PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356)
326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)

PERJANJIAN KERJA
ANTARA
KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
DENGAN
PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI
Nomor : 813.2 / / 414.102.1 / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Januari tahun 2022 bertempat di Tuban, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO
NIP : 19630621 198912 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Tuban
Unit Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Tuban
Alamat Unit Kerja : Jl. Brawijaya No. 3 Tuban
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Tuban, selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai
PIHAK KESATU
2. Nama : ADI SANJAYA
NIK : 3523021206890001
Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 12 Juni 1989
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tugas/Jabatan : Pengelola Barang Milik Negara
Pendidikan : S1 Informatika
Nomor BPJS PPNPN : 0001548115683
Unit Kerja : UOBK RSUD R. Ali Manshur
Masa Kerja : 2 Tahun 8 Bulan
Alamat Kantor : Jl. Raya Timur No. 131 Purwosari, Sugihan, Jatirogo
Alamat Rumah : Desa Sidohasri RT.05/RW.01 Kenduruan, Tuban Jawa Timur
Bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama saling setuju dan sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerja dengan ketentuan sebagaimana dituangkan dalam
Pasal-Pasal sebagai berikut :

Pasal 1
HUBUNGAN KERJA
PIHAK KESATU memberi tugas/pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
setuju untuk menerima pekerjaan dari PIHAK KESATU sebagai Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban.

Pasal 2
TUGAS/JABATAN DAN PENEMPATAN
PIHAK KESATU menugaskan PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai Pengelola
Barang Milik Negara pada UOBK RSUD R. Ali Manshur.
 Pasal 3
HARI DAN JAM KERJA
PIHAK KEDUA wajib masuk kerja pada hari dan jam kerja yang ditentukan dalam
Peraturan Bupati Tuban Nomor 18 Tahun 2018 tentang Disiplin Kerja, Hari dan Jam
Kerja Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban serta
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait lainnya.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Selama hubungan kerja berlangsung, PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai
berikut:
a. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan honorarium sebesar Rp. 1.600.000 (Satu
Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) dari PIHAK KESATU sesuai pada DPA Sub
Kegiatan Belanja Jasa Tenaga Administrasi yang dibayarkan setiap akhir bulan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. Selain honorarium sebagaimana dimaksud pada huruf a, PIHAK KEDUA juga
berhak menerima tambahan pendapatan lainnya, antara lain :
1. Uang Harian Perjalanan Dinas;
2. Uang Lembur;
3. Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan; dan/atau
4. Jenis tambahan pendapatan lainnya yang sah.
(2) Selama hubungan kerja berlangsung, PIHAK KEDUA berkewajiban sebagai berikut:
a. Setia dan taat pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia serta Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah yang Sah;
b. Mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan pribadi dan/atau golongan;
c. Menjaga persatuan dan kesatuan bangsa;
d. Melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan;
e. Mentaati peraturan perundang-undangan;
f. Melaksanakan tugas kedinasan dengan penuh pengabdian, kejujuran, kesadaran,
dan tanggung jawab;
g. Mempunyai integritas dan keteladanan dalam sikap, perilaku, ucapan, dan
tindakan kepada setiap orang, baik di dalam maupun di luar kedinasan;
h. Menyimpan rahasia jabatan dan rahasia negara sebagaimana ketentuan
peraturan perundang-undangan;
i. Mematuhi disiplin hari dan jam kerja;
j. Membangun dan mengembangkan sikap toleran, etika dan kerjasama diantara
sesama Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri, Aparatur Sipil Negara dan pihak
terkait lainnya;
k. Meningkatkan kinerja dalam mendukung tugas, pokok dan fungsinya sebagai
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
l. Mencapai sasaran kerja pegawai yang ditetapkan;
m.Berpakaian seragam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
n. Melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya;
o. Mengisi daftar hadir setiap hari kerja;
p. Merawat serta menjaga aset peralatan kerja dan bahan kerja; dan
q. Memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada masyarakat.

(3) Selama hubungan kerja berlangsung, PIHAK KESATU mempunyai hak sebagai berikut ;
a. Menetapkan tugas yang harus dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. Mengevaluasi dan mengawasi kinerja dan etika PIHAK KEDUA.

Pasal 5
LARANGAN
PIHAK KEDUA dilarang :
a. menyalahgunakan wewenang;
b. menjadi perantara untuk mendapatkan keuntungan pribadi dan/atau orang lain dengan
menggunakan kewenangan orang lain;
c. bekerja pada perusahaan asing, konsultan asing atau Lembaga Swadaya Masyarakat
asing;
d. menggunakan dan/atau mengedarkan Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya yang bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
 e. melakukan perkataan maupun perbuatan yang dapat menurunkan harkat dan martabat
sebagai pribadi maupun Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f. berafiliasi dengan dan/atau mendukung organisasi kemasyarakatan terlarang;
g. memiliki, menjual, menggadaikan, menyewakan, atau meminjam barang-barang baik
bergerak atau tidak bergerak, dokumen atau surat berharga milik Daerah secara tidak
sah;
h. melakukan kegiatan bersama dengan atasan, teman sejawat atau orang lain di dalam
maupun di luar lingkungan kerjanya dengan tujuan untuk keuntungan pribadi, golongan,
atau pihak lain yang secara langsung atau tidak langsung merugikan negara;
i. memberikan atau menyanggupi akan memberi sesuatu kepada siapapun baik secara
langsung atau tidak langsung dengan dalih apapun untuk diangkat dalam jabatan;
j. menerima hadiah atau suatu pemberian dalam bentuk apapun yang berhubungan
dengan jabatan dan/atau pekerjaannya;
k. melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan yang dapat
menghalangi atau mempersulit salah satu pihak yang dilayani sehingga
mengakibatkan kerugian bagi yang dilayani;
l. menghalangi berjalannya suatu tugas kedinasan;
m.bekerja rangkap di Perangkat Daerah lain/Instansi lain pada hari dan jam kerja
yang ditentukan;
n. memberikan dukungan kepada calon Presiden/Wakil Presiden, calon Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, atau calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dengan
cara:
1. ikut serta sebagai pelaksana kampanye;
2. menjadi peserta kampanye dengan menggunakan atribut partai atau atribut
Aparatur Sipil Negara;
3. sebagai peserta kampanye dengan mengerahkan Aparatur Sipil Negara lain;
dan/atau
4. sebagai peserta kampanye dengan menggunakan fasilitas Negara.
5. membuat keputusan dan/atau tindakan yang menguntungkan atau
merugikan salah satu pasangan calon selama masa kampanye;
6. mengadakan kegiatan yang mengarah kepada keberpihakan terhadap
pasangan calon yang menjadi peserta pemilu sebelum, selama, dan/atau
sesudah masa kampanye meliputi pertemuan, ajakan, himbauan, seruan,
atau pemberian barang kepada Aparatur Sipil Negara/Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri dalam lingkungan unit kerjanya, anggota keluarga, dan
masyarakat; dan/atau
7. memberikan surat dukungan disertai fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau
Surat Keterangan Tanda Penduduk.

Pasal 6
SANKSI
(1) PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajiban dan/atau melanggar larangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) dan Pasal 5, dijatuhi sanksi berupa :
a. Sanksi ringan berupa:
1. teguran lisan;
2. teguran tertulis; atau
3. pernyataan tidak puas secara tertulis.
b. Sanksi sedang berupa penundaan pembayaran honorarium selama 1 (satu) bulan; atau
c. Sanksi berat berupa pemutusan hubungan kerja.
(2) Sanksi berat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dapat dijatuhkan apabila
PIHAK KEDUA :
a. tidak masuk kerja selama 10 (sepuluh) hari kerja secara terus menerus tanpa
alasan yang sah;
 b. tidak masuk kerja secara kumulatif selama 28 (dua puluh delapan) hari kerja atau
lebih dalam 1 tahun tanpa alasan yang sah; dan
c. dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau tindak pidana
umum.
(3) Penjatuhan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
mempertimbangkan dampak negatif yang ditimbulkan melalui prosedur pemanggilan
dan pemeriksaan terlebih dahulu oleh PIHAK KESATU, yang dituangkan dalam
Berita Acara Pemeriksaan.

Pasal 7
JANGKA WAKTU
(1) Perjanjian Kerja ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai
tanggal 03 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Perjanjian Kerja sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat diperpanjang atas
kesepakatan kedua belah pihak, dengan syarat PIHAK KEDUA berkinerja baik dan
posisinya masih diperlukan.

Pasal 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA
(1) PIHAK KESATU dapat mengakhiri hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA apabila :
a. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
b. Batas waktu Perjanjian Kerja Berakhir;
c. PIHAK KEDUA mencapai usia 58 (lima puluh delapan) tahun;
d. Kebutuhan pegawai ASN sudah terpenuhi/tercukupi berdasarkan Analisis
Jabatan dan Analisis Beban Kerja;
e. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat
(1) huruf C dan ayat (2); dan
f. PIHAK KEDUA mengundurkan diri (resign) karena suatu hal.
(2) Akibat berakhirnya Perjanjian Kerja, maka PIHAK KEDUA atau ahli waris PIHAK
KEDUA tidak berhak menuntut PIHAK KESATU atas ganti rugi atau pesangon dalam
bentuk apapun kecuali terdapat pendapatan yang belum dibayarkan.

Pasal 9
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan Perjanjian Kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat.
(2) Apabila tidak tercapai musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud ayat (1)
akan diselesaikan melalui peradilan di wilayah hukum Kabupaten Tuban.

Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja ini akan ditetapkan kemudian oleh
kedua belah pihak dalam perjanjian tambahan yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari dokumen ini;
(2) Perjanjian kerja iniditandatangani oleh kedua belah pihak, dibuat rangkap 3 (tiga), 2
(dua) rangkap bermeterai cukup dan rangkap lainnya sebagai arsip;
(3) Segala lampiran yang melengkapi Perjanjian Kerja ini merupakan bagian tidak
terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Perjanjian Kerja ini disepakati oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Meterai
Rp.10.000

ADI SANJAYA dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIK. 3523021206890001 NIP. 19630621 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356)
326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)

PERJANJIAN KERJA
ANTARA
KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
DENGAN
PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI
Nomor : 813.2 / / 414.102.1 / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Januari tahun 2022 bertempat di Tuban, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO
NIP : 19630621 198912 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Tuban
Unit Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Tuban
Alamat Unit Kerja : Jl. Brawijaya No. 3 Tuban
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Tuban, selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai
PIHAK KESATU
3. Nama : ADI SANJAYA
NIK : 3523021206890001
Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 12 Juni 1989
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tugas/Jabatan : Pengelola Barang Milik Negara
Pendidikan : S1 Informatika
Nomor BPJS PPNPN : 0001548115683
Unit Kerja : UOBK RSUD R. Ali Manshur
Masa Kerja : 2 Tahun 8 Bulan
Alamat Kantor : Jl. Raya Timur No. 131 Purwosari, Sugihan, Jatirogo
Alamat Rumah : Desa Sidohasri RT.05/RW.01 Kenduruan, Tuban Jawa Timur
Bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama saling setuju dan sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerja dengan ketentuan sebagaimana dituangkan dalam
Pasal-Pasal sebagai berikut :

Pasal 1
HUBUNGAN KERJA
PIHAK KESATU memberi tugas/pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
setuju untuk menerima pekerjaan dari PIHAK KESATU sebagai Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban.

Pasal 2
TUGAS/JABATAN DAN PENEMPATAN
PIHAK KESATU menugaskan PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai Pengelola
Barang Milik Negara pada UOBK RSUD R. Ali Manshur.
 Pasal 3
HARI DAN JAM KERJA
PIHAK KEDUA wajib masuk kerja pada hari dan jam kerja yang ditentukan dalam
Peraturan Bupati Tuban Nomor 18 Tahun 2018 tentang Disiplin Kerja, Hari dan Jam
Kerja Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban serta
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait lainnya.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Selama hubungan kerja berlangsung, PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai
berikut:
(2) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan honorarium sebesar Rp. 1.600.000 (Satu
Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) dari PIHAK KESATU sesuai pada DPA Sub
Kegiatan Belanja Jasa Tenaga Administrasi yang dibayarkan setiap akhir bulan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Selain honorarium sebagaimana dimaksud pada huruf a, PIHAK KEDUA juga
berhak menerima tambahan pendapatan lainnya, antara lain :
1. Uang Harian Perjalanan Dinas;
2. Uang Lembur;
3. Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan; dan/atau
4. Jenis tambahan pendapatan lainnya yang sah.
(3) Selama hubungan kerja berlangsung, PIHAK KEDUA berkewajiban sebagai berikut:
a. Setia dan taat pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia serta Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah yang Sah;
b. Mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan pribadi dan/atau golongan;
c. Menjaga persatuan dan kesatuan bangsa;
d. Melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan;
e. Mentaati peraturan perundang-undangan;
f. Melaksanakan tugas kedinasan dengan penuh pengabdian, kejujuran, kesadaran,
dan tanggung jawab;
g. Mempunyai integritas dan keteladanan dalam sikap, perilaku, ucapan, dan
tindakan kepada setiap orang, baik di dalam maupun di luar kedinasan;
h. Menyimpan rahasia jabatan dan rahasia negara sebagaimana ketentuan
peraturan perundang-undangan;
i. Mematuhi disiplin hari dan jam kerja;
j. Membangun dan mengembangkan sikap toleran, etika dan kerjasama diantara
sesama Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri, Aparatur Sipil Negara dan pihak
terkait lainnya;
k. Meningkatkan kinerja dalam mendukung tugas, pokok dan fungsinya sebagai
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
l. Mencapai sasaran kerja pegawai yang ditetapkan;
m.Berpakaian seragam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
n. Melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya;
o. Mengisi daftar hadir setiap hari kerja;
p. Merawat serta menjaga aset peralatan kerja dan bahan kerja; dan
q. Memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada masyarakat.

(4) Selama hubungan kerja berlangsung, PIHAK KESATU mempunyai hak sebagai berikut ;
a. Menetapkan tugas yang harus dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. Mengevaluasi dan mengawasi kinerja dan etika PIHAK KEDUA.

Pasal 5
LARANGAN
PIHAK KEDUA dilarang :
a. menyalahgunakan wewenang;
b. menjadi perantara untuk mendapatkan keuntungan pribadi dan/atau orang lain dengan
menggunakan kewenangan orang lain;
c. bekerja pada perusahaan asing, konsultan asing atau Lembaga Swadaya Masyarakat
asing;
d. menggunakan dan/atau mengedarkan Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya yang bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
 e. melakukan perkataan maupun perbuatan yang dapat menurunkan harkat dan martabat
sebagai pribadi maupun Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f. berafiliasi dengan dan/atau mendukung organisasi kemasyarakatan terlarang;
g. memiliki, menjual, menggadaikan, menyewakan, atau meminjam barang-barang baik
bergerak atau tidak bergerak, dokumen atau surat berharga milik Daerah secara tidak
sah;
h. melakukan kegiatan bersama dengan atasan, teman sejawat atau orang lain di dalam
maupun di luar lingkungan kerjanya dengan tujuan untuk keuntungan pribadi, golongan,
atau pihak lain yang secara langsung atau tidak langsung merugikan negara;
i. memberikan atau menyanggupi akan memberi sesuatu kepada siapapun baik secara
langsung atau tidak langsung dengan dalih apapun untuk diangkat dalam jabatan;
j. menerima hadiah atau suatu pemberian dalam bentuk apapun yang berhubungan
dengan jabatan dan/atau pekerjaannya;
k. melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan yang dapat
menghalangi atau mempersulit salah satu pihak yang dilayani sehingga
mengakibatkan kerugian bagi yang dilayani;
l. menghalangi berjalannya suatu tugas kedinasan;
m.bekerja rangkap di Perangkat Daerah lain/Instansi lain pada hari dan jam kerja
yang ditentukan;
n. memberikan dukungan kepada calon Presiden/Wakil Presiden, calon Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, atau calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dengan
cara:
1. ikut serta sebagai pelaksana kampanye;
2. menjadi peserta kampanye dengan menggunakan atribut partai atau atribut
Aparatur Sipil Negara;
3. sebagai peserta kampanye dengan mengerahkan Aparatur Sipil Negara lain;
dan/atau
4. sebagai peserta kampanye dengan menggunakan fasilitas Negara.
5. membuat keputusan dan/atau tindakan yang menguntungkan atau
merugikan salah satu pasangan calon selama masa kampanye;
6. mengadakan kegiatan yang mengarah kepada keberpihakan terhadap
pasangan calon yang menjadi peserta pemilu sebelum, selama, dan/atau
sesudah masa kampanye meliputi pertemuan, ajakan, himbauan, seruan,
atau pemberian barang kepada Aparatur Sipil Negara/Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri dalam lingkungan unit kerjanya, anggota keluarga, dan
masyarakat; dan/atau
7. memberikan surat dukungan disertai fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau
Surat Keterangan Tanda Penduduk.

Pasal 6
SANKSI
(4) PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajiban dan/atau melanggar larangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) dan Pasal 5, dijatuhi sanksi berupa :
a. Sanksi ringan berupa:
1. teguran lisan;
2. teguran tertulis; atau
3. pernyataan tidak puas secara tertulis.
b. Sanksi sedang berupa penundaan pembayaran honorarium selama 1 (satu) bulan; atau
c. Sanksi berat berupa pemutusan hubungan kerja.
(5) Sanksi berat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dapat dijatuhkan apabila
PIHAK KEDUA :
a. tidak masuk kerja selama 10 (sepuluh) hari kerja secara terus menerus tanpa
alasan yang sah;
 b. tidak masuk kerja secara kumulatif selama 28 (dua puluh delapan) hari kerja atau
lebih dalam 1 tahun tanpa alasan yang sah; dan
c. dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau tindak pidana
umum.
(6) Penjatuhan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
mempertimbangkan dampak negatif yang ditimbulkan melalui prosedur pemanggilan
dan pemeriksaan terlebih dahulu oleh PIHAK KESATU, yang dituangkan dalam
Berita Acara Pemeriksaan.

Pasal 7
JANGKA WAKTU
(1) Perjanjian Kerja ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai
tanggal 03 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Perjanjian Kerja sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat diperpanjang atas
kesepakatan kedua belah pihak, dengan syarat PIHAK KEDUA berkinerja baik dan
posisinya masih diperlukan.

Pasal 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA
(1) PIHAK KESATU dapat mengakhiri hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA apabila :
a. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
b. Batas waktu Perjanjian Kerja Berakhir;
c. PIHAK KEDUA mencapai usia 58 (lima puluh delapan) tahun;
d. Kebutuhan pegawai ASN sudah terpenuhi/tercukupi berdasarkan Analisis
Jabatan dan Analisis Beban Kerja;
e. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat
(1) huruf C dan ayat (2); dan
f. PIHAK KEDUA mengundurkan diri (resign) karena suatu hal.
(2) Akibat berakhirnya Perjanjian Kerja, maka PIHAK KEDUA atau ahli waris PIHAK
KEDUA tidak berhak menuntut PIHAK KESATU atas ganti rugi atau pesangon dalam
bentuk apapun kecuali terdapat pendapatan yang belum dibayarkan.

Pasal 9
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan Perjanjian Kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat.
(2) Apabila tidak tercapai musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud ayat (1)
akan diselesaikan melalui peradilan di wilayah hukum Kabupaten Tuban.

Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja ini akan ditetapkan kemudian oleh
kedua belah pihak dalam perjanjian tambahan yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari dokumen ini;
(2) Perjanjian kerja iniditandatangani oleh kedua belah pihak, dibuat rangkap 3 (tiga), 2
(dua) rangkap bermeterai cukup dan rangkap lainnya sebagai arsip;
(3) Segala lampiran yang melengkapi Perjanjian Kerja ini merupakan bagian tidak
terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Perjanjian Kerja ini disepakati oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Meterai
Rp.10.000

ADI SANJAYA dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIK. 3523021206890001 NIP. 19630621 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356)
326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)

SURAT PERNYATAAN KERJA

PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADI SANJAYA
NIK : 3523021206890001
Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 12 Juni 1989
Jenis Kelamin : Pria
Tugas/Jabatan : Pengelola Barang Milik Negara
Unit Kerja : UOBK RSUD R. Ali Manshur
Pendidikan/Tahun : S1 Informatika / 2013
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Rumah : Sidohasri RT.05/RW.01 Kenduruan, Tuban Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia menjadi PPNPN di unit kerja UOBK RSUD R. Ali Manshur.
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas sesuai dengan perintah dari Atasan
Langsung.
3. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di UOBK RSUD R. Ali Manshur dan
segala ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Dalam menjalankan tugas senantiasa bekerja dengan sungguh-sungguh,
bertanggungjawab dan menjalin koordinasi yang baik dengan pihak-pihak terkait
serta memperhatikan keselamatan kerja dan berpedoman kepada ketentuan
perundang-undangan.
5. Dalam menjalankan tugas dinas sanggup menggunakan pakaian, seragam, tanda
pengenal dan perlengkapan yang berlaku pada UOBK RSUD R. Ali Manshur.
6. Bersedia untuk tidak bekerja rangkap pada perangkat daerah lain maupun Instansi
swasta maupun pemerintah yang dapat mengakibatkan terganggunya kelancaran
tugas saya sebagai PPNPN pada UOBK RSUD R. Ali Manshur
7. Bersedia menerima honorarium setiap bulannya sesuai dengan kemampuan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tuban.
8. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS/PNS dan/atau PPPK.
9. Bersedia dan sanggup diberhentikan apabila sudah mencapai usia 58 (lima puluh
delapan) tahun.
10. Bersedia dan sanggup diberhentikan apabila kebutuhan pegawai ASN sudah
terpenuhi/tercukupi pada Pemerintah Kabupaten Tuban berdasarkan Analisis
Jabatan dan Analisis Beban Kerja.
11. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila tidak mematuhi
ketentuan yang berlaku serta dengan sengaja melakukan tindakan yang
bertentangan dan melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
12. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila oleh karena sesuatu hal
sehingga tenaga saya tidak diperlukan lagi, dalam hal ini saya tidak akan menuntut
ganti rugi atau uang pesangon dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan
pekerjaan saya sebagai PPNPN pada UOBK RSUD R. Ali Manshur.
13. Surat Pernyataan Kerja ini saya buat rangkap 2 (dua), 1 (satu) lembar bermeterai
cukup untuk UOBK RSUD R. Ali Manshur, dan 1 (satu) lembar untuk arsip saya.

Demikian Surat Pernyataan Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun juga.
 Tuban, 3 Januari 2022
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp. 10.000,-

ADI SANJAYA

*) Pilih salah satu

**) Diisi nama Instansi/Unit Kerja tempat PPNPN ditempatkan (UPTD,UOBF/UOBK)