PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR
Jl. Letda Sudarmono No.57 Kalikajar 56372
Telp (0286) 329293, mail: pusk_kalikajar1@yahoo.co.id

SURAT - PERJANJIAN
NOMOR : 800/026/SP/I/2019

PERJANJIAN KERJA ANTARA KEPALA BLUD PUSKESMAS KALIKAJAR

KABUPATEN WONOSOBO DENGAN PEGAWAI KONTRAK
PADA PPK BLUD PUSKESMAS KALIKAJAR KABUPATEN WONOSOBO

Pada hari ini tanggal Dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. ANDRE SETYA KURNIAWAN

NIP : 197805242008011022
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV A
Jabatan
: Kepala PPK BLUD Puskesmas Kalikajar
Instansi
Alamat : Puskesmas Kalikajar 1
: Kelurahan Kalikajar Kecamatan Kalikajar
Wonosobo
Disebut : --------------------PIHAK PERTAMA----------------
II. Nama : CHAFID ABDULLOH ZAEN
NIK : BLUD.2017-AK.0321
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
Tempat tanggal lahir : Purworejo, 21 Februari 1995
Jabatan : Analis Kesehatan Pegawai Kontrak pada PPK-
BLUD Puskesmas Kalikajar
Instansi : Puskesmas Kalikajar 2 Kabupaten Wonosobo

Yang dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan untuk selanjutnya
disebut :
-----------------------------------PIHAK KEDUA ----------------------------------

MENYATAKAN BAHWA :

Kedua belah pihak telah bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja

berdasarkan Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 11 tahun 2018 tentang
Perubahan kedua atas peraturan Bupati Wonosobo Nomor 21 Tahun 2015
Tentang Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil pada Badan Layanan Umum
Daerah Puskesmas Kalikajar Kabupaten Wonosobo;
 Pasal 1

PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai

pegawai kontrak pada PPK BLUD Puskesmas Kalikajar Kabupaten Wonosobo
dan PIHAK KEDUA menyatakan bersedia menerima pekerjaan yang
dimaksud;
Pasal 2

Dalam melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA

sebagaimana dimaksud pasal 1 tersebut diatas, PIHAK KEDUA wajib :
a. Setia dan taat sepenuhnya kepada Panca Sila , UUD 1945 , Negara dan
Pemerintah ;
b. Mengutamakan kepentingan Negara diatas kepentingan golongan atau diri
sendiri serta menghindarkan segala sesuatu yang dapat mendesak
kepentingan Negara oleh kepentingan golongan, diri sendiri atau pihak
lain ;
c. Menjunjung tinggi kehormatan dan martabat Negara, Pemerintah dan
Pegawai ;
d. Mengangkat dan mentaati sumpah / janji Pegawai dan sumpah / janji
jabatan berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku ;
e. Menyimpan Rahasia Negara dan atau Rahasia Jabatan dengan sebaik
baiknya;
f. Memperhatikan dan melaksanakan segala ketentuan pemerintah baik
langsung menyangkut tugas kedinasanya maupun yang berlaku secara
umum;
g. Melaksanakan tugas kedinasan dengan sebaik baiknya dan dengan penuh
pengabdian, kesadaran, dan tanggung jawab;
h. Bekerja dengan jujur, tertib, cermat dan bersemangat untuk kepentingan
Negara;
i. Memelihara dan meningkatkan keutuhan, kekompakan, persatuan, dan
kesatuan korps Pegawai
j. Segera melaporkan kepada atasanya, apabila mengetahui ada hal yang
dapat membahayakan atau merugikan Negara / Pemerintah, terutama
dibidang keamanan, keuangan dan material;
k. Mentaati ketentuan jam kerja;
l. Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang baik;
m. Menggunakan dan memelihara barang barang milik Negara dengan sebaik
baiknya;
n. Memberikan pelayanan sebaik baiknya kepada masyarakat sesuai dengan
bidang tugasnya masing masing;
o. Bertindak dan bersikap tegas, tetap adil dan bijaksana terhadap rekan
kerjanya;
p. Mendorong dan memberi contoh rekan kerjanya untuk meningkatkan
prestasi kerja;
q. Mentaati ketentuan peraturan perundang – undangan tentang pajak;
r. Berpakain rapi sesuai dengan ketentuan, bersikap dan bertingkah laku
sopan dan santun terhadap masyarakat , sesama pegawai dan terhadap
atasan;

s. Saling menghormati antara sesama warga Negara yang memeluk

agama/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, yang berlainan;
t. Menjadi teladan sebagai warga Negara yang baik dalam masyarakat;
u. Mentaati segala peraturan perudang – undangan dan peraturan
kedinasan yang berlaku;
v. Mentaati perintah kedinasan dari atasan yang berwenang;
w. Memperhatikan dan menyelesaikan dengan sebaik baiknya setiap laporan
yang diterima mengenai pelanggaran disiplin.

Pasal 3

Dalam melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA

sebagaimana dimaksud pasal 1 tersebut diatas, PIHAK KEDUA dilarang :
a. Melakukan perbuatan yang dapat menurunkan kehormatan atau
martabat Negara, Pemerintah atau Pegawai;
b. Menyalah gunakan wewenangnya;
c. Tanpa izin Pemerintah menjadi Pegawai atau bekerja untuk Negara asing;
d. Menyalah gunakan barang barang, uang atau surat surat berharga milik
Negara;
e. Memiliki, menjual,membeli, menggadaikan, menyewakan, atau
meminjamkan barang barang , dokumen, atau surat surat berharga milik
Negara;
f. Melakukan kegiatan bersama dengan atasan, teman sejawat, bawahan,
atau orang lain didalam maupun diluar lingkungan kerjanya dengan
tujuan untuk kepentingan pribadi, golongan atau pihak lain, yang secara
langsung atau tidak langsung merugikan Negara;
g. Melakukan kegiatan yang bersifat negative dengan membalas dendam
terhadap bawahanya atau orang lain didalam atau diluar lingkungan
kerjanya;
h. Menerima hasil atau sesuatu pemberian berupa apa saja dari siapapun
juga yang diketahui atau patut dapat diduga bahwa pemberian itu
besangkutan atau mungkin bersangkutan dengan jabatan atau pekerjaan
pegawai yang bersangkutan;
i. Memasuki tempat tempat yang dapat mencemarkan kehormatan atau
martabat pegawai kecuali untuk kepentingan jabatan;
j. Bertindak sewenang wenang dengan sesama pegawai;
k. Melakukan suatu tindakan atau sengaja tidak melakukan suatu
tindakan yang dapat berakibat menghalangi atau mempersulit salah satu
pihak yang dilayaninya sehingga mengakibatkan kerugian bagi pihak
yang dilayaninya ;
l. Menghalangi berjalanya tugas kedinasanya ;
m. Membocorkan atau memanfaatkan rahasia Negara yang diketahui karena
untuk kepentingan pribadi, golongan, atau pihak lain;
n. Bertindak selaku perantara bagi suatu pengusaha atau golongan untuk
mendapatkan pekerjaan atau pesanan dari instansi pemerintah
o. Melakukan pungutan tidak sah dalam bentuk apapun juga dalam
melaksanakan tugasnya untuk kepentingan pribadi, golongan, atau
pihak lain;

p. Menuntut kenaikan gaji selama masa perjanjian berlangsung .

Pasal 4
Dalam melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud pasal 1 tersebut diatas, PIHAK KEDUA berhak :
a. Menerima gaji/honor/kompensasi sesuai yang dibayarkan setiap bulan;
b. Menerima Gaji/Honor/Kompensasi sesuai kemampuan PPK BLUD
Puskesmas Kalikajar, sebesar Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah ) untuk
tenaga Analis Kesehatan, dan penghasilan lainnya yang sah sesuai
peraturan perundang-undangan;
c. Mengikuti pendaftaran, seleksi/tes CPNS dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo dengan syarat mengajukan surat ijin tertulis
kepada kepala PPK BLUD Puskesmas;

Pasal 5

1) Pegawai yang tidak masuk kerja selama 1 ( satu ) hari kerja harus
menyerahkan surat pemberitahuan kepada atasan langsung
2) Pegawai yang sakit selama 2 ( dua ) hari sampai 14 ( empat belas ) hari
berhak atas cuti sakit dengan menyerahkan surat keterangan dari dokter
kepada Kepala PPK BLUD Puskesmas Kalikajar Kabupaten Wonosobo
3) Pegawai yang sakit lebih dari 14 ( empat belas ) hari berhak atas cuti sakit
dengan menyerahkan Surat Keterangan dari dokter kepada Kepala PPK
BLUD Puskesmas Kalikajar Kabupaten Wonosobo.
4) Apa bila pegawai sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 4 ) berdasarkan
surat keterangan Dokter tidak dapat melaksanakan tugas, maka
diberhentikan dengan hormat karena sakit.

Pasal 6
1) Pegawai Wanita yang akan melahirkan diberikan cuti melahirkan selama
Empat puluh ( 40 ) hari , kecuali ditetapkan lain berdasarkan keterangan
dokter;
2) Cuti melahirkan diberikan sampai dengan 2 kali persalinan;

Pasal 7
1) Pegawai wanita yang mengalami gugur kandungan diberikan cuti sesuai
dengan rekomendasi dokter;
2) Cuti gugur kandung tidak mempengaruhi hak cuti tahunan pegawai;
3) Semua pegawai BLUD berhak menerima cuti tahunan selama 12 (dua
belas hari kerja yang dapat diambgil setiap 6 (enam) bulan sekali setiap
tahun

Pasal 8
1) Jam kerja dan hari libur mengikuti jadwal yang ditentukan;
2) Setiap pegawai wajib hadir pada waktunya dan mengisi daftar melalui
sarana yang disediakan Instansi setempat.

Pasal 9

1) Pegawai yang tidak masuk kerja tanpa keterangan selama 3 ( tiga ) hari
akan dikenakan tindakan disiplin berupa teguran lisan;
2) Pegawai yang tidak masuk kerja tanpa keterangan selama 5 ( lima ) hari
akan dikenakan tindakan disiplin berupa teguran tertulis;
3) Pegawai yang tidak masuk kerja tanpa keterangan selama 1 ( satu )
minggu akan dikenakan tindakan disilpin berupa penundaan gaji pada
bulan berikutnya;
4) Pegawai yang tidak kerja tanpa keterangan selama 10 ( sepuluh ) hari
akan dikenakan tindakan disiplin berupa pemberhentian tidak dengan
hormat.
Pasal 10

1) Terhadap setiap pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dan 3

yang dilakukan pegawai Kontrak akan dikenakan tindakan disiplin , yang
merupakan bagian dari bimbingan, pengarahan, pembinaan, dan koreksi
terhadap tindakan pekerja;
2) Tindakan Disiplin kepada pegawai Kontrak sebagai mana dimaksud pada
ayat ( 1 ) adalah
a) teguran lisan;
b) teguran tertulis;
c) penundaan gaji;
d) pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri;
e) pemberhentian dengan tidak hormat.

Pasal 11

1) Pihak pertama berhak melakukan evaluasi kinerja terhadap pihak kedua

2) Apabila berdasarkan evaluasi kinerja yang dilakukan pihak I terhadap
Pihak II tidak memuaskan maka pihak I berhak memutuskan kontrak

Pasal 12

PIHAK KEDUA tidak berhak menuntut PIHAK PERTAMA untuk diangkat

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil

Pasal 13

1. Apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri sebagai pegawai kontrak

sebelum masa kontrak habis maka dikenakan sanksi berupa denda
membayar ganti rugi sejumlah gaji dikalikan jumlah bulan yang
ditinggalkan
2. Apabila PIHAK KEDUA mendaftarkan diri sebagai CPNS/PNS diluar
Pemerintah Kabupaten Wonosobo dan diterima sebagai CPNS/PNS maka
dikenakan sanksi berupa denda membayar ganti rugi sejumlah gaji
dikalikaj jumlah bulan yang ditinggalkan.

3. Apabila PIHAK KEDUA mendaftarkan diri sebagai CPNS/PNS

dilingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo maka tidak dikenakan
sanksi atau denda apapun.

Pasal 14
Surat perjanjian ini berlaku selama 12 (dua belas) bulan sejak ditanda
tangani para pihak yaitu mulai tanggal Dua bulan Januari tahun Dua ribu
sembilan belas dan berahir tanggal tiga puluh satu bulan Desember dua ribu
sembilan belas , dengan masa orientasi 1 bulan

Pasal 15
Masa Orientasi
a. Massa Orientasi berlaku selama satu bulan , tanggal Dua bulan Januari
tahun Dua ribu sembilan belas sampai dengan tanggal tiga puluh satu
bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas
b. Selama Massa Orientasi Pihak pertama melakukan Evaluasi Kinerja
Kepada Pihak Kedua
c. Apabila berdasarkan evaluasi kinerja yang dilakukan pihak I terhadap
Pihak II tidak memuaskan maka pihak I berhak memutuskan kontrak
pada ahir massa Orientasi

Pasal 16

Apabila terdapat perbedaan pendapat dalam melaksanakan perjanjian ini ,

maka kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 17

Kedua belah pihak menyatakan untuk melaksanakan perjanjian ini dengan

segala akibat hukumnya dan telah memilih domisili ( tempat tinggal ) yang
tetap serta tidak berubah di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Kabupaten Wonosobo

Pasal 18

Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini bersifat menyempurnakan
akan diatur oleh kedua belah pihak, yang dituangkan dalam surat perjanjian
tambahan dan merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
surat perjanjian ini, serta mempunyai kekuatan hukum.

Pasal 19

Dalam hal status PPK BLUD secara penuh dicabut, maka dilakukan
penataan Pegawai Kontrak yang disesuaikan dengan format baru.

Pasal 20
1) Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di
Wonosobo, Pada hari , tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut
diatas, berdasarkan iktikad baik dari kedua belah pihak dan tanpa
paksaaan dari manapun juga, aslinya dibuat rangkap ( dua ) dengan
dibubuhi materai Rp.6.000,-lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA dan
lembar kedua untuk PIHAK KEDUA.
2) Biaya yang timbul sebagai akibat Surat Perjanjian ini dibebankan kepada
Anggaran BLUD Puskesmas Kalikajar Kecamatan Kalikajar Kabupaten
Wonosobo.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CHAFID ABDULLOH ZAEN

dr.ANDRE SETYA KURNIAWAN
NIK. BLUD.2017-AK.0321
Pembina
NIP.197805242008011022

SAKSI-SAKSI

1. Nama : Drg. FARIDA CHAERUNNISA

NIP : 198205132009042001
(...........................................
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalikajar 2
)

2. Nama : SUPRIYO
NIP : 196106291986031009
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha (...........................................
Puskesmas Kalikajar I )

3. Nama : SABAR, S.IP

NIP : 196711021987031001
Jabatan : Sekretaris BLUD Puskesmas (...........................................
Kalikajar )
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOB
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR
Jl. Raya Purworejo No.388 Telp (0286) 3399100 Kalikajar,
Email:puskesmas_Kalikajar@yahoo.com.56374

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS KALIKAJAR
NOMOR : 800 / S-Kp / / 2018
TENTANG
PENGANGKATAN ADMINISTRASI KEUANGAN
SEBAGAI PEGAWAI KONTRAK BLUD ( P K B )
Membaca : dst
Menimbang : dst
Mengingat : dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2018 mengangkat tenaga

Administrasi
Keuangan Pegawai Kontrak BLUD ( PKB) pada Puskesmas
Kalikajar sebagai Pelaksana Administrasi Keuangan
Puskesmas Kalikajar 1

Nama : Pambajeng Rizqia Putri Mahardikasari

Tempat tanggal Lahir : Wonosobo, 28 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Wanita
Lulusan : Sarjana ( S.1 ) Ekonomi Akuntasi
Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta
Unit Kerja : Puskesmas Kalikajar 1

KEDUA : a. Masa Penugasan selama 10 ( sepuluh ) bulan terhitung

mulai ditanda
tangani kontrak perjanjian kerja .
b. Penghasilan bersih gaji sebesar Rp.1.460.000 ( Satu
juta empat ratus enam
puluh ribu rupiah ) yang dibebankan pada
Anggaran Operasional BLUD

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagai Pegawai Kontrak

BLUD, harus mengikuti
dan tunduk pada ketentuan dan atau peraturan yang
berlaku.

KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya

Demikian surat keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya .
Ditetapkan di : Kalikajar
Pada tanggal : 01 Maret
2018
 Kepala Puskesmas
Kalikajar

dr.Lisye Erawati
Pembina
NIP. 19731105 200212 2
004

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOB

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jl. Raya Purworejo No.388 Telp (0286) 3399100 Kalikajar,
Email:puskesmas_Kalikajar@yahoo.com.56374

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS KALIKAJAR
NOMOR : 800 / S-Kp / / 2018
TENTANG
PENGANGKATAN ADMINISTRASI KEUANGAN
SEBAGAI PEGAWAI KONTRAK BLUD ( P K B )
Membaca : dst
Menimbang : dst
Mengingat : dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2018 mengangkat tenaga

Administrasi
Keuangan Pegawai Kontrak BLUD ( PKB) pada Puskesmas
Kalikajar sebagai Pelaksana Administrasi Keuangan
Puskesmas Kalikajar 1

Nama : Pambajeng Rizqia Putri Mahardikasari

Tempat tanggal Lahir : Wonosobo, 28 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Wanita
Lulusan : Sarjana ( S.1 ) Ekonomi Akuntasi
Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta
Unit Kerja : Puskesmas Kalikajar 1

KEDUA : a. Masa Penugasan selama 10 ( sepuluh ) bulan terhitung

mulai ditanda
tangani kontrak perjanjian kerja .
b. Penghasilan bersih gaji sebesar Rp.1.460.000 ( Satu
juta empat ratus enam
puluh ribu rupiah ) yang dibebankan pada
Anggaran Operasional BLUD

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagai Pegawai Kontrak

BLUD, harus mengikuti
dan tunduk pada ketentuan dan atau peraturan yang
berlaku.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya

Demikian surat keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya .
Ditetapkan di : Kalikajar
Pada tanggal : 01 Maret
2018
Kepala Puskesmas
Kalikajar

dr.Lisye Erawati
Pembina
NIP. 19731105 200212 2
004