LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. I DI RUANG JATISARI

RSUD KARAWANG

Disusun oleh :

Kelas 3A
Kurnia asih 0433131420119037

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES HORIZON KARAWANG
PROGRAM STUDI STRATA 1 KEPERAWATAN
2021/2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
MASALAH PSIKOSOSIAL

I. INFORMASI UMUM
Inisial klien : TN.I
Usia : 66 (tahun)
Jenis kelamin : laki-laki
Suku : sunda
Bahasa dominan : indonesia
Status perkawinan : menikah
Alamat : cisalak utara

II. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1minggu smrs, keluhan disertai batuk
berdahak (+) penurunan berat badan, pasien Tb paru 2tahun yang lalu, pengobatan tuntas dan
sudah sembuh, sesak terus menerus dioengaruhi aktivitas

III. PENAMPILAN UMUM

a. Fisik
Oksigenasi
Tanda-tanda vital : TD: 15/100 P: 34x/mnt Nd: 100x/mnt T: 36,2
Ritme : 18x/mnt
Kedalaman :

Nutrisi
Berat badan : 50
Tinggi badan : 170
Pola makan : tiga kali sehari

Alergi : tidak ada

Eliminasi
Pola BAB/ BAK : baik
Nyeri : tidak nyeri

Aktivitas dan Istirahat

Pelaksanaan ADL : parsial
Pola tidur : terganggu
Kebiasaan sebelum tidur: mematikan lampu
Proteksi
Status imunisasi : lengkap

Riwayat pengobatan fisik

Tidak ada

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

- LED 23 NORMAL : 0-10
- Hemoglobin 15,6 N:13.2-17,3
- Eitrosit 5,56 N:4.50-5.90
- Leukosit 5.23 N: 4.40-11.30
- Trombosit 445 N: 150-400
- Hematokrit 45.7 N: 40.0-52.0
- Basofil 0 N:0-1
- Eosinofil 0 N: 2-4
- GDS 147 N: 70-110
- Natrium 124 N: 134-143

b. Penampilan
1. Cacat fisik
tidak ada, tidak cacat fisik

2. Kontak mata
ada, jelaskan ada kontak mata saat diajak berbicara

3. Pakaian
tidak rapi, karena kancing tidak di tutup dan baju terlihat kotor

4. Perawatan diri Jelaskan:

Pasien selama dirawat hanya menggosok gigi dan lap wajah

IV. KELUARGA
a) Tipe keluarga
extended family (keluarga inti)
b) Pengambilan keputusan
bersama-sama
c) Hubungan klien dengan kepala keluarga
istri
d) Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan: mengumpul dan ngobrol bersama anak dan cucu
e) Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
Jelaskan: Klien mengatakan kalau tidak sakit cukup aktif melaksanakan kebersihan
lingkungan
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola sosial
a. Teman/ orang terdekat
istri
b. Peran serta dalam kelompok
Kepala keluarga
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan
2. Obat-obatan yang dikonsumsi
a. Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Tidak ada
Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
Omephrajole, dexa methasone, nas
b. Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi
masalahnya
tidak

Diagnosa Keperawatan:
Ketidak berdayaan

VI. KULTURAL DAN SPIRITUAL

1. Agama yang dianut
a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Kadang beribadah kadang tidak
b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
tidak
c. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Ada, klien karena rasa sakit dan takutnya jadi sering teriak teriak tidak menyebut
kalimat Allah
 2. Budaya yang diikuti
Komunikasi
Non verbal
Perilaku  Perilaku  Perilaku 
Kontak mata ✓ mencegah kontak Penuh kasih sayang
mata
Merangkul Sentuhan Ekspresif
Hangat Orientasi pada orang ✓ Pemalu ✓
lain
Sopan Pendiam Senyum dan
amggukan

Nada
Nada  Nada  Nada 
Keras Animated Tenang ✓
Muluk- ✓ Keras pada pesan Ekspresif
muluk penting
Berubah Lembut ✓ Hormat
sesuai emosi

Jarak fisik
lebih dari 2-3 jengkal tangan

Analisa data
No Data Masalah
.
1. Ds :
- pasien mengatakan cape karena Ketidak berdayaan
penyakitnya yang kadang suka kambuh
- pasien merasa tertekan karena aktivitasnya
tidak seperti saat sembuh
Do :
- pasien bergantung pada istri
- pasien tidak ingin mendengarkan perawat
mahasiswa

Diagnosa keperawatan :
Ketidak berdayaan

Pohon masalah
Defisit perawatan diri (effect)

ketidak berdayaan (core problem)

Intoleransi aktivitas/tidak bisa aktivitas seperti biasa (causea)

Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan Rencana tindakan
keperawatan
Ketidak Tum : Sp 1 pasien
berdayaan Pasien mampu - kaji ketidak berdayaan pasien
mengontrol ketidak - bantu pasien menguraikan perasaan
berdayaan nya. nya
setelah dilakukan - latih pasien untuk berfikir positif
asuhan keperawatan
selama 3x 24 jam,
diharapkan kondisi
pasien sesuai kriteria
hasil :
- ekspresi wajah
tidak takut sp 2 pasien
- ada kontak mata
- evaluasi kondisi ketidak berdayaan
- bersedia
- latih pasien untuk mengontrol ketidak
mengungkapka berdayaan
n perasaan nya

Sp 1 Keluarga
- jelaskan kondisi pasien dan cara
merawat
- evaluasi peran keluarga merawat
pasien
Evaluasi
Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
Hari/tgl keperawata
n
14 Ketidak Sp1 : S:
desember berdayaan Assesmen ketidak Pasien mengatakan
2021 berdayaan dan latihan tau kemampuannya
berfikir positif dalam
aktivitasselama akit
O:
Pasien tampak
lemas, gerakan
lambat dan sesak
A:
SP1 Pasien :
assesmen ketidak
berdayaan dan
latihan berfikir
positif tercapai
P:
Lanjutkan tindakan
keperawatan untuk
mencapai SP2
Pasien : evaluasi
ketidak berdayaan,
manfaat
mengembangkan
harapan positif dan
latihan mengontrol
perasaan ketidak
berdayaan.
15 Ketidak SP2 Pasien : S:
desember berdayaan Evaluasi ketidak Pasein mengatakan
2021 berdayaan, manfaat memiliki harapan
mengembangkan untuk beraktifitas
harapan positif dan kembali.
latihan mengontrol O:
perasaan ketidak Pasien tampak
berdayaan berusaha melatih
diri dan
bersemangat dalam
mengontrol
ketidakberdayaan
A:
SP2 Pasien:
Evaluasi
Ketidakberdayaan,
manfaat
mengembangkan
harapan positif dan
 latihan mengontrol
perasaan
ketidakberdayaan
tercapai.
P:
Lanjutkan tindakan
keperawatan untuk
mencapai
SP1 Keluarga:
Penjelasan Kondisi
Pasien dan Cara
Merawat
16 Ketidak SP1 Keluarga : S:
desember berdayaan menjelaskan kondisi Keluarga pasien
2021 pasien dan acara mengatakan
merawat. evaluasi peran memahami atau
keluarga merawat mengerti dan
pasien, cara latihan bersedia
mengontrol perasaan memberikan
ketidak berdayaan dan perawatan pada
follow up pasien dan
mengikuti saran
yang diberikan.
O:
Keluarga pasien
tampak antusias
memahami dan
mendengarkan
penjelasan yang
diberikan
A:
Penjelasan kondisi
pasien, cara
merawat pasien dan
cara latihan
mengontrol
perasaan ketidak
berdayaan dan
follow up tercapai
P:
Tindak lanjut dan
pertahankan kondisi
sehat
 FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA DALAM PRE-POST CONFERENCE

Poin Penilaian
No Aspek yang di nilai 1 2 3 4 5 Ket.
1 Membuat laporan pendahuluan (LP)
dan
Strategi pelaksanaan (SP)
2 Menyampaikan rencana asuhan
keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan
keperawtan
4 Memberi masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap asuhan
keperawatan yang didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan
afektif) terhadap masukan
Total

Nilai : total x 4 = _____________

Keterangan :
5 = sangat baik
4 = baik
3 = sedang
2 = kurang
1 = sangat kurang

Karawang, ... Desembber 2021

Penilai