FORM F

No
1. Unit Kerja
2. Proses yang dianalisis
3. Tim FMEA Nama
4. Ketua ELIS ERNAW
5. Anggota FARIDA
LORINI
RIZKA
SINTA

6. Petugas pencatat (notulis) FARIDA

No
1. PERSIAPAN ALAT
2. PERSIAPAN PASIEN
3. MEMBERITAHU AKAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN
4. CUCI TANGAN
5. MEMBERSIHKAN VULVA DENGAN KAPAS DTT
6. MASUKKAN TANGAN SECARA OBSTETRIK KEDALAM INTROITUS VAGINA
7. KELUARKAN TANGAN SECARA MEDIS, LEPAS SARUNG TANAGN, BUANG KE SAMPAH, CUCI TANGAN
8. BERITAHU HASIL PEMERIKSAAN
9. DOKUMENTASI
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

No Tahapan Proses
1. PERSIAPAN ALAT
2. PERSIAPAN PASIEN

3. CUCI TANGAN

4. MEMBERSIHKAN VULVA DENGAN KAPAS DTT

5. MASUKKAN TANGAN SECARA OBSTETRIK KEDALAM INTROITUS VAGINA

6. KELUARKAN TANGAN SECARA MEDIS, LEPAS SARUNG TANAGN, BUANG KE SAMPAH, CUCI TANGAN
7. BERITAHU HASIL PEMERIKSAAN
8. DOKUMENTASI

9.

10.

11.
0
0
12.

13. 0

14. 0

15. 0

1. Review SPO
2. Usulan Perbaikan Mutu Pelayanan

IV. Identi
No Tahapan Proses Filure Modes
1. PERSIAPAN ALAT BAHAN KURANG BAGUS

2. PERSIAPAN PASIEN KENDALA KOMUNIKASI

3. CUCI TANGAN TIDAK TERSEDIA BAHAN SABUN DAN AIR MENGALIR

4. MEMBERSIHKAN VULVA DENGAN KAPAS DTT TIDAK TERSEDIA KAPAS DTT

5. MASUKKAN TANGAN SECARA OBSTETRIK KEDALAM INTROITUS RESIKO INFEKSI, TRAUMA
VAGINA

6. KELUARKAN TANGAN SECARA MEDIS, LEPAS SARUNG TANAGN, TERKENA INFEKSI NOSOKOMIAL
BUANG KE SAMPAH, CUCI TANGAN

7. BERITAHU HASIL PEMERIKSAAN 1. KENDALA KOMUNIKASI 2. KELUARGA TIDAK

AADA DI TEMPAT

8. DOKUMENTASI

PETUGAS LUPA MENCATAT PADA LEMBAR STATUS

PASIEN

9. 0 0

10. 0 0

11. 0 0

12. 0 0

13. 0 0
14. 0 0

15. 0 0

V.
No Tahapan Proses Failure Modes

1. PERSIAPAN ALAT BAHAN KURANG BAGUS

2. PERSIAPAN PASIEN KENDALA KOMUNIKASI

3. CUCI TANGAN TIDAK TERSEDIA BAHAN SABUN

DAN AIR MENGALIR

4. MEMBERSIHKAN VULVA DENGAN KAPAS DTT TIDAK TERSEDIA KAPAS DTT

5. MASUKKAN TANGAN SECARA OBSTETRIK RESIKO INFEKSI, TRAUMA

KEDALAM INTROITUS VAGINA
6. KELUARKAN TANGAN SECARA MEDIS, LEPAS TERKENA INFEKSI NOSOKOMIAL
SARUNG TANAGN, BUANG KE SAMPAH, CUCI
TANGAN

7. BERITAHU HASIL PEMERIKSAAN 1. KENDALA KOMUNIKASI 2.

KELUARGA TIDAK AADA DI TEMPAT

8. DOKUMENTASI PETUGAS LUPA MENCATAT PADA

LEMBAR STATUS PASIEN

9. 0 0

10. 0 0

11. 0 0

12. 0 0

13. 0 0
14. 0 0

15. 0 0

VI. Menetapkan threshold untuk me

No Failure Modes

1 1. KENDALA KOMUNIKASI 2. KELUARGA TIDAK AADA DI TEMPAT

2 ALAT TERJATUH

3 KESULITAN MENENTUKAN POSISI PUNGGUNG JANIN

4 ANGKA PADA MONITOR DJJ TIDAK MUNCUL

5 PETUGAS LUPA MENCATAT PADA LEMBAR STATUS PASIEN

6 KENDALA KOMUNKASI

7 GELL TIDAK TERSEDIA

8 PETUGAS LUPA MEMBUANG TISSUE PADA TEMPAT SAMPAH

9 SISA TISSUE MASIH MENEPEL PADA PERUT PASIEN

10

11.

12.

13.

14

15
 VII. Rencana kegiatan

No Tahapan Proses Failure Modes

BERITAHU HASIL PEMERIKSAAN PADA PASIEN 1.KENDALA KOMUNIKASI 2.

1. DAN KELUARGA KELUARGA TIDAK ADA DI TEMPPAT

2. PERSIAPAN ALAT ALAT TERJATUH

TENTUKAN LETAK PUNNGUNG JANIN ATAU KESULITAN MENENTUKAN POSISI

3.
PUNCTUM MAKSIMUM PUNGGUNG JANIN

HITUNG JUMLAH DJJ ATAU LIHAT PADA ANGKA PADA MONITOR DJJ TIDAK
4.
MONITOR DROPPLER SELAMA 1 MENIT MUNCUL
5.

6.

7.

8.

9.
 IX. KESIMPULAN
1. SPO yang ada perlu ada perlu ada tambahan (1. penambahan
langkah cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien)

2. Usulan tambahan stok alat diruangan dan jadwal kaliberasi alat

3. usulan peningkatan kompetensi petugas
 FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

POLI OBSGYN
PEMERIKSAAN VT
Nama
ELIS ERNAWATI
FARIDA
LORINI
RIZKA
SINTA

FARIDA

PROSEDUR

E SAMPAH, CUCI TANGAN

II. IDENTIFIKASI FAILURE MODES

Proses
BAHAN KURANG BAGUS
KENDALA KOMUNIKASI
TIDAK TERSEDIA BAHAN SABUN DAN AIR MENGALIR

TIDAK TERSEDIA KAPAS DTT

RESIKO INFEKSI, TRAUMA

E SAMPAH, CUCI TANGAN TERKENA INFEKSI NOSOKOMIAL
 1. KENDALA KOMUNIKASI 2. KELUARGA TIDAK AADA DI TEMP
PETUGAS LUPA MENCATAT PADA LEMBAR STATUS PASIEN

III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA

IV. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode

Filure Modes Sebab Akibat
KURANG BAGUS HANDSCOON SOBEK
1. RESIKO PETUGAS TERKENA
CAIRAN VAGINA 2. PELAYANAN
LEBIH LAMA ATAU TERTUNDA

A KOMUNIKASI PASIEN HANYA MENGERTI BAHASA DAERAH

ATAU BAHASA TERTENTU/ PASIEN DENGAN
PENYANDANG TUNA RUNGU ATAU TUNA
WICARA
PELAYANAN LEBIH LAMA

ERSEDIA BAHAN SABUN DAN AIR MENGALIR

PEMERIKSAAN LEBIH LAMA

ERSEDIA KAPAS DTT PEMERIKSAAN LEBIH LAMA

INFEKSI, TRAUMA

1.TIDAK EFISIEN WAKTU 2.

PASIEN KOMPLAIN

A INFEKSI NOSOKOMIAL

ALA KOMUNIKASI 2. KELUARGA TIDAK RUANGAN KOTOR

I TEMPAT

HASIL PEMERIKSAAN TIDAK

TERSAMPAIKAN DENGAN VALID
1. PASIEN HANYA MENGERTI BAHASA KEPADA PASIEN
DAERAH ATAU BAHASA TERTENTU/ PASIEN
AS LUPA MENCATAT PADA LEMBAR STATUS DENGAN PENYANDANG TUNA RUNGU ATAU
PASIEN
TUNA WICARA 2. PASIEN BERANGKAT
PERIKSA SENDIRI

1. PENENTUAN DIAGNOSA
TIDAAK TEPAT 2. RESIKO TIDAK
ADA BUKTI HUKUM
1. PETUGAS TERBURU-BURU 2. PASIEN
TERLALU BANYAK DAN TIDAK SESUAAI
DENGAN JUMLAH PETUGAS
 0 0

V. Penghitungan RPN (Risk Priority Number)

Sebab Akibat

1. RESIKO PETUGAS TERKENA

CAIRAN VAGINA 2. PELAYANAN
LEBIH LAMA ATAU TERTUNDA

PASIEN HANYA MENGERTI BAHASA DAERAH ATAU BAHASA PELAYANAN LEBIH LAMA
TERTENTU/ PASIEN DENGAN PENYANDANG TUNA RUNGU
ATAU TUNA WICARA

PEMERIKSAAN LEBIH LAMA

PEMERIKSAAN LEBIH LAMA

1.TIDAK EFISIEN WAKTU 2.

PASIEN KOMPLAIN
 0

RUANGAN KOTOR

1. PASIEN HANYA MENGERTI BAHASA DAERAH ATAU HASIL PEMERIKSAAN TIDAK

BAHASA TERTENTU/ PASIEN DENGAN PENYANDANG TUNA TERSAMPAIKAN DENGAN VALID
RUNGU ATAU TUNA WICARA 2. PASIEN BERANGKAT KEPADA PASIEN
PERIKSA SENDIRI

1. PETUGAS TERBURU-BURU 2. PASIEN TERLALU BANYAK 1. PENENTUAN DIAGNOSA

DAN TIDAK SESUAAI DENGAN JUMLAH PETUGAS TIDAAK TEPAT 2. RESIKO TIDAK
ADA BUKTI HUKUM

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

VI. Menetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dengan menggunakan diagram pareto

RPN Kumulatif

12 12

8 20

8 28

8 36
8 44

6 50

3 53
53

2 55
 VII. Rencana kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes dan pelaksanaan

Sebab Akibat S O

1. PASIEN HANYA MENGERTI

BAHASA DAERAH ATAU BAHAS
HASIL PEMERIKSAAN TIDAK
TERTENTU,PASIEN
PENYANDANG TUNA RUNGU TERSAMPAIKAN DENGAN 4 3
VALID KEPADA PASIEN
ATAU TUNA WICARA 2. PASIEN
BERANGKAT PERIKSA SENDIRI

1. RESIKO MENCIDERAI
PETUGAS 2. PELAYANAN
PETUGAS TERGES-GESA 4 2
LEBIH LAMA ATAU
TERTUNDA

PALPASI KURANG TEPAT 2. PEMERIKSAAN LEBIH

4 2
LETAK POSISI BAYI LLAMA

1. TIDAK EFISIEN WAKTU 2.

BATERAI HABIS 4 2
PASEN KOMPLAIN
SIS

Peran

Failure Modes
S
I
N SABUN DAN AIR MENGALIR

S DTT

MA
OKOMIAL
ASI 2. KELUARGA TIDAK AADA DI TEMPAT
ATAT PADA LEMBAR STATUS PASIEN

e
Akibat Upaya yang telah dilakukan
1. MELAPORKAN KEPADA TIM K3 RS 2. MENGGGUNAKAN ALAT BARU
RESIKO PETUGAS TERKENA
RAN VAGINA 2. PELAYANAN
IH LAMA ATAU TERTUNDA

MEMINTA BANTUAN KEPADA PETUGAS LAIN YANG MENGUASAI BAHASA PASIEN

TERSEBUT

PELAYANAN LEBIH LAMA

EMERIKSAAN LEBIH LAMA

ERIKSAAN LEBIH LAMA MEMINTA BANTUAN PADA REKAN KERJA 1 SHIFT/DOUBLE CHECK
 TIDAK EFISIEN WAKTU 2. 1. MENGGUNAKAN ALAT YANG LAIN 2. MENJELASKAN DAN MEMBERI PENGERTIAN
PASIEN KOMPLAIN KEPADA PASIEN UNTUK SABAR

MELAKUKAN PEMBERSIHAN LAGI

NGAN KOTOR
1. MEMBERSIHKAN DAN MERAPIKAN RUANGAN SEBELUM PULANG

IL PEMERIKSAAN TIDAK
SAMPAIKAN DENGAN VALID
ADA PASIEN
MEMBERIKAN HASIL PEMERIKSAAN BERUPA CATATAN KEPADA PASIEN

ENENTUAN DIAGNOSA 1. MELAKUKAN PEMBAGIAN TUGAS ANTAR SHIFT JAGA 2. MELAKUKAN PENGECEKAN
AAK TEPAT 2. RESIKO TIDAK ULANG DENGAN REKAN KERJA 1 SHIFT
BUKTI HUKUM
0 0

S O D RPN Upaya Kendali yg sudah

dilakukan
4 2 1 8 1. MELAPORKAN KEPADA TIM
K3 RS 2. MENGGGUNAKAN
ALAT BARU

3 2 1 6 MEMINTA BANTUAN KEPADA

PETUGAS LAIN YANG
MENGUASAI BAHASA PASIEN
TERSEBUT

4 2 1 8 0

3 1 1 3 MEMINTA BANTUAN PADA

REKAN KERJA 1 SHIFT/DOUBLE
CHECK

4 2 1 8 1. MENGGUNAKAN ALAT YANG

LAIN 2. MENJELASKAN DAN
MEMBERI PENGERTIAN
KEPADA PASIEN UNTUK SABAR
1 2 1 2 MELAKUKAN PEMBERSIHAN
LAGI

3 1 1 3 1. MEMBERSIHKAN DAN
MERAPIKAN RUANGAN
SEBELUM PULANG

4 3 1 12 MEMBERIKAN HASIL
PEMERIKSAAN BERUPA
CATATAN KEPADA PASIEN

4 2 1 8 1. MELAKUKAN PEMBAGIAN
TUGAS ANTAR SHIFT JAGA 2.
MELAKUKAN PENGECEKAN
ULANG DENGAN REKAN KERJA
1 SHIFT

0
 0

0 0

menggunakan diagram pareto

Kumulatif Persentase kumulatif Keterangan

12 22%

20 36%

28 51%

36 65%
44 80% CUT OFF POIN

50 91%

53 96%
53 96%

55 100%
asi failure modes dan pelaksanaan kegiatan evaluasi

D RPN Upaya kendali yang telah dilakukan kegiatan yang di rekomendasikan

MEMBERIKAN HASIL PEMERIKSAAN MENUSULKAN PELATIHAN KOMUNIKASI

1 12 BERUPA CATATAN KEPADA PASIEN EFEKTIF

1. KOORDINASI DAN SOSIALISA BEKERJA

1. MELAPOR PETUGAS K3 2. SAMA DENGAN TIM K3 TERKAIT
1 8
MENGGUNAKAN ALAT BARU PELAPORAN KECELAKAAN KERJA 2.
PETUGAS LEBIH BERHATI-HATI

MEMITA BANTUAN PADA REKAN KERJA MENGUSULAKN PELATIHAN ANC UNTUK

1 8
1 SHIFT ATAU DOUBLE CHECK PETUGAS

1. MENGGUNAKAN ALAT YANG LAIN 2. 1. MELAKUKAN KALIBERASI ALAT SECARA

MENJELASKAN DAN MEMBERI
1 8 RUTIN 2. MENGUSULKAN PEGADAAN
PENGERTIAN KEPADA PASIEN UNTUK
ALAT TAMBAHAN
SABAR
i rekomendasikan PJ WAKTU kegiatan yang dilakukan S O D

MELAKUKAN PELATIHAN
ATIHAN KOMUNIKASI KEPALA
EKTIF RUANG 1 MINGGU INHOUSE TRAINING TENTANG 1 1 1
KOMUNIKASI EFEKTIF

N SOSIALISA BEKERJA MEMBUAT PELAPORAN KETIKA

N TIM K3 TERKAIT ADA KECELAKAAN KERJA DAN
PJ POLI 1 HARI 2 1 1
ELAKAAN KERJA 2. SOSIALISASI TENTANG
H BERHATI-HATI KESELAMATAN KERJA

LATIHAN ANC UNTUK KEPALA MENGIKUTI PELATIHAN ANC

1 MINGGU 1 1 1
UGAS RUANG UNTUK PETUGAS

1.KALIBERASI ALAT SECARA

IBERASI ALAT SECARA RUTIN MINIMAL SETIAP SATU
KEPALA
SULKAN PEGADAAN 1 MINGGU TAHUN SEKALI 2. MELAKUKAN 1 1 1
RUANG
AMBAHAN PENGADAAN ALAAT BARU
SESUAI KEBUTUHAN
RPN