PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kutai barat  (0545) 406885
Fax. (0545 04046885) , Email : dinkeskubar@gmail.com Kode Pos 75576
SENDAWAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fegi Tamaran
Tempat/Tgl. Lahir : Kelian Dalam, 11 Desember 1996
: Laki-laki
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir : S1 Ners
Status Perkawinan :
Belum kawin
:
Jl. Dr. Soewondo Rt 5 Long Iram, Kecamatan Long
Alamat
Iram Kabupaten Kutai Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia dan akan tunduk pada ketentuan peraturan perundang-undangan
tentang penyelenggaraan Tenaga Kerja Kontrak;
2. Bersedia menyimpan rahasia Dokumen Negara dan/atau rahasia unit
organisasi dengan sebaik-baiknya;
3. Bersedia melaksanakan Kewajiban sebagai Tenaga Kerja Kontrak ( Turun
kerja setiap hari kerja, sesuai dengan ketentuan yang berlaku );
4. Bersedia mentaati seluruh ketentuan dan larangan tentang
penyelenggaraan TKK;
5. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan dan disiplin tentang
penyelengaraan TKK;
6. Bersedia menyampaikan laporan kegiatan baik offline maupun online
(Emonev) sesuai ketentuan dan memahami bahwa apabila tidak
dilaksanakan sama dengan melanggar ketentuan dan disiplin TKK (Kesling,
Kesker dan Kesjaor) dan berlaku untuk laporan program lainnya.
7. Bersedia diberhentikan apabila melanggar ketentuan dan disiplin tentang
penyelenggaraan TKK dan tidak akan menuntut berupa apapun
berhubungan dengan pekerjaan saya;
8. Bersedia menjalankan tugas dengan penuh pengabdian dan tanggung
jawab serta menggunakan pakaian yang sesuai dengan ketentuan selama
mejalankan tugas;
9. Bersedia untuk tidak berkerja rangkap pada instansi swasta maupun
pemerintah yang dapat mengakibatkan terganggunya kelancaran tugas;
10. Bersedia menerima upah setiap bulannya sesuai dengan kemampuan
keuangan daerah;
11. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Aparatur Sipil
Negara;
12. Bersedia untuk tidak meminta Fasilitas penunjang yang berlebihan;
13. Bersedia ditempatkan pada: UPTD RSUD Pratama Sendawar Dan bagi TKK
yang bertugas di Pustu/PKMK/Polindes maka selama masa orentasi atan
dibayarkan sesuai gaji di Puskesmas Induk;

Dinas Kesehatan Kutai Barat 2022

 14. Bersedia melaksanakan Penanganan Covid-19 di Rumah Sakit atau di
Puskesmas;
15. Tidak merokok selama berstatus sebagai Tenaga Kerja Non ASN;
16. Bersedia tidak meminta pindah tempat kerja. Bila meminta pindah berarti
mengundurkan diri ( Minimal 5 Tahun Masa Kerja );
17. Bersedia berdomisili ditempat kerja dan apabila tidak mentaati bersedia
akan diberhentikan sebagai TKK ( Tenaga Kesehatan );
18. Tidak menuntut kesejahteraan lain diluar kemampuan keuangan daerah;
19. Apabila dalam jangka waktu 1 bulan setelah Surat Keputusan (SK)
Penempatan terbit yang bersangkutan tidak melaksanakan tugas, maka
dianggap mengundurkan diri;
20. Bersedia melengkapi data kepegawaian yang diperlukan pada Sistem
Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK) Puskesmas dan
menyerahkan fotocopy data tersebut beserta Surat Perintah Melaksankan
Tugas (SPMT) ke Dinas Kesehatan;
21. Wajib membuat Surat Pernyataan dalam 3 (tiga) rangkap , satu lembar
bermaterai untuk Dinas Kesehatan, 1 lembar bermaterai untuk UPT.
Puskesmas dan satu lembar bermaterai untuk saya simpan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan
dari pihak manapun juga.

Mengetahui
Orang Tua / Wali Sendawar,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

(…………………….) ( )

Dinas Kesehatan Kutai Barat 2022