LAPORAN ANALISA INDIKATOR KUNCI

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN
TRIBULAN I TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin
kritis, mutu pelayanan Rumah Sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga
dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan
RumahSakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistem untuk memantau
dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS menyangkut barbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar RS harus memiliki Sumber Daya Manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sudah diawali dengan penilaian
Akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini Rumah Sakit harus melakukan berbagai standart dan prosedur yang telah
ditetapkan.Rumah Sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator
Rumah Sakit bertujuan mengukur kinerja Rumah Sakit serta nyata sesuai standart yang ditetapkan.

II. TUJUAN :

1. TUJUAN UMUM :
Meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

2. TUJUAN KHUSUS
1) Mengidentifikasi kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2) Melakukan analisa dan evaluasi hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
3) Melakukan rencana tindak lanjut terhadap hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

1
III. CAPAIAN KEGIATAN
1. Monitoring Indikator Mutu Prioritas
a. Indikator Area Klinis
1) Pelaksanaan Asesmen Pra Anestesi

Dari grafik diatas diketahui bahwa Pelaksanaan Asesmen Pra Anestesi pada
Tribulan I sudah memenuhi target.

2) Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Pada Laboratorium Emergency

Capaian waktu tunggu pelayanan hasil laboratorium emergency pada

Tribulan I, sudah tercapai semuanya yaitu dibawah 60 menit.

3) Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Foto Rontgen / Foto Thorax

2
 Target keterlambatan penyerahan hasil foto rontgen / foto thorax yang
diperbolehkan di RSUD dr. R. Koesma adalah 3%. Selama Tribulan I telah
tercapai, artinya tidak ada yang terlambat.

4) Kepatuhan Melaksanakan Proses Time Out Pada Pasien Pre Operasi

Dari grafik terlihat bahwa tingkat kepatuhan melaksanakan proses time out
pada pasien pre operasi sudah tercapai 100%.

5) Penulisan Resep Sesuai Formularium Nasional

Indikator penulisan resep sesuai formularium pada bulan Januari baru

tercapai 99,7%. Februari tercapai 99,4%. Dan pada bulan Maret mengalami
peningkatan, dimana kepatuhan telah mencapai 100%.

6) Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

3
 Dari grafik terlihat bahwa selama Tribulan I ada kejadian nyaris cedera
peresepan obat, dimana pada bulan Januari dan Februari sebesar 0.2% dan
0.5% pada bulan Maret.

7) Pelaksanaan Asesmen Pra Sedasi

Pada bulan Januari tidak ada pelaksanaan asesmen pra sedasi karena tidak
ada pasien yang memerlukan sedasi pada bulan tersebut. Pada bulan Februari
dan Maret pelaksanakan asesmen pra sedasi sudah mencapai target yaitu
100%.

8) Angka Kejadian Reaksi Tranfusi

Dari grafik dapat diketahui bahwa capaian indikator reaksi transfusi pada
bulan Januari sampai dengan Maret belum memenuhi target yang ditetapkan
pada indikator kejadian reaksi transfusi di Rumah Sakit.

9) Kelengkapan pengisian Rekam Medis dalam 24 jam setelah selesai

pelayanan

4
 Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa capaian indikator kelengkapan
pengisian rekam medis dalam 24 jam setelah selesai pelayanan belum
mencapai target, dan dari bulan ke bulan cenderung mengalami penurunan
walau prosentase penurunannya kecil. Capaian pada bulan Januari adalah
98,6%, Februari 98,5% dan capaian pada bulan maret 98,1%. Target yang
diharapkan adalah 100%.

10) Angka Phlebitis

Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa capaian angka kejadian phlebitis
sudah memenuhi target, walaupun terus mengalami peningkatan dari bulan
ke bulan. Hal ini harus diwaspadai jangan sampai kejadian phlebitis terus
meningkat, yang artinya pelayanan mengalami penurunan.

b. Indikator Area Manajemen

1) Ketersediaan obat di Rumah Sakit

Dari grafik di atas nampak bahwa angka ketersediaan obat masih belum
memenuhi target. Pada bulan Januari dan Februari angka ketersediaan obat
90,58%, dan mengalami peningkatan pada bulan Maret sebesar 93,48%.

2) Ketepatan waktu laporan dari Unit Kerja

Tiap unit kerja melakukan pelaporan melalui aplikasi SI POLIN. Dari hasil
pemantauan, sebagian besar sudah melakukan input data tepat waktu.

3) Dilakukan FMEA Setahun Sekali

4) Prosentase Staf Area KritisYang Mendapatkan Pelatihan >20 Jam

5
 Evaluasi dilakukan 6 bulan sekali

5) Survey kepuasan pasien menggunakan Indeks Kepuasan Pasien (IKM)

Hasil survei kepuasan masyarakat untuk 8 pelayanan di Instalasi/ Unit,
adalah sebagai berikut :

NO UNIT KERJA NILAI KETERANGAN

1 Instalasi Rawat Inap 81.88 Sangat Baik

2 Instalasi Rawat Jalan 77.78 Sangat Baik
3 Pelayanan Persalinan 81.88 Sangat Baik
4 Instalasi Gawat Darurat 80.87 Baik
5 Instalasi Laboratorium 75.77 Baik
6 Instalasi Radiologi 75.59 Baik
7 Instalasi Farmasi 76.92 Baik
8 Instalasi Rehabilitasi Medik 75.89 Baik

Dari tabel di atas dapat diketahui bahwa capaian nilai Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM) pada tribulan I tahun 2019, capaian tertinggi pada
pelayanan rawat inap dan persalinan, dan capaian terendah pada pelayanan
radiologi.

6) Tingkat kepuasan karyawan

Survei kepuasan karyawan dilakukan 6 bulan sekali.

7) Laporan 10 penyakit (demografi pasien)

Dari tabel dapat diketahui 10 penyakit terbanyak pada tribulan I tahun 2019,
kasus terbanyak adalah penyakit dengan kode ICD I10 atau Other Chest X-
Ray yaitu sebanyak 716 kasus.

6
8) Cost Recovery Rate

Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa capaian indikator Cost Recovery
Rate pada tribulan I tahun 2019 melebihi target pada bulan Januari dan
Februari, namun turun di bawah target pada bulan Maret yaitu sebesar
89.15%.

9) Ketaatan penggunaan alat pelindung diri

Dari grafik di atas terlihat capaian indikator ketaatan penggunaan Alat

Pelindung Diri pada tribulan I nampak fluktuatif, pada bulan Januari
83,30%, kemudian meningkat pada bulan Februari menjadi 87,03% dan
turun lagi pada bulan Maret menjadi 86,75%.

7
c. Indikator Keselamatan Pasien
1) Jumlah pasien tanpa gelang identitas

Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa dari survei yang dilakukan selama
tribulan I terhadap pasien rawat inap, diketahui bahwa tidak ada pasien
tanpa gelang identitas,

2) Verbal order ditandatangani Dokter dalam 24 jam

Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa capaian indikator verbal order
ditandatangani dokter dalam 24 jam pada bulan Januari belum mencapai
target, yaitu 97,44%, akan tetapi pada bulan Pebruari dan Maret sudah
mencapai target.

3) Prosentase tidak ada high alert medication yang masih ditemukan di unit
perawatan umum

8
 Selama tribulan I, tidak ditemukan adanya hight alert medication di unit
perawatan umum.

4) Marking sebelum dilakukan tindakan operasi

Dari grafik dapat diketahui capaian indikator marking sebelum dilakukan

tindakan operasi masih belum memenuhi target, dari target 100% yang
diharapkan, dan cenderung fluktuatif. Capaian pada bulan Januari 92%,
menurun pada bulan Februari menurun menjadi 88%, akan tetapi kembali
meningkat menjadi 94% pada bulan Maret.

5) Angka kepatuhan hand hygiene

Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa capaian indikator angka kepatuhan
hand higiene selama tribulan I nampak fluktuatif, dan belum memenuhi
target 100%, bahkan mengalami penurunan pada bulan Februari dari
81,97% menjadi 77,38%.

6) Pelaksanaan assesmen resiko jatuh

9
 Dari tabel diatas dapat diketahui bahwa capaian indikator pelaksanaan
asesmen risiko jatuh pada tribulan I tahun sudah memenuhi target.

d. Survaillance PPI
1) Angka Phlebitis

Berdasarkan grafik di atas, diketahui bahwa angka kejadian prevalensi rate

plebitis terlihat sudah mencapai target.

2) Infeksi Luka Infus (ILI)

Dari grafik di atas diketahui bahwa selama tribulan I tidak ada kejadian
infeksi luka infus (ILI).

10
3) Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Dari grafik di atas diketahui bahwa selama tribulan I tidak ada kejadian
infeksi aliran darah primer (IADP).

4) Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dari grafik di atas diketahui bahwa pada bulan Januari dan Februari tidak
ada kejadian ISK, namun pada bulan Maret terjadi kasus ISK di rumah sakit
sebanyak 0,47%..

5) Infeksi Daerah Operasi (IDO)

11
 Dari gambar di atas terlihat bahwa selama Tribulan I tidak ada kejadian
IDO.

IV. RENCANA TINDAK LANJUT

Jika dilihat dari capaian indikator kunci kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
masih ada beberapa indikator yang belum mencapai target.
Rencana tindak lanjutnya adalah sebagai berikut :
1. Melakukan perbaikan pada indikator yang masih belum tercapai, dengan menggunakan
PDSA
2. Melakukan monitoring dan evaluasi secara periodik.

V. PENUTUP
Demikian laporan indikator kunci kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban pada tribulan I tahun 2019, semoga dengan dukungan dari
semua pihak yang terkait, mutu dan keselamatan pasien RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
bisa menjadi lebih baik.

Tuban, 10 April 2019

Mengetahui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA KETUA

dr. H. SAIFUL HADI dr. MAT SUWITO, Sp.PD

12