DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

SURAT PERJANJIAN
Nomor : SP / / XI / 2020

Perihal
PERJANJIAN KERJA TENAGA SUKARELA

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu Bulan November tahun Dua Ribu
Dua Puluh (30/11/2020), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Hayat Amin, Sp.KJ ;

2 Pangkat : Mayor Ckm ;
3 NRP : 11030000460571;
4 Jabatan : Kepala Rumah Sakit Tk. IV 03.07.04 Guntur
Denkesyah 03.04.02 Garut ; dan
5 Kesatuan : Kesdam III/Siliwangi.

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1 Nama : …………………………………………….;
2 Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….;
3 Pendidikan : …………………………………………….;
4 Alamat : …………………………………………….;
5 Jabatan : Tenaga Sukarela Rumkit Tk.IV 03.07.04
Guntur;
6 Kesatuan : Kesdam III/Siliwangi; dan
7 TMT Awal : 01 Desember 2020

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA, kedua belah pihak bersepakat untuk membuat perjanjian kerja sebagai
berikut :

PASAL 1
KETENTUAN TENAGA SUKARELA

PIHAK PERTAMA menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai tenaga

sukarela di Rumah Sakit Tingkat IV 03.07.04 Guntur Denkesyah 03.04.02 Garut dan
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 2

PIHAK KEDUA menerima penugasan perjanjian untuk melaksanakan tugas dengan

sebaik-baiknya, berdasarkan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA tidak akan menuntut untuk pengangkatan sebagai Calon

Pegawai Negeri Sipil Atau CPNS;

2. PIHAK KEDUA tidak akan menuntut dimasukan dalam data base;

3. PIHAK KEDUA tidak akan menuntut penambahan gaji/jasa, serta tidak akan
menuntut distribusi jasa medis / paramedis bila ada keterlambatan pencairan
BPJS;

4. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengambil keuntungan dari rekanan RS

untuk keperluan pribadi;

5. PIHAK KEDUA diangkat menjadi tenaga sukarela di Rumah sakit Tk. IV

03.07.04 Guntur maximal berusia 30 tahun dan berakhir pada usia 55 tahun
serta tidak menuntut tunjangan ( pesangon ) atau apapun juga;

6. PIHAK KEDUA apabila melakukan pelanggaran di dalam atau di luar Rumah

Sakit Tingkat IV 03.07.04 Guntur pidana/perdata dan terbukti bersalah bersedia
dikenakan sanksi dan diproses secara hukum serta dikeluarkan dengan tidak
hormat;

7. PIHAK KEDUA menerima penghasilan setiap bulan sesuai dengan take home
pay dari PIHAK PERTAMA;

8. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan bekerja ditempat lain selama masih bekerja
sebagai tenaga sukarela di Rumah Sakit Tingkat IV 03.07.04 Guntur Denkesyah
03.04.02 Garut;

9. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menikah sebelum masa kerja 6 Bulan

terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai tenaga sukarela di Rumah Sakit
Tingkat IV 03.07.04 Guntur Denkesyah 03.04.02 Garut;

10. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk mengambil cuti sebelum masa kerja 1
tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai tenaga sukarela di Rumah
Sakit Tingkat IV 03.07.04 Guntur Denkesyah 03.04.02 Garut;

11. PIHAK KEDUA :

a. Tidak di perkenankan untuk mengundurkan diri sebelum masa kerja 2
tahun;
b. Jika dalam kurun waktu kurang dari 2 (dua) tahun PIHAK KEDUA
mengundurkan diri, maka segala biaya yang sudah diberikan kepada PIHAK
KEDUA dari PIHAK PERTAMA meliputi gaji, jasa, kegiatan

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 3

Diklat/Seminar/Workshop akan diganti oleh PIHAK KEDUA (kecuali diangkat

menjadi PNS); dan
c. PIHAK KEDUA tidak melibatkan PIHAK PERTAMA dalam resiko / sanksi
perkreditan (perumahan, bank, leasing, dll).

12. PIHAK KEDUA akan memahami, mengikuti, dan menerima situasi dan kondisi
Rumah sakit di karenakan adanya perubahan regulasi sesuai ketentuan yang
berlaku;

13. Apabila ada dari PIHAK KEDUA yang mempublikasikan / memprovokasi hal-hal
yang tidak sesuai dengan fakta dan data di media sosial / media lainya maka
PIHAK PERTAMA berhak menuntut secara hukum dengan undang-undang ITE
pasal 7 ayat 3 maupun KUHP;

14. PIHAK PERTAMA memberikan izin kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
TKHI (Tim Kesehatan Haji Indonesia) dan PPIH (Panitia Penyelenggara Ibadah
Haji) satu kali selama bekerja di RS Tk. IV Guntur, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku; dan

15. PIHAK KEDUA diperkenankan mengikuti pendidikan/sekolah sesuai profesi

masing-masing dengan ketentuan :
a. Selama mengikuti pendidikan/sekolah, biaya dibebankan kepada PIHAK
KEDUA;
b. Mengabdi selama 2 (dua) tahun setelah melaksanakan
pendidikan/sekolah; dan
c. Selama mengikuti pendidikan/sekolah, tidak mengganggu kedinasan.

PASAL 2
WAKTU PELAKSANAAN TUGAS

Pelaksanaan tugas sebagai tenaga sukarela terhitung mulai tanggal 01

Desember 2020 s/d 30 November 2021 dan diperbaharui setiap tahun setelah melalui
proses evaluasi sebelum jatuh tempo berakhirnya surat perjanjian.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan kesejahteraan kepada PIHAK

KEDUA berupa gaji dan jasa lainya sesuai dengan kondisi dan situasi rumah sakit
dengan besaran yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sesuai kesepakatan bersama;

2. PIHAK PERTAMA berhak memberhentikan jasa lainnya sewaktu-waktu sesuai

situasi dan kondisi Rumah Sakit Tk. IV 03.07.04 Guntur Denkesyah 03.04.02 Garut;

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 4

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan jaminan kesehatan kepada PIHAK

KEDUA selama situasi dan kondisi keuangan memungkinkan;

6. PIHAK PERTAMA memberikan ijin kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan

ibadah haji/umroh dengan biaya sendiri;

7. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan cuti melahirkan selama 60 (enam

puluh) hari kepada tenaga sukarela wanita;

6. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan ijin menikah selama 3 (tiga) hari

dan perijinan lainya sesuai kebijakan;

7. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan cuti tahunan selama 6 (enam) hari

kerja dalam kurun 1 (satu) tahun; dan

8. PIHAK PERTAMA berhak mencabut cuti tahunan PIHAK KEDUA apabila

Rumah Sakit membutuhkan sesuai dengan situasi dan kondisi.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA sebagai Warga Negara Abdi Masyarakat berkewajiban taat dan
setia kepada pancasila dan UUD 1945;

2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mematuhi dan mentaati aturan yang berlaku
di Rumah Sakit Tk. IV 03.07.04 Guntur Denkesyah 03.04.02 Garut;

3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan tugas dan bertanggung jawab

sesuai dengan batas kewenangan profesinya;

4. PIHAK KEDUA berhak menerima gaji setiap bulan yang besarnya telah
ditentukan oleh PIHAK PERTAMA (sesuai Pasal 3 ayat 1);

5. PIHAK KEDUA bersedia menerima keputusan pemberhentian jasa lainnya

sewaktu-waktu, sesuai kondisi dan situasi Rumah Sakit (sesuai Pasal 3 ayat 2);
dan

6. PIHAK KEDUA bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang telah

dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri
dari Rumah Sakit Tk.IV 03.07.04 Guntur (sesuai dengan pasal 1 ayat 9.b).

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 5

PASAL 5
SANKSI-SANKSI

PIHAK PERTAMA berkewenangan memutuskan hubungan kerja secara sepihak

dan tidak mendapatkan hak apapun apabila berdasarkan laporan dan kemudian benar
terbukti bahwa PIHAK KEDUA melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Perilaku yang bertentangan dengan norma hukum yang berlaku;
2. Melalaikan kewajiban yang diberikan atau melanggar aturan-aturan yang berlaku
di Rumah Sakit Tk. IV 03.07.04 Guntur Denkesyah 03.04.02 Garut sesuai
dengan pasal-pasal yang disebutkan diatas;
3. Berkelakuan yang merusak citra Rumah Sakit Tk. IV 03.07.04 Guntur Denkesyah
03.04.02 Garut atau TNI-AD (asusila, perselingkuhan, dll);
4. Menyimpan secara pribadi, menyalahgunakan atau mengedarkan barang-barang
terlarang (narkoba); dan
5. Apabila PIHAK KEDUA tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari berturut-turut
tanpa alasan atau keterangan yang jelas.

PASAL 6
PERSELISIHAN

Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari surat perjanjian ini akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak dengan musyawarah mufakat dan kekeluargaan.

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 6

PASAL 7
PENUTUP

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dalam keadaan sehat, baik lahir maupun batin tanpa paksaan siapapun.
Kesepakatan kerjasama ini dibuat asli dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing
sama bunyinya, diatas kertas bermaterai yang mempunyai kekuatan hukum sama
setelah ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK.

a. Lembar Pertama untuk PIHAK PERTAMA; dan

b. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA.
Kesepakatan kerjasama ini dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan situasi
dan kondisi saat itu.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tenaga Sukarela, Karumkit Tk. IV 03.07.04 Guntur,

………………………… dr. Hayat Amin, Sp.KJ

Mayor Ckm NRP 11030000460571

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA