ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN NYERI KRONIS

DI WISMA TERATAI UPT PSTW JEMBER

Oleh :

WULANDARI

1801031002

PROGRAM STUDY PROFESI Ners

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

JULI, 2019
A. Konsep Lansia
1. Pengertian Lansia
Lansia dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia. Menurut Undang-Undang No. 13 tahun 1998
tentang kesejahteraan lansia disebutkan bahwa lansia adalah seseorang
yang telah mencapai 60 tahun ke atas (Dewi, 2014).
Usia lanjut adalah sesuatu yang harus diterima sebagai suatu
kenyataan dan fenomena biologis. Kehidupan itu akan diakhiri dengan
proses penuaan yang berakhir dengan kematian (Wibawanto, 2014).
Lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai masa
keemasan atau kejayaannya dalam ukuran, fungsi, dan juga beberapa
telah menunjukkan kemundurannya sejalan dengan berjalannya waktu.
Secara garis besar Birren dan Shroots membedakan tiga proses
sentral di dalam tahapan lansia, pertama, proses biologis yang
berkaitan dengan perubahan yang terjadi dalam tubuh seseorang yang
menua. Kedua, penuaan proses dalam masyarakat (social eldering) dan
yang ketiga, penuaan psikologis subjektif (geronting) yang berkaitan
dengan pengalaman batinnya (Maryam, et al, 2008).
Batasan usia lanjut menurut Organisasi Kesehatan Dunia WHO (Dewi,
2014):
a. Usia pertengahan (middle age) adalah kelompok usia 45-59 tahun.
b. Usia lanjut (elderly) adalah kelompok usia antara 60-74 tahun.
c. Usia lanjut tua (old) adalah kelompok usia antara 75-90 tahun.
d. Usia sangat tua (very old) adalah kelompok usia diatas 90 tahun.
Menurut Depkes (2003 dalam Dewi, 2014), mengklarifikasi lansia
dalam kategori berikut:
a. Pra lansia: Seseorang yang berusia 45-59 tahun
b. Lansia: Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
 c. Lansia resiko tinggi: Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/
seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah
kesehatan
d. Lansia potensial: Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan
dan/atau kegiatan yang masih dapat menghasilkan barang/ jasa
e. Lansia tidak potensial: Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah,
sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain
2. Teori Proses Menua
Ada beberapa teori yang berkaitan dengan proses penuaan menurut
Maryam (2008) yaitu teoribiologi, teori psikologis, teori sosial, dan
teori spiritual:
a. Teori biologi
Teori biologi mencakup teori genetik dan mutasi, immunology
slowtheory, teori radikal bebas, dan teori rantai silang.
b. Teori psikologi
Pada usia lanjut, proses penuaan terjadi secara alamiah seiring
denganpenambahan usia. Perubahan psikologis yang terjadi dapat
dihubungkan pula dengan keakuratan mental dan keadaan
fungsionalyang efektif.
c. Teori sosial
Ada beberapa teori sosial yang berkaitan dengan proses
penuaan,yaitu teori interaksi sosial (social excange theory), theori
penarikandiri (disengagement theory), teori aktivitas (activity
theory), teorikesinambungan (continuity theory), teori
perkembangan (developmenttheory), dan teori stratifikasi usia (age
stratification theory).
d. Teori spiritual
Komponen spiritual dan tumbuh kembang merujuk pada
pengertian hubungan individu dengan alam semesta dan persepsi
individu tentangarti kehidupan.
3. Tugas perkembangan lansia
Adapun tugas perkembangan lansia sebagai berikut: (Dewi, 2014)
 a. Mempersiapkan diri untuk kondisi yang menurun
b. Mempersiapkan diri untuk pensiun
c. Membentuk hubungan baik dengan orang yang seusianya
d. Mempersiapkan kehidupan baru
e. Melakukan penyesuaian terhadap kehidupan sosial/masyarakat
secara santai
f. Mempersiapkan diri untuk kematiannya dan kematian pasangan.
4. Tipe-tipe Lanjut Usia
Menurut Azizah (2011), tipe lanjut usia digolongkan seperti berikut:
a. Tipe arif bijaksana
Kaya dengan hikmah pengalaman diri denan perubahan jaman,
mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, dermawan,
memenuhi undangan, dan mengambil perubahan.
b. Tipe mandiri
Mengganti kegiatan-kegiatan yang hilang dengan kegiatan
kegiatan baru, selektif dalam mencari pekerjaan, teman bergaul,
serta memnuhi undangan
c. Tipe tidak pas
Konflik lahir batin menentang proses ketuaan, yang
menyebabkan kehilangan kecantikan, kehilangan daya tarik
jasmaniah, kehilangan kekuasaaan situs, tesinggung, menuntut,
sulit dilayani.
d. Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mempunyai konsep habis
gelap datang terang, mengikuti kegiatan beribadah, ringan kaki,
pekerjaan apa saja dilakukan.
e. Tipe bingung
Kaget, kehilangan keperibadian, mengasingkan diri, merasa
minder, menyesal, pasif, mental, sosial dan ekonominya.
5. Masalah Fisik yang Sering Ditemukan pada Lansia
Menurut Azizah (2011), masalah fisik yang sering ditemukan pada
lansia adalah:
 a. Mudah Jatuh
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi
mata yang melihat kejadian yang mengakibatkan seseorang
mendadak terbaring/terduduk di lantai atau tempat yang lebih
rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka
b. Mudah lelah
Lansia mudah lelah disebabkan oleh: faktor psikologis (perasaan
bosan, keletihan atau perasaan depresi), gangguan organis,
pengaruh obat-obat.
c. Berat badan menurun
Berat badan lansia menurun disebabkan oleh: Pada umumnya nafsu
makan menurun karena kurang gairah hidup atau kelesuan, adanya
penyakit kronis, gangguan pada saluran pencernaan sehingga
penyerapan makanan terganggu, faktor-faktor sosioekonomis
(pensiun)
d. Sukar menahan buang air besar
Hal ini disebabkan oleh disebabkan oleh: Obat-obat pencahar
perut, keadaan diare, kelainan pada usus besar, kelainan pada ujung
saluran pencernaan (pada rektum usus).
e. Gangguan pada Ketajaman Penglihatan
Hal ini disebabkan oleh: Presbiop, kelainan lensa mata (refleksi
lensa mata kurang), kekeruhan pada lensa (katarak), tekanan dalam
mata yang meninggi (glaukoma).
6. Penyakit yang Sering Dijumpai pada Lansia
Menurut Azizah (2011), dikemukakan adanya empat penyakit yang
sangat erat hubungannya dengan proses menua yakni:
a. Gangguan sirkulasi darah, seperti : hipertensi, kelainan pembuluh
darah, gangguan pembuluh darah di otak (koroner) dan ginjal
b. Gangguan metabolisme hormonal, seperti: diabetes mellitus,
klimakterium, dan ketidakseimbangan tiroid
c. Gangguan pada persendian, seperti osteoartitis, gout arthritis, atau
penyakit kolagen lainnya
 d. Berbagai macam neoplasma

7. Jenis Pelayanan Kesehatan Lansia

Jenis pelayanan kesehatan terhadap lansia menurut (Maryam, et al,
2008) meliputi lima upaya kesehatan yaitu: peningkatan (promotif),
pencegahan (preventif), diagnosis dini dan pengobatan, pembatasan
kecacatan dan pemulihan.
a. Promosi (Promotif)
Upaya promotif merupakan tindakan secara langsung dan tidak
langsung untuk meningkatkan derajat kesehatan dan mencegah
penyakit. Upaya promotif juga merupakan proses advokasi
kesehatan untuk meningkatkan dukungan klien, tenaga provesional
dan masyarakat terhadap praktik kesehatan yang positif menjadi
norma-norma sosial. Upaya promotif di lakukan untuk membantu
organ-organ mengubah gaya hidup mereka dan bergerak ke arah
keadaan kesehatan yang optimal serta mendukung pemberdayaan
seseorang untuk membuat pilihan yang sehat tentang perilaku
hidup mereka.
Upaya perlindungan kesehatan bagi lansia adalah sebagai
berikut:
1) Mengurangi cedera, di lakukan dengan tujuan mengurangi
kejadian jatuh, mengurangi bahaya kebakaran dalam rumah,
meningkatkan penggunaan alat pengaman dan mengurangi
kejadian keracunan makanan atau zat kimia.
2) Meningkatkan keamanan di tempat kerja yang bertujuan untuk
mengurangi terpapar dengan bahan-bahan kimia dan
meningkatkan pengunaan sistem keamanan kerja.
3) Meningkatkan perlindungan dari kualitas udara yang buruk,
bertujuan untuk mengurangi pengunaan semprotan bahan-
bahan kimia, mengurangi radiasi di rumah, meningkatkan
 pengolahan rumah tangga terhadap bahan berbahaya, serta
mengurangi kontaminasi makanan dan obat-obatan.
4) Meningkatkan perhatian terhadap kebutuhan gigi dan mutu
yang bertujuan untuk mengurangi karies gigi serta memelihara
kebersihan gigi dan mulut.
b. Pencegahan (Preventif)
Dalam mencakup pencegahan primer, sekunder dan tersier.
1) Melakukan pencegahan primer, meliputi pencegahan pada
lansia sehat, terdapat faktor risiko, tidak ada penyakit, dan
promosi kesehatan. Jenis pelayanan pencegahan primer adalah:
program imunisasi, konseling, berhenti merokok dan minum
beralkohol, dukungan nutrisi, keamanan di dalam dan sekitar
rumah, manajemen stres, penggunaan medikasi yang tepat.
2) Melakukan pencegahan sekunder, meliputi pemeriksaan
terhadap penderita tanpa gejala dari awal penyakit hingga
terjadi gejala penyakit belum tampak secara klinis dan
mengindap faktor risiko.
3) Jenis pelayan pencegahan sekunder antara lain adalah sebagai
berikut: kontrol hipertensi, deteksi dan pengobatan kangker,
screening: pemeriksaan rektal, papsmear, gigi mulut dan lain-
lain.
4) Melakukan pencegahan tersier, dilakukan sebelum terdapat
gejala penyakit dan cacat, mecegah cacat bertambah dan
ketergantungan, serta perawatan dengan perawatan di rumah
sakit, rehabilisasi pasien rawat jalan dan perawatan jangka
panjang
Woc geriatri
Usia lanjut dan proses menua

Teori radikal Biologis Teoripsikologis Sosial

bebas
Proses
Usia >60 tahun proses
menua
menua Tidak stabilnya keadaan Keadaan emosi sering
Radikal bebas Lingkungan yang baru
Penurunan sel dan fungsi psikologis berubah-ubah
dalam tubuh Proses menua
sistem tubuh Kegagalan regenerasi
sel Teman baru
Oksidasi 02 Usia yang
Gangguan sistem Gangguan Malas beraktivitas semakin menua Resiko hambatan
muskuloskeletal mobilisasi/ maupun bersih diri
Kelebihan usaha dan penyesuaian individu
Kelemahan
stres sel-sel tubuh
Kadar asam urat
dalam darah Kulit kotor dan
Kehilangan
Risiko jatuh terasa gatal-gatal Ansietas
Kegagalan regenerasi kepercayaan diri
sel
Tidak dibutuhkan
oleh tubuh Keputusasaan
Penurunan fungsi Defisit perawatan Kerusakan
sistem imun diri intregitas kulit
Urat menumpuk
ditubuh
Kadar asam urat
dalam darah
 Kemampuan imun Asam urat
mengenali sel tubuh turun
dan daya serang terhadap
Pengendapan
sel asing turun
kristal urat

mekanisme
peradangan

Sirkulasi darah
menurun
mekanisme
peradangan
Vasodilatasi dari Pola tidur tidak
kapiler Gangguan pola menyehatkan
tidur

Edema, eritema, Kesulitan untuk

panas jatuh tidur

Nyeri yang
Nyeri akut berlangsung lebih Nyeri kronis
dari 3 bulan
B. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau
yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri adalah suatu
pengalaman sensorik yang multidimensional. Fenomena ini dapat berbeda
dalam intensitas (ringan,sedang, berat), kualitas (tumpul, seperti terbakar,
tajam), durasi (transien, intermiten,persisten), dan penyebaran (superfisial atau
dalam, terlokalisir atau difus). Meskipun nyeri adalah suatu sensasi, nyeri
memiliki komponen kognitif dan emosional, yang digambarkan dalam suatu
bentuk penderitaan. Nyeri juga berkaitan dengan reflex menghindar dan
perubahan output otonom (Danang, 2016)
Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif, sama halnya saat
seseorang mencium bau harum atau busuk, mengecap manis atau asin, yang
kesemuanya merupakan persepsi panca indera dan dirasakan manusia sejak
lahir. Walau demikian, nyeri berbeda dengan stimulus panca indera, karena
stimulus nyeri merupakan suatu hal yang berasal dari kerusakan jaringan atau
yang berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan (Kurniyaman, 2016)
Bagi dokter, nyeri adalah suatu masalah yang membingungkan.
Selain itu nyeri merupakan alasan tersering yang dikeluhkan pasien ketika
berobat kedokter. Banyak institusi sekarang menyebut nyeri sebagai tanda
vital kelima (fifth vital sign), dan mengelompokkannya bersama tandatanda
klasik seprti : suhu, nadi, dan tekanan darah. Milton mengatakan “Pain is
perfect miserie, the worst / of evil. And excessive, overture / All patience”.
Sudah menjadi kewajaran bahwa manusia sejak awal berupaya sedemikian
untuk mengerti tentang nyeri dan mencoba mengatasinya (Bonica & Loeser,
2001 dalam Danang, 2016).

2. Etiologi
Menurut Danang (2016) penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua
golongan yaitu fisik dan psikis. Penyebab fisik seperti trauma (baik trauma
mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan,
gangguan sirkulasi darah, dan lain – lain. Secara psikis seperti adanya trauma
psikologis.
a. Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, ataupun luka. Trauma
 termis menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas dan dingin. Trauma kimiawi terjadi karena
tersentuh zat asam atau basa yang kuat. Trauma elektrik dapat menimbulkan
nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
b. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan
jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga tarikan, jepitan, atau
metastase. Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung – ujung
saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.
c. Nyeri yang disebabkab faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan
bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan
pengaruhnya terhadap fisik
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa nyeri yang disebabkan oleh faktor
fisik berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri dan serabut
saraf ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan – jaringan
tertentu yang terletak lebih dalam.
3. Tanda dan Gejala
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Nadi meningkat
h. Pernafasan meningkat
i. Depresi, frustasi (Mulyani, 2012)
4. Jenis nyeri
Jenis nyeri dapat dinyatakan dalam beberapa hal, seperti: berdasarkan
mekanisme nyeri dan berdasarkan kemunculan nyeri (Mulyani, 2012)
a. Berdasarkan Mekanisme Nyeri
1) Nyeri fisiologis, terjadinya nyeri oleh karena stimulasi singkat yang
tidak merusak jaringan, misalnya pukulan ringan akan menimbulkan
nyeri yang ringan. Ciri khas nyeri sederhana adalah terdapatnya
korelasi positif antara kuatnya stimuli dan persepsi nyeri, seperti
semakin kuat stimuli maka semakin berat nyeri yang dialami
2) Nyeri inflamasi, terjadinya nyeri oleh karena stimuli yang sangat kuat
sehingga merusak jaringan. Jaringan yang dirusak mengalami
inflamasi dan menyebabkan fungsi berbagai komponen nosiseptif
berubah. Jaringan yang mengalami inflamasi mengeluarkan berbagai
 mediator inflamasi, seperti: bradikinin, leukotrin, prostaglandin, purin
dan sitokin yang dapat mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor
secara langsung maupun tidak langsung. Aktivasi nosiseptor
menyebabkan nyeri, sedangkan sensitisasi nosiseptor menyebabkan
hiperalgesia. Meskipun nyeri merupakan salah satu gejala utama dari
proses inflamasi, tetapi sebagian besar pasien tidak mengeluhkan
nyeri terus menerus. Kebanyakan pasien mengeluhkan nyeri bila
jaringan atau organ yang berlesi mendapat stimuli, misalnya: sakit
gigi semakin berat bila terkena air es atau saat makan, sendi yang
sakit semakin hebat bila digerakkan
3) Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului dan disebabkan adanya
disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan:
trauma, kompresi, keracunan toksin atau gangguan metabolik. Akibat
lesi, maka terjadi perubahan khususnya pada Serabut Saraf Aferen
(SSA) atau fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal
dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan
lingkungannya, sehingga menimbulkan gangguan keseimbangan.
Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan molekuler
sehingga aktivasi SSA (mekanisme perifer) menjadi abnormal yang
selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme
sentral).
b. Berdasarkan kemunculan nyeri
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului dan disebabkan adanya
disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan: trauma,
kompresi, keracunan toksin atau gangguan metabolik. Akibat lesi, maka
terjadi perubahan khususnya pada
Serabut Saraf Aferen (SSA) atau fungsi neuron sensorik yang dalam
keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara
neuron dengan lingkungannya, sehingga menimbulkan gangguan
keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan
molekuler sehingga aktivasi SSA (mekanisme perifer) menjadi abnormal
yang selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme
sentral).
 5. WOC
WOC Nyeri
Trauma jaringan,
infeksi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin,

prostaglandin, serotonin, ion kalium

Merangsang Nociseptor
(reseptor nyeri)

Dihantarkan serabut tipe A dan

serabut tipe C

Medula spinalis

Sistem aktivasi Sistem aktivasi Area grisea

retikular retikular periakueduktus

Talamus Hipotalamus dan Talamus

sistem limbik

Otak (Korteks
Somatosensorik)

MK: gangguan nyeri yang dirasakan

rasa nyaman Persepsi nyeri lebih dari 6 bulan

MK: Nyeri akut

MK: Nyeri kronis

6. Fisiologi Nyeri
Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel yaitu nosisepsi,
sensitisasi perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik,
reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi. Antara stimulus cedera
jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri :
tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
a. Transduksi
Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen
menerjemahkan stimulus (misalnya tusukan jarum) ke dalam impuls
nosiseptif. Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat dalam proses ini, yaitu
serabut A-beta, A-delta, dan C. Serabut yang berespon secara maksimal
terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai serabut penghantar
nyeri, atau nosiseptor. Serabut ini adalah A-delta dan C. Silent nociceptor,
juga terlibat dalam proses transduksi, merupakan serabut saraf aferen yang
tidak bersepon terhadap stimulasi eksternal tanpa adanya mediator
inflamasi.
b. Transmisi
Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju
kornu dorsalis medula spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik
menuju otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan penerima
aktif dari sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis
medula spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron
spinal.
c. Modulasi
Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri (pain
related neural signals). Proses ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula
spinalis, dan mungkin juga terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor
opioid seperti mu, kappa, dan delta dapat ditemukan di kornu dorsalis.
Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal dari korteks
frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah (midbrain)
dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis. Hasil dari
proses inhibisi desendens ini adalah penguatan, atau bahkan
penghambatan (blok) sinyal nosiseptif di kornu dorsalis.
d. Persepsi
Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi
merupakan hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi,
aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya. Reseptor nyeri adalah
organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh
yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam
kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secaara potensial
merusak. Reseptor nyeri disebut juga Nociseptor. Secara anatomis,
 reseptor nyeri (nociseptor) ada yang bermiyelin dan ada juga yang tidak
bermiyelin dari syaraf aferen. (Kurniyaman, 2016).
7. Jalur Nyeri di Sistem Syaraf Pusat
a. Jalur Asenden
Serabut saraf C dan A delta halus, yang masing-masing membawa nyeri akut
tajam dan kronik lambat, bersinap disubstansia gelatinosa kornu dorsalis,
memotong medula spinalis dan naik ke otak di cabang neospinotalamikus
atau cabang paleospinotalamikus traktus spino talamikus anterolateralis.
Traktus neospinotalamikus yang terutama diaktifkan oleh aferen perifer A
delta, bersinap di nukleus ventropostero lateralis (VPN) talamus dan
melanjutkan diri secara langsung ke kortek somato sensorik girus pasca
sentralis, tempat nyeri dipersepsikan sebagai sensasi yang tajam dan berbatas
tegas. Cabangpaleospinotalamikus, yang terutama diaktifkan oleh aferen
perifer serabt saraf C adalah suatu jalur difus yang mengirim kolateral-
kolateral ke formatio retikularis batang otak dan struktur lain. Serat-serat ini
mempengaruhi hipotalamus dan sistem limbik serta kortek serebri (Price A.
Sylvia,2006 dalam kurniyaman 2016).
b. Jalur Desenden
Salah satu jalur desenden yang telah di identifikasi adalah mencakup 3
komponen yaitu:
1) Bagian pertama adalah substansia grisea periaquaductus (PAG ) dan
substansia grisea periventrikel mesenssefalon dan pons bagian atas yang
mengelilingi aquaductus Sylvius.
2) Neuron-neuron di daerah satu mengirim impuls ke nukleus ravemaknus
(NRM) yang terletak di pons bagian bawah dan medula oblongata bagian
atas dannukleus retikularis paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis
3) Impuls ditransmisikan ke bawah menuju kolumna dorsalis medula spinalis
ke suatu komplek inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis medula
spinalis.
8. Penilaian Nyeri
Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri
paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien
digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini
mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri
yang dirasakan. Ada beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang
(Mulyani, 2012)
a. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
 Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari
senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada pasien
dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien yang
kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal
setempat.

b. Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lima
poin ; tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.

c. Numerical Rating Scale (NRS)

Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978, dimana pasien
ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan menunjukkan angka 0
– 5 atau 0 – 10, dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 5 atau
10 menunjukkan nyeri yang hebat.

d. Visual Analogue Scale (VAS)

 Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang
merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda
tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta
untuk membuat tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang
dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih gampang, efisien dan lebih mudah
dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya. Penggunaan
VAS telah direkomendasikan oleh Coll dkk karena selain telah digunakan
secara luas, VAS juga secara metodologis kualitasnya lebih baik, dimana
juga penggunaannya realtif mudah, hanya dengan menggunakan beberapa
kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan. Willianson dkk juga
melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik kesimpulan
bahwa VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan
data dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0 – 4 cm dianggap sebagai tingkat
nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia.
Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa
tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesik penyelamat (rescue
analgetic).

9. Penatalaksanaan Nyeri
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
3) Beri rasa aman
4) Sentuhan therapeutic
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energy antara tubuh dengan lingkungan luar. Orang sakit
 berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan
pada pasien, diharapkan ada transfer energy.
5) Akupressure
Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
6) Guided imagery
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang
terang, serta konsentrasi dari pasien.
7) Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai
sedang. Distraksi visual (melihat TV atau ertandingan bola), distraksi
audio (mendengar musik), distraksi sentuhan massage, memegang
mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle).
8) Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
9) Hipnotis
Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
10) Biofeedback
Terapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control volunter
terhadap respon. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan
migren dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
b. Penatalaksanaan medis
1) Pemberian analgesik
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi nyeri
dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks
serebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
Contoh obat analgesik yani asam salisilat (non narkotik), morphin
(narkotik), dll.
2) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini
dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan
pasien.
10. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian
Berdasarkan PQRST
 P (Provoking): faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri.
Q (Quality): kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atautertusuk.
R (Region): daerah perjalanan nyeri
S (Severity): parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala)
0: tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-7 : nyeri sedang
8-10 : nyeri berat
T (Time): waktu timbulnya nyeri, lamanya nyeri, atau frekuensi nyeri.
1) Data Subjektif
Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur karena nyeri, sering mengubah
posisi dan menghindari tekanan nyeri.
2) Data Objektif
Pasien terlihat meringis, pasien tampak memegangi area yang nyeri,
suhu meningkat.
b. Perencanaan
1) Prioritas
Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan:
a. Nyeri akut ybd agens cedera biologis dd ekspresi wajah nyeri,
perubahan pada paramater fisiologis
b. Nyeri kronis ybd ganguan muskuloskeletal kronis ybd bukti nyeri
dengan meggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien
(PQRST) (Herdman, 2015)
2) Rencana keperawatan (Bulechek, 2013)
a) Tujuan
Rasa nyeri berkurang atau dapat menghilang
b) Kriteria hasil
Pasien menunjukan penurunan skala nyeri
Pasien menggambarkan rasa nyaman dan rileks.
Intervensi Rasional
1. Kaji faktor penyebab, kualitas, 1. Menentukan sejauhmana nyeri yang
lokasi, frekuensi, dan skala nyeri dirasakan dan untuk memudahkan
member intervensi selanjutnya.

2. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi 2. Membantu pasien menjadi rileks,

menurunkan rasa nyeri, serta mampu
mengalihkan perhatian pasien dari
 Intervensi Rasional
nyeri yang dirasakan
3. Beri posisi yang nyaman untuk 3. Mengurangi rasa sakit, meningkatkan
pasien sirkulasi, posisi semifowler dapat
mengurangi tekanan dorsal.
4. Monitor tanda-tanda vital, perhatikan 4. Dapat mengidentifikasi rasa sakit dan
takikardia, hipertensi, dan ketidaknyamanan
peningkatan pernafasan.
5. Beri Health Education (HE) tentang 5. Pasien mengerti tentang nyeri yang
nyeri dirasakan dan menghindari hal-hal
yang dapat memperparah nyeri.
6. Menekan susunan saraf pusat pada
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi thalamus dan korteks serebri sehigga
analgesik dapat mengurangi rasa sakit/ nyeri

c) Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya
berdasarkan tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan
mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi
d) Evaluasi
1) Penurunan skala nyeri, contohnya skala nyeri menurun dari 8 menjadi
5 dari 10 skala yang diberikan.
2) Merasa nyaman dan dapat istirahat

BAB III

TINJAUN KASUS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
 JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104
Jember
Website : http://www.unmuhjember.ac.id Email :
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma: Teratai Tgl. Pengkajian : 9 Juli 2019

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Sriyati
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Jawa-Madura
Agama : Islam
Status Pernikahan : Cerai meninggal
Tingkat Pendidikan : Tidak Lulus SR
Alamat Asal : Jl. Pancingan Lor-Kreongan Jember

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut, Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 5, nyeri dirasakan saat aktifitas dan jika terlalu kecapean, nyeri
menyebar ke betis, nyeri berkurang saat minum obat dari petugas PSTW.
b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan
Klien mengatakan ketika nyeri dikedua lutut mulai dirasakan, klien selalu mengolesi
balsem yang diolesi dari lutut sampai betis. Selain itu klien juga mengatakan
bahwasanya klien rutin minum obat yang diterima oleh petugas kesehatan PSTW
yaitu ibuprofen yang diminum 2x sehari yaitu pagi dan malam sebelum tidur.
3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU
a. Status kesehatan secara umum :
Keadaan umum cukup baik, klien mengatakan bawasanya sakit yang dirasakan
sudah sejak lama sekitar ±6 bulan yang lalu sebelum masuk PSTW. Terkadang klien
tampak meringis kesakitan ketika hendak ingin berjalan. Pada respon emosional
pasien jarang mengeluh kesakitan, klien merasakan sakit pada seluruh lutut kanan
dan kiri, nyeri yang dirasakan klien semakin bertambah jika melakukan aktivitas
fisik maupun berjalan. Klien mengatakan skala nyeri 5 seperti ditusuk-tusuk dan
menyebar ke betis. Selain itu klien juga terkadang merasakan penglihatan menurun,
pandangan kabur, klien tampak sangat hati-hati saat berjalan. Saat malam hari klien
susah untuk tidur dan sering terbangun tengah malam, jumlah jam tidur siang
sebentar ± 1 Jam dan terkadang nyenyak dan terkadang tidak, perasaan setelah
 bangun tampak tidak bugar hingga akhirnya klien sering menguap.
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak
Klien mengatakan sewaktu masih kecil klien mengalami sakit panas
c. Penyakit kronis yang diderita :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan pernah strok beberapa
tahun yang lalu, memiliki riwayat penyakit asam urat, nilai hasil pemeriksaan asam
urat 8,5 g/dl klien mengatasinya dengan minum obat yang diberi oleh tenaga
kesehatan PSTW, memberikan balsem pada lutut hingga betis.
d. Riwayat MRS, pembedahan
Klien tidak ingat MRS terakhir kapan. Penyebab klien masuk rumah sakit
dikarenakan operasi katarak mata sebelah kiri.
e. Riwayat penggunaan obat/jamu
Klien mengatakan minum obat yang diberi oleh petugas PSTW dan setelah minum
obat klien mengatakan nyeri berkurang.
f. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
g. Riwayat jatuh
Klien mengatakan pernah jatuh dirumahnya saat dipintu yang menyebabkan gigi
depannya ompong dan pernah jatuh di PSTW saat akan mengambil makanan saat 1
hari klien masuk PSTW.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :
Klien mengatakan ibunya menderita penyakit hipertensi dan ayahnya menderita
asma.
5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan :
Klien mengatakan bahwasanya suaminya meninggal dunia, suami klien meninggal
sejak tahun 2016 dan tidak sakit, meninggal secara mendadak
b. Riwayat pekerjaan terdahulu :
klien mengatakan bahwasanya dulu sebagai IRT.
c. Hobi dan aktifitas yang disukai :
Klien mengatakan menyukai Nyapu bersihin kamar dan duduk-duduk depan wisma
d. Pola kebiasaan :
Klien mengatakan tidur siang dan jumlah jam tidur malam 5 jam. Tidur dari jam 12
malam dan bangun jam 5, klien mengatakan sering terbangun, saat terbangun dari
tidur perasaan tidak segar. Wajah klien tampak tidak bugar
e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :
 Klien tinggal di wisma teratai pstw kasiyan bersama 11 teman lainnya, posisi kamar
tidur di 2 kamar sebelah ruang diskusi, pencahayaan cukup.
f. Jejaring sosial:
Klien sering mengikuti pengajian yang diadakan oleh petugas di pstw, selain itu
klien selalu mengikuti kegiatan kerja bakti di lingkungan pstw. Saat ada kegiataan
yang diadakan oleh pstw klien sellau hadir untuk mengikutinya
g. Cakupan asuransi kesehatan : klien mengatakan tidak memiliki BPJS/ASKES dll
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
Keadaan umum lemah, klien dalam kondisi sakit ringan. Status kesadaran compos
mentis, wajah sedikit meringis kesakitan dan hati-hati saat ingin berdiri maupun
berjalan, dikarenakan kedua lututnya nyeri.
b. Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah 130/100 mmHg
Nadi 90 x/menit
RR (respiratory failure) 25 x/menit
Suhu 37,1 ºC
c. Integument :
Kulit bersih dan keriput, warna kulit sawo matang.
d. Hematopoetic :
Tidak terjadi perdarahan abnormal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
e. Kepala :
Tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada massa, kondisi kulit kepala bersih, distribusi
rambut tidak merata, rambut dominan putih, wajah terlihat seperti stroke.
f. Mata :
Kondisi alis dan bulu mata merata, tidak ada inflamasi pada konjungtiva (-), anemia
(-), terdapat kantung mata, sklera sedikit merah, penglihatan sedikit kabur.
g. Telinga:
Bentuk daun telinga normal, bersih tidak ada serumen, tidak ada perdarahan maupun
bengkak (-), fungsi pendengaran cukup baik
h. Hidung :
Deformitas (-), septum (-), obstruksi (-), inflamasi membrane mukosa (-), polip (-),
tidak terjadi perdarahan, simetris antara hidung kanan dan kiri, tidak ada lesi mapun
cairan
i. Mulut dan tenggorokan :
 Warna bibir sedikit coklat, pigmentasi rata, tidak adanya lesi, sebagian gigi depan
tidak ada, hanya saja tersisa 7 gigi di bagian samping, gigi berwarna kecokelatan,
halitosis (-), gusi berwarna merah, perdarahan (-), radang gusi (-), peradangan pada
mukosa (-), tida ada eksudat dan lesi maupun discharge posnasal (-).
j. Leher :
ROM (+) mulai dari flexi, extensi, hyperextensi, rotasi, lateral flexi. Tidak ada nyeri
tekan, pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-)
k. Pernafasan :
1) Inspeksi:
Bentuk dada normal chest, gerakan dada berirama, ictus cordis : ada/ terlihat
di ics 5 sinistra, retraksi dada simetris atara dextra dan sinistra
2) Palpasi:
Fokal fremitus: simetris antara sinintra dan dextra, ekspansi dada: simetris,
ictus cordus teraba di ics 5 sinistra, nyeri tekan (-), nadi karotis kuat
3) Perkusi: Suara ketuk hipersonor di semua lapang paru
4) Auskultasi suara napas: vesikuler, suara napas tambahan (-)
l. Punggung :
Scoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), nyeri tekan (-)
m. Cardiovaskuler :
1) Inspeksi : ictus cordis terlihat di ics 5 sinitra
2) Palpasi: Ictus cordis teraba di ics 5 sinistra
3) Perkusi : redup
4) Auskultasi: suara jantung BJ 1 BJ II tunggal

n. Gastrointestinal :
1) Inspeksi: bentuk abdomen ronded, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2) Auskultasi: bising usus 6 kpm
3) Palpasi: nyeri ulu hati, nyeri tekan (-)
4) Perkusi : timpani
Mual muntah (-), disfagia (-), nafsu makan normal, defekasi normal lunak 1x/3 hari
o. Perkemihan :
Frekuensi eleminasi urine 4-5x/ hari, nyeri saat BAK (-), keluhan saat BAK (-)
warna urine kuning dan bau amoniak
p. Genitalia : tidak terkaji
q. Persarafan :
GCS: 456, gaya berjalan klien sangat berhati-hati
Nervus cranialis:
 1) Nervus olfaktorius: klien dapat mengenal semua zat dengan baik, daya cium
yang baik (normosmi)
2) Nervus optikus: ketajaman penglihatan dan lapang pandang menurun,
pandangan kabur
3) Nervus okulomotorius: gerakan bola mata normal
4) Nervus troklearis: bentuk kedua pupil isokor, reaksi pupil + terhadap cahaya
5) Nervus trigeminus: klien dapat menutup dan membuka mulut dengan baik,
menggerakkan rahang ke bawah dan kesamping, dan gerakan mengunyah baik
6) Nervus abdusen: gerakan bola mata kesamping +
7) Nervus fasialis: klien dapat mengenal rasa manis, asam, mengankat alis
dengan baik dan menutup kelopak mata
8) Nervus vestibulokoklearis: pendengaran menurun dan keseimbangan juga
menurun
9) Nervus glosofaringeus: gerakan lidah normal dan proses menelan baik
10) Nervus vagus: klien dapat menelan dan berbicara dengan baik
11) Nervus accessorius: kekuatan otot sternocleidomastoideus lemah
12) Nervus hipoglosus: klien dapat menjulurkan lidahnya dan menggerakkan dari
sisi kesisi
r. Muskuloskeletal
kedua lutut kanan dan kiri nyeri dan teraba hangat, terdapat benjolan di vertebra
torakalis, clubbing (-), kekuatan otot 5555 5555, kaki bengkak dan teraba hangat
5555 5555
7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB: 49 kg TB: 145 cm BBI: 41 kg
Screening Skor
a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat penurunan nafsu makan,
masalah pencernaan atau akibat kesulitan menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan yang berat 2
1 = penurunan intake makanan moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
b. Penurunan BB selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu 3
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah dengan bebas 2
2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 bulan terakhir?
0 = ya 0
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan 1
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21 3
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu dikaji
F2. Lingkar lengan atas
0 = LLA kurang dari 31 cm 3
3 = LLA lebih dari 31 cm
Total 14
Interpretasi :
Nilai seluruh skor dengan interpretasi status nutrisi normal.
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
TUG = 19 detik
Interpretasi beresiko tinggi jatuh

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

a. ADL
No. Aktifitas Bantuan Mandiri Skor
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5 – 10 15 15
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15 15
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 5
10 Mengontrol berkemih 5 10 5
Jumlah 95
Interpretasi : ketergantungan ringan
b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan nomor telefon
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak
4. Tidak dapat menggunakan telefon
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri
3. Perlu ditemani saat berbelanja
4. Tidak bisa berbelanja
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan
D. Membersihkan rumah
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan menata tempat
tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan
3. Tidak mampu mencuci pakaian
F. Transportasi
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun kendaraan
pribadi
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan moda
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani
5. Tidak bisa bepergian
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang terpisah
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri
 2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam mengatur
rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan
Skor

10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

a. MMSE
NILAI
NO. TES NILAI
MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 1
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 5

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3 3
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 5 1
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah 3 3
menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda” 1 1
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1 0

TOTAL 30 21

b. SPSMQ
Benar Salah Nomor
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 10
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Di mana alamat Anda?
Kapan Anda lahir?
Berapa umur Anda?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah = 7
 11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI
Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? (tidak)
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam beraktifitas ?
(tidak)

Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut

1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya  Tidak (1)
2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1) Tidak 
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1) Tidak 
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1) Tidak 
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya  Tidak (1)
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Anda? Ya (1) Tidak 
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya  Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1) Tidak 
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya  Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1) Tidak 
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1) Tidak 
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan beraktifitas? Ya (1) Tidak 
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1) Tidak 
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1  Tidak
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? 
Ya  Tidak (1)
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1) Tidak 
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1) Tidak 
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1) Tidak 
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya  Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1) Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Ya  Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki harapan? Ya (1) Tidak 
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1) Tidak 
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1) Tidak 
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1  Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? 
Ya (1  Tidak
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya  Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Ya (1  Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1  Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Ya  Tidak (1)
Skor total 7
Interpretasi: normal

12. PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. agama yang dianut : Islam
a. Agama yang dianut : ……………………………………………………………..
b. Aktifitas ibadah yang : klien mengatakan sholat
dilakukan
c. Hambatan dalam beribadah : tidak ada
d. Yang dirasakan saat tidak : Klien merasakan sedih ketika tidak dapat menjalankan ibadah
dapat menunaikan ibadah seperti dulu dikarenkan sakit
e. Makna dan tujuan hidup : Klien mengatakan bahwasanya hidup klien saat ini bahagia, banyak
teman dan ingin selalu sehat
f. Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan bahwa semua manusia akan meninggal
13. PENGKAJIAN SOSIAL
Uraian Skor
1 ADAPTATION 1
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu saya saat
saya mengalamikesulitan
2 PARTNERSHIP 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung saya
untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam mengekspresikan perasaan
dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 RESOLVE 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam menluangkan waktu
bersama
Skor total 7
Interpretasi : fungsi normal
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

9 Juli 2019 DS: Klien mengatakan nyeri pada kedua Nyeri kronis Lansia
lutut, Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri usia > 60 tahun
dirasakan saat aktifitas dan jika terlalu
kecapean, nyeri menyebar ke betis. penurunan sel
DO: dan fungsi
sistem tubuh
a. Ekspresi wajah meringis kesakitan
ketika berjalan
Gangguan
b. TTV: tekanan darah 130/100 mmHg,
muskuloskeletal
Nadi 90x/menit, RR (respiratory
failure) 20 x/menit,Suhu 37,1 ºC
Pengingkatan
c. PQRST: Klien mengatakan nyeri pada
kadar asam urat
kedua lutut, Nyeri yang dirasakan
dalam darah
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5,
nyeri dirasakan saat aktifitas dan jika
Pengendapan
terlalu kecapean, nyeri menyebar ke
kristal urat
betis, nyeri berkurang saat minum obat
dari petugas PSTW.
Mekanisme
d. Nilai hasil pemeriksaan asam urat 8,5
peradangan
g/dl
Nyeri akut

Nyeri yang
berlangsung
lebih dari 3
bulan

Nyeri kronis

Pola tidur tidak

menyehatkan
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

9 Juli 2019 DS: Klien mengataka pandangannya kurang Risiko jatuh Gangguan sistem
jelas disertai dengan nyeri di kedua muskuloskeletal
lutut dengan skala nyeri 5 serta klien
mengatakan pandangannya kabur Gangguan
DO: mobilisasi/
a. usia 80 tahun kelemahan
b. asam urat 8,5 mg/dl
c. interpretasi TUG 19 detik Risiko jatuh
d. Tampak berhati-hati ketika berjalan
e. Lingkungan: Kamar mandi berada
diluar ruangan, tidak ada pegangan
disetiap tembok
f. Indeks barthel skor 95(Keterantungan
Ringan)
9 Juli 2019 DS: Klien mengatakan susah untuk tidur dan Gangguan Nyeri kronis
sering terbangun apabila tidur malam pola tidur
dikarenakan nyeri lutut. Perasaan tidak Kesulitan untuk
bugar ketika bangun tidur, jumlah jam jatuh tidur
tidur siang 1 jam, jumlah jam tidur
malam 5 jam Pola tidur tidak
DO: menyehatkan
a. Terdapat kantung mata
b. Klien sering menguap dan wajah Gangguan pola
tampak tidak segar tidur
c. Keadaan umum lemah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
9 Juli 2019 Risiko jatuh ybd gangguan pada kaki dd usia 80 tahun, asam urat Wulan
8,5 mg/dl, interpretasi TUG 19 detik, Tampak berhati-hati ketika
berjalan , Lingkungan: Kamar mandi berada diluar ruangan, tidak
ada pegangan disetiap tembok, Indeks barthel skor 95
(Keterantungan Ringan)

9 Juli 2019 Nyeri kronis ybd gangguan muskuloskeletal dd Ekspresi wajah

meringis kesakitan ketika berjalan, TTV: tekanan darah 130/100
mmHg, Nadi 90x/menit, RR (respiratory failure) 20 x/menit,Suhu
37,1 ºC, PQRST: Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut, Nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri
dirasakan saat aktifitas dan jika terlalu kecapean, nyeri menyebar
ke betis, nyeri berkurang saat minum obat dari petugas PSTW,
Nilai hasil pemeriksaan asam urat 8,5 g/dl

9 Juli 2019 Gangguan pola tidur ybd pola tidur tidak menyehatkan dd
Terdapat kantung mata, Klien sering menguap dan wajah tampak
tidak segar, Keadaan umum lemah
 PERENCANAAN
Tgl Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
9 Juli 2019 Nyeri Kronis Tujuan: nyeri klien berkurang
dalam waktu 1x 24 jam dengan
kriteria hasil:
a. ekspresi wajah klien terlihat
tenang
b. skala nyeri 0 -1
c. tanda-tanda vital dalam
rentang batas normal:
TD: sistol 100-120 mmHg
Diastol 60-100 mmHg
Nadi 60-100 x/menit
RR 16-20x.menit
Intervensi Rasional
1. lakukan manajemen nyeri
a. kaji nyeri secara komprehensif a. mengetahui lokasi
meliputi skala, durasi, lokasi nyeri yang dirasakan
b. Ajarkan tekhnik relaksasi benson b. mengurangi rasa nyeri
c. ciptakan lingkungan yang nyaman dan c. mengurangi kebisingan
tenang untuk klien sehingga klien akan
lebih tenang
d. lakukan rendam kaki hangat d. mengurangi nyeri yang
menggunakan air garam dirasakan oleh klien
2. lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
a. TTV dan keadaan umum a. vital sign menandakan
kesehatan klien
b. Lokasi, sifat dan skala nyeri b. mengetahui tingkat
nyeri
c. Reaksi ketidaknyamanan secara c. Mengetahui
nonverbal ketidaknyamanan
yang dirasakan oleh
klien
3. lakukan pendidikan kesehatan mengenai Membantu menambah
nyeri dan kalimat dzikir pengetahuannya dan
menenangkan klien
4. lakukan kolaborasi dengan tenaga Membantu mengatasi
kesehatan lain untuk pemberian analgesik keluhan yang dialami
sesuai indikasi klien
 Tgl Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
9 Juli 2019 Risiko jatuh Tujuan: risiko jatuh pada klien
tidak terjadi dalam waktu 3X24
jam dengan kriteria hasil:
a. kejadian jatuh: klien tidak
terjatuh
b. Keseimbangan: mampu
mempertahankan
keseimbangan
c. Perilaku pencegahan jatuh:
tindakan individu untuk
meminimalkan faktor risiko
yang dapat memicu jatuh
Intervensi Rasional
1. Lakukan manajemen jatuh
a. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan fungsi fisik dan a. Mengetahui kondisi
kognitif serta riwayat jatuh di masa klien
lalu
b. Identifikasi karakteristik lingkungan
yang mungkin meningkatkan potensi b. Lingkungan yang
jatuh (misal lantai licin) aman dapat
menghindarkan
klien dari kejadian
yang tidak
diinginkan
c. Mencegah
c. Singkirkan bahan berbahaya dari
lingkungan jika diperlukan terjadinya cedera
d. Kaji ulang riwayat jatuh bersama d. Mencegah kejadian
dengan pasien yang sama terulang
kembali
e. Tempatkan barang pada daerah yang e. Agar barang dapat
mudah dijangkau dijangkau dengan
mudah
2. Lakukan monitoring dan evaluasi
terhadap:
a. Gaya berjalan pasien dan a. Mengetahui
keseimbangan perkembangan klien
b. Kemampuan untuk berpindah dari b. Menilai kemampuan
tempat tidur ke kursi dan sebaliknya klien
c. Jarak tempuh berjalan c. Mengetahui
perkembangan
3. Lakukan pendidikan kesehatan pengetahuan klien akan
mengenai cara untuk meminimalkan membantu klien untuk
resiko jatuh (penggunaan alas kaki dan meminimalkan
berpegangan) dan bagaimana terjadinya jatuh
penanganan jika lansia terjatuh
4. Lakukan kolaborasi dengan petugas Meminimalkan
kesehatan setempat mengenai kondisi potensial resiko jatuh
lingkungan yang aman bagi klien, dan
memberikan tongkat kepada klien.
TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
9 Juli 2019 Gangguan pola tidur Tujuan: kualitas dan kuantitas tidur 1. Manajemen keperawatan
klien terpenuhi dalam waktu 3x 24
jam dengan Kriteria hasil:
a. Kantung mata (-)
b. Keadaan umum baik
c. Sklera putih
d. Jumlah batas tidur dalam
batas normal (6-8 jam/hari)
e. Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
f. Perasaan segar setelah
bangun
RASIONAL
a. Sesuaikan lingkungan a. Meningkatkan tidur
(misalnya cahaya, kebisingan , klien
kasur, dan tempat tidur)
b. Anjurkan klien untuk b. Memberikan
menggunakan selimut/sewek kenyamanan
c. Ajarkan klien membaca kalimat c. Membantu klien untuk
dzikir sebelum tidur memudahkan tertidur
d. Bantu klien untuk menjaga d. Lingkungan yang
kebersihan lingkunngan bersih meningkatkan
(membersihkan kamar klien) kenyamanan
e. Mengidentifikasi jam tidur e. Mengetahui kuantitas
malam dan jam tidur siang klien tidur klien

2. Monitoring dan evaluasi terhadap

a. Pola tidur pasien dan jumlah a. Mengetahui kuantitas
jam tidur tidur klien
b. Keadaan umum b. Keadaan umum yang
lemas menandakan
kurang tidur
c. Kantung mata dan sklera c. Menunjukkan kualitas
tidur
d. Makanan sebelum tidur dan d. Membuat klien sulit
minuman yang dapat untuk tertidur
mengganggu tidur
3. Lakukan pendidikan kesehatan mengetahui pentingnya
mengenai pentingnya tidur yang tidur dan memabntu klie
cukup cepat tertidur
4. kolaborasi dengan tim kesehatan Meningkatn jumlah jam
lain mengenai tehnik untuk tidur klien
meningkatkan tidur
 IMPLEMENTASI
Tgl Dx Kep Tindakan Paraf
9 Juli 2019 Nyeri kronis, - Membantu menciptakan lingkungan yang Wulan
Resiko jatuh aman dan tenang dilingkungan lansia:
dan gangguan R/ lingkungan bersih dan tidak bising
pola tidur - Memberikan makan pagi kepada klien: tahu
tempe dan sayur beserta teh hangat
- Mengkaji nyeri secara komprehensif
meliputi skala, durasi, lokasi: Klien
mengatakan nyeri pada kedua lutut, Nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 5, nyeri dirasakan saat aktifitas dan
jika terlalu kecapean, nyeri menyebar ke
betis
- Menganjarkan dan mencontohkan tekhnik
relakasi benson: dengan cara klien diminta
pasien duduk yang dengan nyaman,
kemudian minta pasien untuk memejamkan
mata, kemudian intrusikan klien
mengendorkan otot-otot tubuh dari ujung
kaki sampai dan otot wajah dan rileks,
intruksikan klien nafas dalam lewat hidung,
tahan 3 detik lalu hembuskan lewat mulut
disertai mengucapkan do’a (bacaan dzikir),
kemudian instrusikan klien untuk
membuang pikiran negatif dan tetap fokus,
lakukan ±10 menit, dan tetap minta klien
memejamkan mata selama 2 menit
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai
nyeri yang dirasakan dan mengajarkan atau
mencontohkan pengetahauan tentang
kalimat dzikir jika sakit mulai dirasakan:
klien akan mengikuti apa yang akan
disampaikan oleh perawat
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai
gout arthritis atau asam urat:
R/ klien mendengarkan dengan baik
- Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
yang mungkin meningkatkan potensi jatuh:
lantai tidak licin
- Mengkaji ulang riwayat jatuh: klien
mengatakan pernah jatuh sebelum masuk
PSTW dan pernah jatuh didaerah PSTW
saat akan mengambil makanan
- Menempatkan barang-barang mbk sriyati
 pada daerah yang mudah dijangkau:
meletakkan handuk dan pakaian di lemari
- Melakukan pendidikan kesehatan untuk
menggunakan alas kaki ketika berjalan di
luar lingkungan wisma
- Membantu membersihkan tempat tidur dan
menjemur sprei mbah sriyati
- Mengidentifikasi jam tidur siang dan
malam: klien tidur siang 1 jam, jam tidur
malam 5 jam
- Menganjurkan klien untuk menggunakan
selimut/sewek ketika tidur: klien
mendengarkan dan akan menggunakan
selimut
- Memberikan makan siang kepada klien
- Memberikan terapi rendam air hangat
dengan garam : klien mengatakan hangat
pada kaki dan terasa nyaman
- Menganjarkan dan membantu klien untuk
menjaga kebersihan lingkungan:
R/ klien mengatakan akan membersihkan
kamarnya
- Melakukan penilaian TUG : 19 detik
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai
pentingnya tidur yang cukp:
R/ klien mendengarkan dengan baik
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
ttv, skala nyeri: TD 130/100 mmHg Nadi
90x/menit, RR (respiratory failure) 25
x/menit,Suhu 7,1 ºC, neyeri lutut dengan
skala nyeri 5 seperti ditusuk-tusuk
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
gaya berjalan pasien dan kemampuan
berpindah: klien berjalan denga lancar tetapi
jika ingin berdiri dan jalan sangat hati-hati
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
pola tidur, jumlah jam tidur, keadaan umum,
sklera, dan kantung mata: klien tidak bisa
tidur siang, kantung mata (+),sklera sedikit
merah, keadaan umum lemah
 EVALUASI

Tanggal Dx Kep Evaluasi Paraf

Nyeri S: Klien mengatakan masih nyeri pada kedua Wulan
9 Juli
2019 kronis lutut, Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri
dirasakan saat aktifitas dan jika terlalu
kecapean, nyeri menyebar ke betis.
O:
a. Ekspresi wajah meringis kesakitan
ketika berjalan
b. TTV: tekanan darah 130/100 mmHg,
Nadi 90x/menit, RR (respiratory
failure) 20 x/menit,Suhu 37,1 ºC
c. PQRST: Klien mengatakan nyeri
pada kedua lutut, Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 5, nyeri dirasakan saat aktifitas
dan jika terlalu kecapean, nyeri
menyebar ke betis, nyeri berkurang
saat minum obat dari petugas PSTW.
d. Nilai hasil pemeriksaan asam urat 8,5
g/dl
Gangguan A: masalah belum teratasi
pola tidur P: lanjutkan intervensi 12 3 dan 4

S:Klien mengataka pandangannya kurang

jelas disertai dengan nyeri di kedua lutut
dengan skala nyeri 5, Klien mengatakan
pandangannya kabur

O:
a.usia 80 tahun
b.asam urat 8,5 mg/dl
c.interpretasi TUG 19 detik
d.Tampak berhati-hati ketika berjalan
e.Lingkungan: Kamar mandi berada
diluar ruangan, tidak ada pegangan
Risiko disetiap tembok
jatuh f. Indeks barthel skor 95
(Keterantungan Ringan)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 12 3 dan 4

S: klien mengatakan susah untuk tidur dan

sering terbangun apabila tidur malam
 Tanggal Dx Kep Evaluasi Paraf
dikarenakan nyeri lutut. Perasaan tidak
bugar ketika bangun tidur, jumlah jam
tidur siang 1 jam, jumlah jam tidur malam
5 jam
O:
a. Terdapat kantung mata
b. Klien sering menguap dan wajah
tampak tidak segar
c. Keadaan umum lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 12 3 4

IMPLEMENTASI

Tgl Dx Kep Tindakan Paraf

10 Juli 2019 Nyeri kronis - Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang un Wulan
tuk klien:
Resiko jatuh R/ lingkungan bersih dan tidak bising
- Memberikan makan pagi kepada klien
Gangguan - Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi skala,
pola tidur durasi, lokasi:
R/ Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut, Nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5,
nyeri dirasakan saat aktifitas dan jika terlalu
kecapean, nyeri menyebar ke betis
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai nyeri
yang dirasakan dan mengajarkan atau
mencontohkan pengetahauan tentang kalimat
dzikir jika sakit mulai dirasakan: klien akan
mengikuti apa yang akan disampaikan oleh perawat
- Memberikan terapi rendam kaki dengan garam
menggunakan air hangat
- Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh: lantai tidak
licin
- Melakukan pendidikan kesehatan untuk
menggunakan alas kaki ketika berjalan diluar
wisma teratai
- Menganjarkan dan mencontohkan tekhnik relakasi
benson: dengan cara klien diminta pasien duduk
yang dengan nyaman, kemudian minta pasien untuk
memejamkan mata, kemudian intrusikan klien
 mengendorkan otot-otot tubuh dari ujung kaki
sampai dan otot wajah dan rileks, intruksikan klien
nafas dalam lewat hidung, tahan 3 detik lalu
hembuskan lewat mulut disertai mengucapkan do’a
(bacaan dzikir), kemudian instrusikan klien untuk
membuang pikiran negatif dan tetap fokus, lakukan
±10 menit, dan tetap minta klien memejamkan
mata selama 2 menit
- Membersihkan lingkungan pasien: membersihkan
kamar klien.
- Mengidentifikasi jam tidur siang dan malam: klien
tidur siang 1 jam , jam tidur malam 4 jam
- Menganjurkan klien untuk menggunakan selimut
ketika tidur: klien mendengarkan dan akan
menggunakan selimut
- Mencontohkan klien supaya men jaga kebersihan
lingkungan: klien mengatakan akan membersihkan
kamarnya
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai
pentingnya tidur yang cukup: klien mendengarkan
dengan baik
- Melakukan penilaian TUG: 18 detik
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap ttv,
skala nyeri: 130/90 mmHg, Nadi 89x/menit, RR
(respiratory failure) 24 x/menit,Suhu 36,7 ºC, nyeri
lutut dengan skala nyeri 4 seperti ditusuk-tusuk
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap gaya
berjalan pasien dan kemampuan berpindah: klien
berjalan denga lancar tetapi jika ingin berdiri dan
jalan sangat hati-hati
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap pola
tidur, jumlah jam tidur, keadaan umum, sklera, dan
kantung mata: klien tidak bisa tidur siang, kantung
mata (+),sklera sedikit merah, keadaan umum
lemah

EVALUASI

Tanggal Dx Kep Evaluasi Paraf

10 Juli 2019 Nyeri S: Klien mengatakan masih nyeri pada kedua Wulan
kronis lutut, Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri
dirasakan saat aktifitas dan jika terlalu
kecapean, nyeri menyebar ke betis.
O:
Tanggal Dx Kep Evaluasi Paraf
a. Ekspresi wajah meringis kesakitan
ketika berjalan
b. TTV: tekanan darah 130/90 mmHg,
Nadi 89x/menit, RR (respiratory
failure) 24 x/menit,Suhu 36,7 ºC
c. PQRST: Klien mengatakan nyeri pada
kedua lutut, Nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4,
nyeri dirasakan saat aktifitas dan jika
terlalu kecapean, nyeri menyebar ke
betis, nyeri berkurang saat minum obat
dari petugas PSTW.
d. Nilai hasil pemeriksaan asam urat 8,5
g/dl
Gangguan A: masalah belum teratasi
pola tidur P: lanjutkan intervensi 12 3 dan 4

S: Klien mengataka pandangannya kurang

jelas disertai dengan nyeri di kedua lutut
dengan skala nyeri 4, Klien mengatakan
pandangannya kabur
O:
a. usia 80 tahun
b. asam urat 8,5 mg/dl
c. interpretasi TUG 18 detik
d. Tampak berhati-hati ketika berjalan
e. Lingkungan: Kamar mandi berada
diluar ruangan, tidak ada pegangan
disetiap tembok
Risiko f. Indeks barthel skor 95 (Keterantungan
jatuh Ringan)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 12 3 dan 4

S: klien mengatakan susah untuk tidur dan

sering terbangun apabila tidur malam
dikarenakan nyeri lutut. Perasaan tidak
bugar ketika bangun tidur, jumlah jam
tidur siang 1 jam, jumlah jam tidur malam
4 jam
DO:
a. Terdapat kantung mata
b. Klien sering menguap dan wajah
tampak tidak segar
c. Keadaan umum lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 12 3 4
 IMPLEMENTASI

Tgl Dx Kep Tindakan Paraf

11 Juli Nyeri - Menciptakan lingkungan yang aman dan Wulan
2019 kronis tenang untuk klien:
R/ lingkungan bersih dan tidak bising
Resiko - Memberikan makan pagi kepada klien
jatuh - Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi
skala, durasi, lokasi:
Gangguan R/ Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut,
pola tidur Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 4, nyeri dirasakan saat aktifitas dan
jika terlalu kecapean, nyeri menyebar ke betis
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai
nyeri yang dirasakan dan mengajarkan atau
mencontohkan pengetahauan tentang kalimat
dzikir jika sakit mulai dirasakan: klien akan
mengikuti apa yang akan disampaikan oleh
perawat
- Memberikan terapi rendam kaki dengan garam
menggunakan air hangat
- Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
yang mungkin meningkatkan potensi jatuh:
lantai tidak licin
- Melakukan pendidikan kesehatan untuk
menggunakan alas kaki ketika berjalan diluar
wisma teratai
- Menganjarkan dan mencontohkan tekhnik
relakasi benson: dengan cara klien diminta
pasien duduk yang dengan nyaman, kemudian
minta pasien untuk memejamkan mata,
kemudian intrusikan klien mengendorkan otot-
otot tubuh dari ujung kaki sampai dan otot
wajah dan rileks, intruksikan klien nafas
dalam lewat hidung, tahan 3 detik lalu
hembuskan lewat mulut disertai mengucapkan
do’a (bacaan dzikir), kemudian instrusikan
klien untuk membuang pikiran negatif dan
tetap fokus, lakukan ±10 menit, dan tetap
minta klien memejamkan mata selama 2 menit
- Membersihkan lingkungan pasien:
membersihkan kamar klien.
- Mengidentifikasi jam tidur siang dan malam:
klien tidur siang 1 jam , jam tidur malam 5
jam
- Menganjurkan klien untuk menggunakan
 selimut ketika tidur: klien mendengarkan dan
akan menggunakan selimut
- Mencontohkan klien supaya men jaga
kebersihan lingkungan: klien mengatakan
akan membersihkan kamarnya
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai
pentingnya tidur yang cukup: klien
mendengarkan dengan baik
- Melakukan penilaian TUG: 17 detik
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
ttv, skala nyeri: 130/100 mmHg, Nadi
89x/menit, RR (respiratory failure) 24
x/menit,Suhu 37,0 ºC, nyeri lutut dengan skala
nyeri 4 seperti ditusuk-tusuk
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
gaya berjalan pasien dan kemampuan
berpindah: klien berjalan denga lancar tetapi
jika ingin berdiri dan jalan sangat hati-hati
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
pola tidur, jumlah jam tidur, keadaan umum,
sklera, dan kantung mata: klien tidak bisa tidur
siang, kantung mata (+),sklera sedikit merah,
keadaan umum lemah

EVALUASI

Tanggal Dx Kep Evaluasi Paraf

11 Juli 2019 Nyeri S: Klien mengatakan masih nyeri pada kedua Wulan
kronis lutut, Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 4, nyeri dirasakan saat
aktifitas dan jika terlalu kecapean, nyeri
menyebar ke betis.
O:
a. Ekspresi wajah meringis kesakitan
ketika berjalan
b. TTV: tekanan darah 130/100 mmHg,
Nadi 89x/menit, RR (respiratory failure)
24 x/menit,Suhu 37,0 ºC
c. PQRST: Klien mengatakan nyeri pada
kedua lutut, Nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4,
nyeri dirasakan saat aktifitas dan jika
terlalu kecapean, nyeri menyebar ke
betis, nyeri berkurang saat minum obat
dari petugas PSTW.
 Tanggal Dx Kep Evaluasi Paraf
d. Nilai hasil pemeriksaan asam urat 8,5
g/dl
Gangguan A: masalah sebagian teratasi
pola tidur P: lanjutkan intervensi 12 3 dan 4

S: Klien mengataka pandangannya kurang

jelas disertai dengan nyeri di kedua lutut
dengan skala nyeri 4, Klien mengatakan
pandangannya kabur
O:
a. usia 80 tahun
b. asam urat 8,5 mg/dl
c. interpretasi TUG 17 detik
d. Tampak berhati-hati ketika berjalan
e. Lingkungan: Kamar mandi berada
Risiko diluar
jatuh ruangan, tidak ada pegangan disetiap
tembok
f. Indeks barthel skor 95 (Keterantungan
Ringan)
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 12 3 dan 4
S: klien mengatakan susah untuk tidur dan
sering terbangun apabila tidur malam
dikarenakan nyeri lutut. Perasaan tidak
bugar ketika bangun tidur, jumlah jam tidur
siang 1 jam, jumlah jam tidur malam 5 jam
O:
a. Terdapat kantung mata
b. Klien sering menguap dan wajah
tampak tidak segar
c. Keadaan umum lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 12 3 4

IMPLEMENTASI
TGL DXKEP TINDAKAN PARAF
12 Juli - Menciptakan lingkungan yang aman dan Wulan
2019 Nyeri kronis, tenang untuk klien:
Resiko jatuh R/ lingkungan bersih dan tidak bising
dan gangguan - Memberikan makan pagi kepada klien
pola tidur - Mengkaji nyeri secara komprehensif
meliputi skala, durasi, lokasi:
R/ Klien mengatakan nyeri pada kedua
 lutut, Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 4, nyeri dirasakan saat
aktifitas dan jika terlalu kecapean, nyeri
menyebar ke betis
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai
nyeri yang dirasakan dan mengajarkan atau
mencontohkan pengetahauan tentang
kalimat dzikir jika sakit mulai dirasakan:
klien akan mengikuti apa yang akan
disampaikan oleh perawat
- Memberikan terapi rendam kaki dengan
garam menggunakan air hangat
- Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
yang mungkin meningkatkan potensi jatuh:
lantai tidak licin
- Melakukan pendidikan kesehatan untuk
menggunakan alas kaki ketika berjalan
diluar wisma teratai
- Menganjarkan dan mencontohkan tekhnik
relakasi benson: dengan cara klien diminta
pasien duduk yang dengan nyaman,
kemudian minta pasien untuk memejamkan
mata, kemudian intrusikan klien
mengendorkan otot-otot tubuh dari ujung
kaki sampai dan otot wajah dan rileks,
intruksikan klien nafas dalam lewat hidung,
tahan 3 detik lalu hembuskan lewat mulut
disertai mengucapkan do’a (bacaan dzikir),
kemudian instrusikan klien untuk
membuang pikiran negatif dan tetap fokus,
lakukan ±10 menit, dan tetap minta klien
memejamkan mata selama 2 menit
- Membersihkan lingkungan pasien:
membersihkan kamar klien.
- Mengidentifikasi jam tidur siang dan
malam: klien tidur siang 1 jam , jam tidur
malam 5 jam
- Menganjurkan klien untuk menggunakan
selimut ketika tidur: klien mendengarkan
dan akan menggunakan selimut
- Mencontohkan klien supaya men jaga
kebersihan lingkungan: klien mengatakan
akan membersihkan kamarnya
- Melakukan pendidikan kesehatan mengenai
pentingnya tidur yang cukup: klien
mendengarkan dengan baik
- Melakukan penilaian TUG: 17 detik
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
 ttv, skala nyeri: 130/90 mmHg, Nadi
89x/menit, RR (respiratory failure) 23
x/menit,Suhu 37,0 ºC, nyeri lutut dengan
skala nyeri 4 seperti ditusuk-tusuk
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
gaya berjalan pasien dan kemampuan
berpindah: klien berjalan denga lancar
tetapi jika ingin berdiri dan jalan sangat
hati-hati
- Melakukan monitoring dan evalusi terhadap
pola tidur, jumlah jam tidur, keadaan
umum, sklera, dan kantung mata: klien
tidak bisa tidur siang, kantung mata
(+),sklera sedikit merah, keadaan umum
lemah

EVALUASI

TANGGAL DX KEP EVALUASI PARAF

12 Juli 2019 Nyeri S: Klien mengatakan masih nyeri pada kedua Wulan
kronis lutut, Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri
dirasakan saat aktifitas dan jika terlalu
kecapean, nyeri menyebar ke betis.
O:
a. Ekspresi wajah meringis kesakitan
ketika berjalan
b. TTV: tekanan darah 130/100 mmHg,
Nadi 89x/menit, RR (respiratory
failure) 24 x/menit,Suhu 37,0 ºC
c. PQRST: Klien mengatakan nyeri pada
kedua lutut, Nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4,
nyeri dirasakan saat aktifitas dan jika
terlalu kecapean, nyeri menyebar ke
betis, nyeri berkurang saat minum obat
dari petugas PSTW.
d. Nilai hasil pemeriksaan asam urat 8,5
g/dl
Gangguan A: masalah sebagian teratasi
pola tidur P: lanjutkan intervensi 12 3 dan 4

S: Klien mengataka pandangannya kurang

jelas disertai dengan nyeri di kedua lutut
dengan skala nyeri 4, Klien mengatakan
pandangannya kabur
TANGGAL DX KEP EVALUASI PARAF

O:
a. usia 80 tahun
b. asam urat 8,5 mg/dl
c. interpretasi TUG 17 detik
d. Tampak berhati-hati ketika berjalan
e. Lingkungan: Kamar mandi berada
Risiko diluar
jatuh f. ruangan, tidak ada pegangan disetiap
tembok
g. Indeks barthel skor 95 (Keterantungan
Ringan)
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 12 3 dan 4
S: klien mengatakan susah untuk tidur dan
sering terbangun apabila tidur malam
dikarenakan nyeri lutut. Perasaan tidak
bugar ketika bangun tidur, jumlah jam
tidur siang 1 jam, jumlah jam tidur malam
5 jam
O:
a. Terdapat kantung mata
b. Klien sering menguap dan wajah
tampak tidak segar
c. Keadaan umum lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 12 3 4
 DOKUMENTASI

Pengkajian dan melakukan penilaian TUG

Melakukan terapi relaksasi benson

Mengiuti jalan sehat dan mengikuti game lansia 

 SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
TEKNIK RELAKSASI BENSON UNTUK
MENGURANGI NYERI

Relaksasi benson merupakan pengembangan metode

respon relaksasi dengan melibatkan faktor keyakinan
Pengertian pasien,yang dapat menciptakan suatu lingkungan internal
sehingga dapat membantu mencapai kesehatan dan
kesejahteraan lebih tiggi
Pelatihan teknik relaksasi benson dapat menibulkan
keadaan tenang dan rileks dimana gelombang otak mulai
Tujuan
melambat sehingga akhirnya membuat seseorang menjadi
tenang dan nyaman
A. Tahap Persiapan
1. Memberikan salam teraupetik
2. Menyediakan lingkungan yang tenang
3. Memvalidasi kondisi pasien
4. Menjaga privasi pasien
5. Memilih Do’a untuk memfokuskan perhatian saat
relaksasi
B. Tahap Kerja
1. Posisikan pasien pada posisi duduk/tidur yang
paling nyaman
2. Instruksikan pasien memejamkan mata
3. Instruksikan pasien agar tenang dan mengendorkan
otot-otot tubuh dari ujung kaki sampai dengan otot
wajah dan rasakan rileks
Prosedur 4. Instruksikan kepada pasien agar menarik nafas
dalam lewat hidung, tahan 3 detik lalu hembuskan
lewat mulut disertai dengan mengucapkan do’a
atau kata yang sudah dipilih
5. Instruksikan pasien untuk membuang pikiran
negatif, dan tetap fokus pada nafas dalam dan do’a
atau kata-kata yang diucapkan
6. Lakukan selama kurang lebih 10 menit
7. Instruksikan pasien untuk mengakhiri relaksasi
dengan tetap menutup mata selama 2 menit, lalu
membukanya dengan perlahan
C. Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien
2. Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya
3. Akhiri dengan salam
 DAFTAR PUSTAKA
Azizah, L. (2011). Keperawatan anjut Usia. Yogyakarta: Graha Ilmu
Bahrudin,M. (2017). PATOFISIOLOGI NYERI (PAIN). Universitas
Muhammadiyah Malang, Fakultas Kedokteran. Diakses tanggal 24 Juni
2019.
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner,
Cheryl M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi Keenam
Edisi Bahasa Indonesia. Editor Nurjannah, Intansari dan Tumanggor,
Roxsana Devi. Indonesia: CV. Mocomedia
Danang, A. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Kenyamanan:
Nyeri Akut Pada Tn.M Di Ruang Cempaka RSUD Dr. Soedirman
Kebumen. Sekolah tinggi Ilmu Kesehatan Muhammdiyah, Proram Studi
DIII Keperawatan. Diakses tanggal 24 Juni 2019.
Dewi, S.R. (2014). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta
Herdman, T Heather. 2015. Nanda International:Diagnosis Keperawatan: definisi
dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Kurniyaman, E,H. (2016). NARRATIVE REVIEW: TERAPI KOMPLEMENTER
ALTERNATIF AKUPRESUR DALAM MENURUNKAN TINGKAT
NYERI. NurseLine Journal, 1(2). 245-256. Diakses tanggal 24 Juni 2019.
Maryam, R. Siti. Et.al. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta:
Salemba Medika.
Mulyani, R,K. (2012). Laporan Pendahuluan Stase Keperawatan Dasar Manusia
Ketidaknyamanan Nyeri. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta,
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan. Diakses tanggal 24 Juni 2019.
Rahmat Wibawanto, (2014). Peran Kleuarga Dalam Pemenuhan Mutrisi Lansia.
Universitas Muhammadiyah Ponorogo, Fakultas Ilmu Kesehatan,
Ponorogo. Diakses tanggal 24 Juni 2019.