahra
10.00 8. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk Zahra
mengurangi nyeri (Rileksasi nafas dalam)
11.00 9. Memonitor pengeluaran urine Zahra
13.00 10. Memonitor TTV Zahra
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,6℃
Spo2 : 97%
E. Evaluasi
No./tgl Diagnose Evaluasi TT. mhs
keperawatan
1. Penurunan Curah S : Zahra
21/11/22
Jantung b.d - Pasien mengatakan masih sesak
13.05
Perubahan nafas
Afterload (D.0008) O :
- TTV
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,6℃
Spo2 : 97%
- Pasien tampak lemas
- Pucat berkurang
- Kaki kanan dan kiri oedema
- Pitting oedema > 2 detik
- Terpasang O2 nasal canul
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor Tanda-tanda vital.
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat Diuretik
2. Intoleransi S : Zahra
21/11/22
Aktivitas b.d Tirah - Pasien mengatakan lelah berkurang
13.10
Baring (D.0056) - Pasien mengatakan masih sesak
nafas
O:
- Pasien tampak lemas
- ADL pasien dibantu keluarga
- Pasien tampak hanya berbarig di
tempat tidur
- TTV
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,6℃
Spo2 : 97%
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor kelelahan fisik
2. Fasilitasi aktivitas rutin (ambulasi,
mobilisasi dan perawatan
diri)sesuai kebutuhan
3. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Nyeri Akut b.d S : Zahra
21/11/22
Agen Pencedera - P : Pasien mengatakan nyeri saat
13.15
Fisiologis (D.0077) beraktivitas
- Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R : Dada kanan
- S : Skala nyeri 5
- T : Nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak lemas
 - Pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian Analgesik