109

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan

Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2023 Pukul : 13.00 WIB

Tempat Pengkajian : PMB Ny. "S" Jabung, Panekan, Magetan

2. Data Subjektif

c. Biodata

Ibu Suami

Nama : Ny. "D" Tn. "J"

Usia : 30 tahun 31 tahun

Agama : Islam Islam

Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA S1

Pekerjaan : Guru Guru

Penghasilan : Rp. 1.500.000/bulan Rp. 2.000.000/bulan

Usia Menikah : 30 tahun 31 tahun

Lama / Berapa kali : 10 bulan / 1x 10 bulan / 1x

Alamat : Baron RT 04 RW 03, Kab. Magetan

 109

d. Keluhan Utama

Ibu mengeluh sering buang air kecil di malam hari sejak usia kehamilan 38

minggu.

109
 110

e. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC,

PMS, penyakit menurun seperti hipertensi, asma, DM, dan penyakit

menahun seperti jantung serta tidak pernah menderita covid-19.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Saat ini ibu dalam kondisi sehat, tidak dalam masa penyembuhan atau

pengobatan apapun, dalam 2 minggu terakhir tidak sedang menderita

penyakit hipertensi, anemia, diabetes, asma, jantung, TBC, hepatitis,

PMS, ISK, dan TORCH.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti hepatitis,

TBC, dan PMS, menurun seperti hipertensi, asma, dan DM, penyakit

menahun seperti jantung serta tidak pernah menderita covid-19, tidak

ada keturunan kembar, tidak ada keluarga dengan riwayat preeklamsia.

f. Riwayat Kebidanan

1) Haid: menarche usia 13 tahun, lama 7-8 hari, siklus 29-30 hari teratur,

konsisten encer, tidak nyeri haid. HPHT 12-05-2022, HPL 19-02-2023.

2) Riwayat kehamilan sekarang: hamil anak pertama usia 38-39 minggu,

rutin ANC di bidan pada trimester I 2x, trimester 2 2x, trimester 3 3x,

ANC terpadu di Puskesmas Panekan 2x, USG 2x. Pada trimester I ibu

tidak ada keluhan nafsu makan ibu normal. Trimester 2 nafsu makan

ibu normal tidak ada keluhan. Pada trimester III usia kehamilan 38
 111

minggu ibu sering buang air kecil di malam hari. Ibu mendapatkan

tablet Fe 90 tablet dan vitamin diminum sesuai petunjuk, sisa obat di

rumah 2 tablet, status TT5, mendapatkan KIE nutrisi, aktivitas,

istirahat, dan tanda persalinan.

3) Riwayat KB : Ibu belum menggunakan KB dan belum mendapatkan

penyuluhan tentang jenis KB.

g. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Nutrisi : makan 3x/hari, porsi 1 piring nasi (3 centong nasi) dengan

lauk, sayur, minum air putih 6-7 gelas/hari, susu hamil 1 gelas/hari,

susu sapi murni 1 gelas/hari.

2) Eliminasi : BAK 8-9 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan,

BAB 1 x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan, tidak ada keluhan.

3) Personal hygiene : mandi 2 x/hari, gosok gigi 3 x/hari, keramas 3

x/minggu, ganti baju 2 x/hari atau setelah keluar rumah, melakukan

perawatan payudara dengan cutton bud dan baby oil sejak usia

kehamilan 32-33 minggu, cuci tangan setelah keluar rumah, sebelum

dan sesudah makan/BAK/BAB, cebok dengan sabun dan air setelah

BAK/BAB.

4) Aktivitas : sehari-hari ibu mengajar pada pukul 07.00 WIB - 12.00

WIB. Pada saat usia kehamilan 38 minggu ibu mengambil cuti

bersalin. Melakukan aktivitas rumah tangga seperti menyapu,

memasak, mencuci baju dengan mesin cuci dibantu suami, ibu sudah
 112

mendapatkan penyuluhan tentang senam hamil. Dalam 2 minggu

terakhir ibu tidak bepergian ke luar kota.

5) Hubungan seksual : selama hamil ibu melakukan hubungan seksual

2x/minggu, sejak usia kehamilan 8 bulan ibu tidak melakukan

hubungan seksual.

h. Riwayat Ketergantungan

Ibu dan suami tidak ketergantungan kopi, rokok, jamu, alkohol, tidak

mengonsumsi obat-obatan tanpa resep.

i. Psikososial dan Spiritual

Ibu senang terhadap kehamilan ini, suami dan keluarga mendukung. Ibu

sedikit cemas menghadapi persalinan karena merupakan anak pertama.

j. Sosial Budaya

Dalam keluarga tidak ada pantangan makanan, tidak ada larangan tidur

siang, tidak ada pijat perut ke dukun. Ibu tidak pernah menggunakan

kosmetik yang mengandung pemutih (merkuri). Ibu dan keluarga tidak

memiliki kebiasaan yang dapat membahayakan kehamilannya seperti

meletakkan benda tajam di sekitar tempat tidur ataupun meminum

ramuan-ramuan yang dapat membahayakan kehamilan ibu misalnya

rumput Fatimah.

3. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

1) KU baik, kesadaran komposmentis, cara jalan tidak pincang, postur

tubuh tidak lordosis, tidak kifosis atau skoliosis.

 113

2) TTV

a) TD 110/70 mmHg, N 78x/menit, RR 20x/menit, S 36,50C

sistole+ 2diastole
b) MAP =
3

110+2 ( 70 )
=
3

= 83,33 (Negatif)

c) ROT = Diastol telentang – diastol miring

= 80 – 70

= 10 mmHg (Negatif)

3) Antropometri

a) TB 155 cm

b) BB sebelum hamil (10-05-2022) 58 Kg, IMT 24,14 (normal),

rekomendasi kenaikan BB 11,5 - 16 Kg

BB terakhir periksa (10-02-2023) 60 Kg, IMT 24,97 (normal)

BB sekarang 63 Kg, IMT 26,22 (normal), kenaikan BB 5 Kg

c) LiLA sebelum hamil 27 cm

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : bersih, rambut tidak mudah rontok

2) Muka : tidak pucat, tidak oedema

3) Mata : simetris, kelopak mata tidak oedema, konjungtiva merah muda,

sklera putih.

4) Mulut : bibir lembab, tidak pecah-pecah, mulut bersih, tidak ada

stomatitis, gigi tidak karies, tidak ada epulis

 114

5) Dada : suara nafas dan jantung normal, tidak ada wheezing atau ronchi,

payudara simetris, sedikit kotor, puting menonjol, kolostrum sudah

keluar.

6) Abdomen : pembesaran uterus sesuai usia kehamilan, tidak ada luka

bekas operasi, terdapat gerakan janin, kandung kemih kosong.

7) Genetalia : tidak ada condiloma akuminata atau candilomatalatta,

tidak ada klamidia, tidak ada pengeluaran keputihan, tidak ada

pembesaran kelenjar skene dan bartolini.

8) Anus : tidak ada hemoroid

9) Ekstremitas : tidak oedema, tidak ada varises

c. Pemeriksaan Khusus

1) TFU 30 cm

2) TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gr

3) Palpasi

a) Leopold I : TFU 3 jari di bawah arcus costay, teraba lunak, tidak

melenting (bokong)

b) Leopold II : perut bagian kanan teraba keras, panjang seperti

papan (punggung)

c) Leopold III : teraba keras, sulit digerakan (kepala), masuk PAP

d) Leopold IV : sejajar

4) DJJ kuat, teratur (11-12-12), frekuensi 140 x/menit, punctum maximum

3 jari kanan di bawah pusat ibu.

 115

5) Reflek patela +/+

6) Ukuran Panggul Luar :

a) Distansia spinarum 26 cm c) Konjugata eksterna 19 cm

b) Distansia kristarum 28 cm d) Lingkar panggul 89 cm

d. Pemeriksaan Tambahan

Tidak teraba dua bagian keras, DJJ hanya terdengar di satu tempat

(tunggal), pada pemeriksaan palpasi Leopold ibu tidak merasa nyeri, janin

tidak teraba di bawah kulit (intrauterin), posisi bayi sesuai sumbu panjang

ibu (situs bujur), DJJ terdengar pada punctum maximum 3 jari kanan

bawah pusat ibu atau searah punggung janin (habitus fleksi).

e. Pemeriksaan Penunjang

1) Tanggal 19-08-2022 melakukan ANC terpadu di Puskesmas Panekan,

golongan darah O+, Hb 12,9 g/dl, glukosa negatif, protein negatif,

sifilis negatif, HbsAg negatif, HIV NR.

2) USG tanggal 08-09-2022, usia kehamilan 17 minggu, HPL 16-02-

2022. USG tanggal 03-01-2023, usia kehamilan 33-34 minggu, HPL

16-02-2023, TBJ 2391 gram, plasenta di fundus, tidak ada lilitan tali

pusat.

3) Tanggal 24-02-2023 melakukan ANC terpadu di Puskesmas Panekan,

Hb 12,5 g/dl, glukosa negatif, protein negatif, sifilis negatif, HbsAg

negatif, HIV NR, protein urine negatif

4) SPR : skor awal 2

 116

Termasuk kehamilan risiko rendah dan dapat bersalin di PMB,

puskesmas, dan rumah sakit ditolong bidan.

4. Assessment

G1P0000 uk 38-39 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, situs bujur, habitus

fleksi, puka, preskep, sudah masuk PAP (sejajar), KU ibu dan bayi baik

dengan kehamilan risiko rendah, dengan masalah sering buang air kecil pada

saat malam hari, prognosa baik.

5. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan kepada ibu tentang :

1) Hasil pemeriksaan bahwa kondisi kehamilan ibu sehat. Ibu bersyukur

dengan hasil pemeriksaan

2) Penyebab sering buang air kecil yaitu terjadi karena uterus yang mulai

membesar menekan kandung kemih sehingga volume kandung kemih

berkurang dan ketika ibu meminum air maka akan membuat ibu

merasa ingin buang air kecil. Menjelaskan kepada ibu bahwa hal ini

merupakan hal normal yang terjadi pada ibu hamil trimester akhir,

menyarankan ibu untuk tidak menahan BAK, sering mengganti celana

dalam jika terasa lembab, senam kegel serta menyarankan ibu untuk

tidak mengkonsumsi minuman diuretik seperti teh dan kopi, serta

menyarakan ibu untuk cebok dari depan ke belakang, .

3) Kebutuhan dasar ibu hamil trimester III sesuai buku KIA yaitu makan

makanan bergizi porsi seimbang, minum tablet tambah darah 1 tablet

setiap hari, menjaga kebersihan diri dengan rajin cuci tangan, mandi
 117

dan gosok gigi 2x/hari, keramas 2 hari sekali, menjaga kebersihan

payudara dan kemaluan, istirahat cukup minimal tidur malam 6-7 jam,

tidur siang atau berbaring 1-2 jam. Ibu dapat menjelaskan kembali

tentang kebutuhan yang dibutuhkannya.

4) Tanda bahaya pada ibu hamil yaitu muntah terus hingga tidak mau

makan, demam >38 C lebih dari 2 hari, bengkak pada muka, tangan

dan kaki atau sakit kepala disertai kejang, air ketuban keluar sebelum

waktunya, perdarahan serta janin dirasakan kurang bergerak. Ibu dapat

menjelaskan kembali tanda bahaya pada ibu hamil.

5) Tanda-tanda persalinan yaitu perut mulas teratur, semakin lama

semakin sering dan lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir

atau keluar ketuban dari jalan lahir. Ibu dapat menjelaskan kembali

tanda-tanda persalinan.

6) Jenis KB pascasalin dan yang bisa digunakan oleh ibu menyusui

meliputi IUD, implan, suntik 3 bulan, minipil, kondom, dan MAL. Ibu

masih mendiskusikan KB dengan suaminya.

b. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual 2

minggu sebelum hari taksiran persalinan dimulai tanggal 03 Februari 2023

hingga tanggal 16 Februari 2023 karena dapat merangsang kontraksi

rahim. Ibu mengatakan terakhir berhubungan kurang lebih pada bulan

Januari .

c. Mendiskusikan tentang P4K. Ibu merencanakan persalinan di PMB Ny.

"S" didampingi suami, sudah menyiapkan tabungan, kendaraan mobil

 118

pribadi, calon pendonor sudah ada, menyiapkan KTP, KK, perlengkapan

ibu dan bayi, serta belum merencanakan KB..

d. Jadwalkan kunjungan ulang 1 minggu lagi pada 16-02-2023 atau sewaktu-

waktu bila ada keluhan.

e. Rencana asuhan

1) Lakukan pengkajian ulang ibu mengenai kebutuhan dasar ibu hamil,

tanda bahaya kehamilan, tanda persalinan, evaluasi keluhan

2) Observasi TTV, BB, TFU, DJJ, gerak janin, dan kedudukan janin

Azizah Az-Zahra

3.1.1 Kunjungan ANC ke-2

Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2023 Pukul : 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : PMB Ny. “S”, Jabung

1. Data subyektif

a. Ibu mengatakan sedikit gelisah karena belum ada tanda-tanda persalinan.

b. Ibu tidak mengalami nyeri ulu hati, konstipasi, dan edema dependen.

c. Ibu mengatakan frekunsi BAK pada malam hari berkurang.

d. Persiapan P4K sudah lengkap. Untuk transportasi milik pribadi yaitu mobil

dan calon pendonor ibu jika ada kegawatdaruratan adalah suami dan ibu

kandung. Ibu masih mendiskusikan dengan suami menggunakan KB .

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

 119

b. TTV :

TD : 110/70 mmHg, N : 87 x/menit, S : 36,6°C, dan RR : 24 x/menit

c. Pemeriksaan Fisik

1) Muka

Tidak pucat, tidak sembab, tidak oedem.

2) Mata

Konjungtiva palpebra merah muda, sklera putih.

3) Payudara

Simetris, aerola dan papila bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,

kolostrum sudah keluar.

4) Abdomen

Membesar sesuai usia kehamilan, pusat tidak menonjol, tidak mengkilat,

tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri saat palpasi, gerak janin

aktif, tidak ada kontraksi saat pemeriksaan.

d. Pemeriksaan Khusus

1) TFU Mc. Donald : 30 cm TBJ : (30- 11) x 155 = 2.945

gram

a) Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, teraba lunak, besar, tidak

melenting (bokong)

b) Leopold II : Punggung kanan, ekstremitas kiri.

c) Leopold III : Bagian terendah teraba kepala keras tidak

melenting.

d) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (sejajar).

 120

2) DJJ : 11-12-11, 136 x/menit, kuat, teratur, punctum

maximum 2 jari kanan bawah pusat.

3. Assesment

G1P00000 usia kehamilan 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin,

situs bujur, habitus fleksi, puki, preskep, sudah masuk PAP, kehamilan risiko

rendah, kesan jalan lahir normal, KU ibu dan janin baik dengan gelisah karena

belum ada tanda-tanda persalinan. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan kepada ibu tentang :

1) Hasil pemeriksaan bahwa kondisi kehamilan ibu baik dan janin sehat.

Ibu bersyukur terhadap kondisinya.

2) Menjelaskan tentang tanda-tanda persalinan, serta menganjurkan ibu

melakukan senam Maryam. Ibu mengatakan akan melaksanakan

anjuran bidan di rumah.

b. Mengevaluasi kembali tentang P4K bersama ibu dan keluarga.

c. Menganjurkan ibu untuk :

1) Melakukan senam Maryam atau naik turun dengan pegangan dinding

dirumah. Ibu bersedia melakukannya.

2) Menganjurkan untuk melakukan USG ke dr. SpOG setelah

pemeriksaan ini untuk melihat keadaan kandungannya. Ibu bersedia,

dengan hasil USG dr. Purnamawati, Sp.OG yaitu janin tunggal,

presentasi kepala, plasenta berada di fundus, tidak ada lilitan, air

 121

ketuban cukup dapat dipertahankan 1 minggu lagi dengan catatan

memantau gerak janin, kontrol detak jantug janin ke bidan 3 hari lagi

pada tanggal 18-02-2023 dan kembali USG pada tanggal 22-02-2023.

3) Menganjurkan ibu untuk datang ke PMB atau fasilitas kesehatan

terdekat jika sewaktu- waktu ada keluhan. Ibu mengerti dan bersedia.

d. Dokumentasi.

Azizah Az-Zahra

3.1.2 Kunjungan ANC ke-3

Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2023 Pukul : 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : PMB Ny. “S”, Jabung

1. Data subyektif

a. Ibu ingin memeriksa detak jantung janinnya, tidak ada keluhan, gerak

janin normal, 10 gerakan per jam.

b. Ibu melaksanakan anjuran bidan untuk melakukan senam Maryam.

c. Ibu masih mendiskusikan KB dengan suaminya

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b. TTV :

TD : 110/70 mmHg, N : 85 x/menit, S : 36,5°C, dan RR : 23 x/menit

c. Pemeriksaan Fisik

1) Muka
 122

Tidak pucat, tidak sembab, tidak oedem.

2) Mata

Konjungtiva palpebra merah muda, sklera putih.

3) Payudara

Simetris, aerola dan papila bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri

tekan, kolostrum sudah keluar.

4) Abdomen

Membesar sesuai usia kehamilan, pusat tidak menonjol, tidak

mengkilat, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri saat palpasi,

gerak janin aktif, tidak ada kontraksi saat pemeriksaan.

d. Pemeriksaan Khusus

3) TFU Mc. Donald : 30 cm TBJ : (30- 11) x 155 = 2.945

gram

a) Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, teraba lunak, besar, tidak

melenting (bokong)

b) Leopold II : Punggung kanan, ekstremitas kiri.

c) Leopold III : Bagian terendah teraba kepala keras tidak

melenting.

d) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (sejajar).

4) DJJ : 12-11-12, 140 x/menit, kuat, teratur, punctum

maximum 2 jari kanan bawah pusat.

5) SPR : skor awal 2

 123

Termasuk kehamilan risiko rendah dan dapat bersalin di praktek bidan

mandiri, puskesmas dan rumah sakit ditolong bidan atau dokter.

3. Assesment

G1P00000 usia kehamilan 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin,

situs bujur, habitus fleksi, puki, preskep, sudah masuk PAP, kehamilan risiko

rendah, kesan jalan lahir normal, KU ibu dan janin baik, Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan kepada ibu tentang :

1) Hasil pemeriksaan bahwa kondisi kehamilan ibu baik dan janin sehat.

Ibu bersyukur terhadap kondisinya.

2) Kehamilan ibu termasuk kehamilan risiko rendah, ibu dapat bersalin

di praktek bidan mandiri, puskesmas atau rumah sakit, ditolong oleh

bidan atau dokter.

b. Menganjurkan ibu untuk :

1) Menganjurkan untuk melakukan kunjungan ulang USG pada tanggal

22-02-2023. Ibu bersedia, dengan hasil USG dr. Purnamawati, Sp.OG

yaitu janin tunggal, presentasi kepala, plasenta berada di fundus, tidak

ada lilitan, air ketuban tidak dapat dipertahankan untuk menunggu

tanda-tanda persalinan, memberikan rujukan ke rumah sakit RSUD

Sayidiman dengan indikasi oligohidramnion.

 124

c. Dokumentasi.

Azizah Az-Zahra

3.2 Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir

3.2.1 Induksi

Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2023 Pukul : 23.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Sayidiman, Magetan

Data sekunder ini berdasarkan data rekam medis RSUD Sayidiman, Magetan.

Ibu mengatakan pada tanggal 22-02-2023 ibu mendapatkan rujukan dr.

Sp.Og dengan indikasi oligohidramnion dan post date. Ibu mengatakan tiba di

RSUD Sayidiman, Magetan pukul 23.30 WIB di pasang infus RL 500 cc ditangan

kiri dengan kecepatan 20 tpm, mendapat tindakan TTV, NST, dan VT di ruang

ponek dengan hasil pemeriksaan TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 20 x/

menit, S : 36,7°C, v/v taa pembukaan negatif, lendir darah negatif, kenceng-

kenceng masih jarang, tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, dan tidak ada

alergi obat maupun makanan.

Ibu pindah ke ruang bersalin pukul 00.00 WIB dan diberi terapi misoprostol

1/8 tab (25 mcg) pervaginam pertama. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam

dengan hasil pembukaan negatif dan his 1 kali dalam 10 menit lamanya 10-15

detik. DJJ 138 kali permenit. Pukul 06.00 WIB dilakukan observasi dan diberikan

misoprostol 1/8 tab (25 mcg) pervaginam kedua dan hasil pemeriksaan TD :
 125

110/70 mmHg, N : 82 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,2°C, v/v taa pembukaan

negatif, lendir darah negatif, his 1 kali dalam 10 menit lamanya 15 detik, DJJ 140

x/menit, terpasang infus 20 tpm/ menit kolf pertama habis pukul 06.00 WIB

dilanjutkan RL kolf kedua.

Azizah Az-Zahra

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2023 Pukul : 08.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Sayidiman, Magetan

1. Data Subyektif :

a. Ibu mengatakan kencang-kencang jarang

2. Data Obyektif :

a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

b. TTV :

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,1°C R : 22 x/menit

c. Pemeriksaan Penunjang

1) DJJ : 140 x/menit, kuat, teratur, punctum maximum 2 jari kanan bawah

pusat.

2) His : 1x 10’ 15”

3) SPR : skor awal 2 + hydramnion 4 + kehamilan lebih bulan 4 = 10

 126

Termasuk kehamilan risiko sangat tinggi dan harus bersalin di rumah

sakit ditolong oleh dokter.

3. Assessment :

G1P00000 usia kehamilan 40-41 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin,

situs bujur, habitus fleksi, puka, preskep, sudah masuk PAP, kehamilan risiko

tinggi, dengan oligohidramnion KU ibu dan janin baik, Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan :

a. Melakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik Ibu. Hasil

pemeriksaan normal.

b. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. Ibu mengerti tentang hasil

pemeriksaan.

c. Merencanakan diberikan misoprostol 1/8 tab (25 mcg) pervaginam ketiga

pukul 12.00 WIB.

Azizah Az-Zahra

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2023 Pukul : 12.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Sayidiman, Magetan

1. Data Subyektif :

a. Ibu mengatakan kencang-kencang jarang

2. Data Obyektif :

a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

b. TTV :
 127

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,1°C R : 22 x/menit

c. Pemeriksaan Penunjang

1) DJJ : 140 x/menit, kuat, teratur, punctum maximum 2 jari kanan bawah

pusat.

2) His : 1x 10’ 15”

3) SPR : skor awal 2 + hydramnion 4 + kehamilan lebih bulan 4 = 10

Termasuk kehamilan risiko sangat tinggi dan harus bersalin di rumah

sakit ditolong oleh dokter.

3. Assessment :

G1P00000 usia kehamilan 40-41 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin,

situs bujur, habitus fleksi, puka, preskep, sudah masuk PAP, kehamilan risiko

tinggi, dengan oligohidramnion dan post date KU ibu dan janin baik, Prognosa

baik.

4. Penatalaksanaan :

a. Melakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik Ibu. Hasil

pemeriksaan normal.

b. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. Ibu mengerti tentang hasil

pemeriksaan.

c. Memberikan misoprostol 1/8 tab (25 mcg) pervaginam ketiga pukul 12.00

WIB.

d. Merencanakan pemberian misoprostol 1/8 tab (25 mcg) pervaginam

keempat pukul 18.00 WIB

 128

Azizah Az-Zahra

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2023 Pukul : 18.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Sayidiman, Magetan

1. Data Subyektif :

a. Ibu mengatakan kencang-kencang jarang

2. Data Obyektif :

a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

b. TTV :

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5°C R : 20 x/menit

c. Pemeriksaan Penunjang

1) DJJ : 145 x/menit, kuat, teratur, punctum maximum 2 jari kanan bawah

pusat.

2) His : 1x 10’ 15”

3) SPR : skor awal 2 + hydramnion 4 + kehamilan lebih bulan 4 = 10

Termasuk kehamilan risiko sangat tinggi dan harus bersalin di rumah

sakit ditolong oleh dokter.

3. Assessment :

G1P00000 usia kehamilan 40-41 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin,

situs bujur, habitus fleksi, puka, preskep, sudah masuk PAP, kehamilan risiko

tinggi, dengan oligohidramnion dan post date KU ibu dan janin baik, Prognosa

baik.

4. Penatalaksanaan :
 129

a. Melakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik Ibu. Hasil

pemeriksaan normal.

b. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. Ibu mengerti tentang hasil

pemeriksaan.

c. Mengganti cairan infus RL kolf kedua habis pukul 13.00 WIB dengan

cairan RL kolf ke kiga 20 tpm/menit

d. Memberikan misoprostol 1/8 tab (25 mcg) pervaginam keempat pukul

18.00 WIB.

Azizah Az-Zahra

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2023 Pukul : 00.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Sayidiman, Magetan

Data sekunder ini berdasarkan data rekam medis RSUD Sayidiman, Magetan.

Ibu mengatakan kencang-kencang masih jarang, konsul dengan dokter

Sp.OG mendapat advice diberikan oksitosin drip 5 IU dalam cairan infus D5%

(Dextrose 5%) dan dilakukan observasi KU, TTV, DJJ, His, dan VT dengan hasil

kencang-kencang masih jarang, ku baik, kesadaran composmentis, TD : 110/70

mmHg, N : 88 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,5°C, DJJ 141 x/menit, His 1 kali

dalam 10 menit lamanya 15 detik, v/v taa pembukaan negatif, lendir darah negatif,

terpasang infus oksitosin drip 5 IU dalam D5 10 tpm/menit, evaluasi induksi

menaikkan tetesan 10 tpm setiap 1 jam serta observasi His, DJJ, dan TTV.
 130

Tanggal 24-02-2023 Pukul 01.00 menaikkan kecepatan tetesan menjadi 20

tpm/menit dan observasi His, DJJ, dan TTV dengan hasil His 1 kali dalam 10

menit lamanya 15 detik, DJJ 130 x/menit, TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, R :

22 x/menit, S : 36,5°C. Pukul 02.00 WIB menaikkan kecepatan tetesan menjadi

30 tpm/menit dan observasi His, DJJ, dan TTV dengan hasil His 1 kali dalam 10

menit lamanya 15 detik, DJJ 136 x/menit, TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, R :

22 x/menit, S : 36,5°C. Pukul 03.00 WIB menaikkan kecepatan tetesan menjadi

40 tpm/menit dan observasi His, DJJ, dan TTV dengan hasil His 1 kali dalam 10

menit lamanya 15 detik, DJJ 139 x/menit, TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, R :

20 x/menit, S : 36,6°C, evaluasi induksi, KU, TTV, DJJ, His, dan VT pukul 06.00

WIB.

Azizah Az-Zahra

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2023 Pukul : 06.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Sayidiman, Magetan

1. Data Subyektif :

a. Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan kencang-kencang masih jarang

2. Data Obyektif :

a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

b. TTV :

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36°C R : 20 x/menit

c. Pemeriksaan Penunjang
 131

1) DJJ : 140 x/menit, kuat, teratur, punctum maximum 2 jari kanan bawah

pusat.

2) His : 1x 10’ 15”

3) SPR : skor awal 2 + hydramnion 4 + kehamilan lebih bulan 4 = 10

Termasuk kehamilan risiko sangat tinggi dan harus bersalin di rumah

sakit ditolong oleh dokter.

3. Assessment :

G1P00000 usia kehamilan 40-41 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin,

situs bujur, habitus fleksi, puka, preskep, sudah masuk PAP, kehamilan risiko

tinggi, dengan oligohidramnion dan post date KU ibu dan janin baik, Prognosa

baik.

4. Penatalaksanaan :

a. Melakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik Ibu. Hasil

pemeriksaan normal.

b. Konsultasi dengan dokter Sp.OG mendapat advice gagal induksi,

persiapan operasi Sectio Cessarea, operasi dilakukan pukul 09.00

c. Konsultasi dengan Sp.An mendapat advice yaitu :

1) Pasien puasa dipuasakan

2) Anestesi yang akan digunakan saat operasi yaitu anastesi spinal

3) Mengganti infus RL 20 tpm pukul 06.00 WIB

4) Melakukan skiren, memasang foley cateter pukul 08.00 WIB

 132

5) Memberikan sotatic (metoclopramide HCI) 5 mg sebelum ke ruang

operasi pukul 08.30 WIB.

d. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. Ibu mengerti dan paham

tentang hasil pemeriksaan.

e. Menganjurkan ibu untuk berpuasa. Ibu bersedia untuk puasa.

f. Melakukan advice dokter Sp.An untuk melanjutkan infus RL 20 tpm/menit

melanjutkan kolf keempat habis pukul 06.00 WIB dilanjutkan RL 20

tpm/menit kolf kelima, di tangan ibu sebelah kiri.

Azizah Az-Zahra

3.2.2 Pra Operasi

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2023 Pukul : 08.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Sayidiman, Magetan

1. Data Subyektif :

a. Ibu mengatakan kencang-kencang jarang

2. Data Obyektif :

a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

b. TTV :

TD : 120/70 mmHg N : 82 x/menit S : 36°C R : 22 x/menit

c. Pemeriksaan Penunjang
 133

1) DJJ : 140 x/menit, kuat, teratur, punctum maximum 2 jari kanan bawah

pusat.

2) His : 1x 10’ 15”

3) SPR : skor awal 2 + hydramnion 4 + kehamilan lebih bulan 4 = 10

Termasuk kehamilan risiko sangat tinggi dan harus bersalin di rumah

sakit ditolong oleh dokter.

3. Assessment :

G1P00000 usia kehamilan 40-41 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin,

situs bujur, habitus fleksi, puka, preskep, sudah masuk PAP, kehamilan risiko

tinggi, dengan oligohidramnion dan post date KU ibu dan janin baik, Pra

operasi Sectio Cessarea. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan :

a. Melakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik Ibu. Hasil

pemeriksaan normal.

b. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. Ibu mengerti tentang hasil

pemeriksaan.

c. Menganjurkan ibu untuk :

1) Melanjutkan puasa

2) Mempersiapkan perlengkapan persalinan untuk ibu dan bayi seperti

baju ganti ibu, pembalut, celana dalam, dan satu kain panjang/jarik,

baju bayi, popok bayi, bedong, kaos tangan dan kaos kaki bayi, dan

minyak telon. Persiapan sudah lengkap.

d. Melakukan advice dokter persiapan SC yaitu :

 134

1) Melakukan skiren dan memasang foley cateter pukul 08.00 WIB

2) Memberikan sotatic (metoclopramide HCI) 5 mg secara intra vena

pada pukul 08.30 WIB

3) Menganjurkan ibu untuk tetap berpuasa sampai operasi selesai

dilaksanakan

4) Merencanakan ibu ke dalam ruangan operasi pada pukul 08.30 WIB

Azizah Az-Zahra

3.2.2 Pasca Operasi

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2023 Pukul : 12.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Observasi Pasca Operasi RSUD Sayidiman,

Magetan

1. Data Subyektif :

a. Ibu masuk ruang operasi pukul 08.30 WIB

b. Ibu telah dilakukan operasi SC pada pukul 09.10 WIB hingga pukul 10.10

WIB

c. Ibu dipindahkan ke ruang nifas (srikandi) pukul 12.00 WIB

d. Ibu mengatakan lega dan bersyukur bayi telah lahir dengan selamat

e. Ibu mengeluh sedikit nyeri pada perutnya

f. Bayi lahir pukul 09.35 WIB dengan jenis kelamin laki-laki, ketuban jernih.

BAK positif, BAB positif, tali pusat segar, anus positif, BB lahir 2885
 135

gram, PB lahir 49 cm, lingkar lengan atas 11 cm, LK 34 cm, LD 32 cm,

LP 31 cm, apgar score menit pertama 8 menit kelima 9.

g. Bayi mendapat IMD 30 menit, menghisap puting 15 menit

h. Ibu sudah bisa flatus pukul 12.00 WIB, ibu sudah makan dan minum dan

mobilisasi miring kanan/kiri.

2. Data Obyektif :

a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

b. TTV :

TD : 100/70 mmHg N : 84 x/menit S : 36,6°C R : 22x/menit

c. Pemeriksaan fisik

1) Muka

Tidak pucat, tidak sembab, tidak oedem

2) Mata

Konjungtiva palpebra merah muda, sklera putih

3) Payudara

Simetris, aerola dan papila bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri

tekan, asi sudah keluar

4) Abdomen

Terdapat luka jahitan bekas operasi melintang/horizontal, TFU 2 jari

di bawah pusat

5) Genetalia

Terdapat darah nifas berwarna merah segar ±20cc

 136

3. Assessment :

P10001 2 jam post partum SC, belum menyusui, involusi normal, lochea

rubra, KU ibu baik dengan nyeri pada luka jahitan di perut, Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Mengganti infus RL kolf kelima habis pukul 13.00 WIB dengan infus RL

kolf keenam.

b. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keluhan nyeri pada

perut yang dirasakan oleh ibu diakibatkan luka jahitan operasi yang terasa

mulai nyeri karena pengaruh obat bius sudah mulai berkurang. Cara

mengatasinya yaitu ibu diminta untuk melakukan mobilisasi ringan.

c. Memberikan terapi :

1) Injeksi antrain 500 mg, 3 x 1 secara IV bolus jam 10.10 WIB

2) Amoxillin 500 mg, 3 x 1, 10 tablet diminum pada pukul 11.00 WIB

tanggal 24-02-2023

3) Paracetamol 500 mg, 3 x 1, 10 tablet diminum pada pukul 11.00 WIB

tanggal 24-02-2023

4) Fe 500 mg 1 x 1, 10 tablet diminum pukul 11.00 WIB tanggal 24-02-

2023

d. Merencanakan ibu pinda ke ruang nifas (srikandi) pukul 14.00 WIB

e. Mendokumentasikan tindakan pada buku KIA.

Azizah Az-Zahra
 137

3.3 Asuhan Kebidanan Nifas

3.3.1 Kunjungan nifas I (6 jam postpartum)

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2023 Pukul : 16.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Nifas RSUD Sayidiman Magetan

1. Data subyektif

a. Ibu pindah dari ruang operasi tanggal 24-02-2023 pukul 14.00 WIB ke

ruang nifas (Srikandi).

b. Ibu sudah minum pukul 12.00 WIB, makan pukul 13.00 WIB dengan porsi

dikit, nasi, sayur, dan lauk.

c. Ibu sudah tidak menggunakan foley cateter, dilepas tanggal 24-2-2023

pukul 14.00 WIB.

d. Ibu sudah menyusui bayinya dengan posisi miring kanan sebanyak dua kali.

e. Ibu masih berfokus pada dirinya sendiri dan menceritakan pengalaman

persalinannya berulang kali serta masih dibantu suami dan ibu kandung

untuk merawat bayinya

f. Ibu dalam ruangan didampingi oleh suami serta ibu kandung dan ibu mertua

menunggu di luar untuk pergantian.

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b. TTV :

TD : 100/70 mmHg, N : 84x/menit, S : 36,6°C, dan RR : 20x/menit

c. Pemeriksaan fisik

1) Muka
 138

Tidak pucat, tidak oedem, dan konjungtiva palpebra merah muda.

2) Payudara

Simetris, bersih, puting menonjol, kolostrum sudah keluar.

3) Abdomen

Terdapat luka insisi SC horizontal tertutup kasa steril, luka masih basah,

TFU 2 jari dibawah pusat, keras, dan bundar.

4) Genetalia

Pengeluaran Lochea rubra, dengan warna merah segar

5) Ekstremitas atas

Sebelah kiri terpasang infus RL 500 ml, 20tpm/ menit, kolf keenam

3. Assesment

P10001 postpartum SC 6 jam, laktasi lancar, involusi, dan lochea normal,

kondisi psikologis baik, dalam fase taking in, KU baik, dengan keluhan nyeri

luka jahitan. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan kepada ibu tentang :

1) Hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi sehat tidak ada tanda

bahaya masa nifas. Ibu bersyukur terhadap kondisinya.

2) Perubahan fisiologis masa nifas meliputi laktasi, involusi, dan lochea.

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

3) Kebutuhan dasar ibu nifas meliputi nutrisi, eliminasi, personal

hygiene, istirahat/tidur, aktivitas, perawatan payudara, dan tanda

 139

bahaya masa nifas serta ASI esklusif. Ibu mengerti dengan penjelasan

yang diberikan petugas.

b. Menjelaskan pada suami dan keluarga tentang perubahan psikologi yang

dialami oleh ibu bahwa saat ini ibu dalam fase taking in. Pada fase ini ibu

akan lebih tertarik untuk menceritakan pengalaman yang telah dilalui yaitu

hamil dan melahirkan sehingga cenderung pasif terhadap lingkungan

sekitar. Yang dialami ibu setelah persalinan, ibu akan mengalami

perubahan mood atau perasaan yang berubah-ubah sehingga suami dan

keluarga perlu memberikan dukungan kepada ibu dan membantu perkerjan

ibu setelah persalinan. Suami dan keluarga bersedia memberikan

dukungan kepada ibu dan membantu pekerjaan ibu.

c. Merencanakan lepas infus jika cairan infus kolf keenam habis.

d. Dokumentasi pada buku KIA

Azizah Az-Zahra

Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2023 Pukul : 06.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Nifas RSUD Sayidiman Magetan

1. Data subyektif

a. Ibu dilepas infus kolf keenam tanggal 24-02-2023 pukul 20.00 WIB.

b. Ibu masih dibantu suami dan ibu kandung untuk merawat bayinya.

2. Data obyektif

d. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

 140

e. TTV :

TD : 100/70 mmHg, N : 82x/menit, S : 36°C, dan RR : 20x/menit

f. Pemeriksaan fisik

6) Muka

Tidak pucat, tidak oedem, dan konjungtiva palpebra merah muda.

7) Payudara

Simetris, bersih, puting menonjol, ASI sudah keluar.

8) Abdomen

Terdapat luka insisi SC horizontal tertutup kasa steril, luka masih basah,

TFU 2 jari dibawah pusat, keras, dan bundar.

9) Genetalia

Pengeluaran Lochea rubra, dengan warna merah segar

3. Assesment

P10001 postpartum SC 14 jam, laktasi lancar, involusi, dan lochea normal,

keadaan psikologi baik, KU baik. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Memastikan involusi uterus normal, berkontraksi, tidak berbau.

b. Menilai tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. Tidak ada

tanda-tanda demam, infeksi maupun perdarahan abnormal.

c. Memastikan kondisi psikologis ibu baik.

d. Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat.

 141

e. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam

kondisi sehat tidak ada tanda bahaya masa nifas. Ibu bersyukur terhadap

kondisinya.

f. Merencanakan ibu pulang pukul tanggal 26-02-2023 pukul 10.00 setelah

adminitrasi selesai.

g. Merencanakan kunjungan ulang tanggal 06-03-2023 di poliklinik

kandungan RSUD Sayidiman Magetan :

1) Kaji keluhan yang dirasakan ibu.

2) Melakukan pemeriksaan sesuai buku KIA yaitu laktasi, involusi, dan

lochea.

3) Observasi luka jahitan.

4) Evaluasi tentang menyusui bayinya setiap 2 jam sekali.

5) Berikan asuhan kebidanan sesuai kondisi ibu.

g. Dokumentasi pada buku KIA

Azizah Az-Zahra

3.3.2 Kunjungan nifas II (7 hari postpartum)

Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2023 Pukul : 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Pasien Baron RT.04 RW.02 Magetan

1. Data subyektif
 142

a. Ibu pulang dari RS tanggal 26-03-2022 pukul 11.00 WIB dengan membawa

surat keterangan untuk kontrol ulang ibu tanggal 06-03-2023 dan bayi 01-

03-2023.

b. Ibu tidak mengalami keluhan after pain, bendungan ASI/ mastitis,

konstipasi, puting lecet, infeksi luka bekas operasi, dan perdarahaan.

c. Ibu makan 3 kali/hari dengan menu nasi, sayur, lauk yaitu telur ayam, ayam,

atau ikan. Minum air putih sehari 14 gelas/hari. Obat yang diberikan sudah

habis dan tidak ada keluhan.

d. Ibu BAB 1x/hari, BAK 6-7x/hari, berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan

e. Ibu tidur siang saat bayi juga tertidur sekitar 1-2 jam. Ibu tidur malam 6

jam, terbangun 3 kali untuk menyusui bayinya, terkadang karena bayi BAK

atau BAB

f. Ibu sudah terbuka menerima pengetahuan dan nasehat tentang perawatan

bayi. Ibu berusaha dengan keras untuk merawat bayinya.

g. Bayi diberikan ASI Esklusif, bayi sudah bisa menyusu dengan kuat. Ibu

mengatakan bahwa orang sekitar yaitu suami dan ibu kandung mendukung

untuk diberikan ASI Esklusif.

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b. TTV :

TD : 110/700 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,6°C, dan RR: 21 x/menit

c. Muka tidak pucat, tidak oedem, dan konjungtiva palpebra merah muda.
 143

d. Pembesaran payudara kanan dan kiri, puting menonjol, ASI peralihan

keluar.

e. Abdomen terdapat luka operasi yang tertutup plester anti air, luka masih

basah, kontraksi rahim baik, TFU pertengahan pusat symphisis, dan

kandung kemih kosong.

f. Genetalia pengeluaran lochea sanguinolenta dengan warna kecoklatan.

g. Ekstremitas tidak oedem, tidak varises.

3. Assesment

P10001 postpartum SC 7 hari, laktasi lancar, involusi, dan lochea normal,

KU baik, kondisi psikologis baik, dalam fase taking hold. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam

kondisi baik. Ibu bersyukur terhadap kondisinya

b. Menganjurkan suami untuk memberikan dukungan kepada ibu dalam

merawat bayi dan membantu perkerjaan sehari hari, suami dan keluarga

bersedia memberi dukungan dan membantu pekerjaan ibu.

c. Mengevaluasi kembali mengenai kebutuhan dasar masa nifas, tanda

bahaya masa nifas, perawatan BBL, ASI esklusif. Ibu sudah paham

mengenai hal tersebut.

d. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI saja, minimal 2 jam sekali atau on

demand sampai bayi berusia 6 bulan dan dilanjut dengan pemberian

MPASI sampai bayi berusia 2 tahun

e. Mengingatkan ibu untuk kontrol pada tanggal 06-03-2023.

 144

f. Merencanakan kunjungan ulang dan rencana tindak lanjut tanggal 23-03-

2023 :

1) Kaji keluhan yang dirasakan oleh ibu.

2) Evaluasi keadaan umum ibu, TTV, laktasi, involusi, dan lochea.

3) Berikan asuhan kebidanan sesuai kondisi ibu.

g. Dokumentasi pada buku KIA

Azizah Az-Zahra

3.3.3 Kunjungan nifas III (28 hari postpartum)

Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2023 Pukul : 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Pasien Baron RT.04 RW.02 Magetan

1. Data subyektif

a. Ibu tidak ada keluhan

b. Ibu sudah melaksanakan kontrol ulang pada tanggal 06-03-2023 dan

dokter mengatakan bahwa kondisi ibu baik dan jahitan ibu tertaut rapi

juga kering.

c. Ibu mengatakan sudah lepas plester pada tanggal 06-03-2023 di RSUD

Sayidiman Magetan.

d. Ibu menyusui bayinya kurang lebih 2 jam sekali

e. Nafsu makan dan porsi makan ibu bertambah

f. Darah nifas ibu berwarna kuning bercampur putih.

 145

g. Ibu sudah menerima tanggung jawab dan mengambil peran dalam

merawat bayinya dibantu oleh suami.

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b. TTV :

TD : 120/70 mmHg, N : 83 x/menit, S : 36,7°C, dan RR: 23 x/menit

c. Muka tidak pucat, tidak oedem, dan konjungtiva palpebra merah muda.

d. Pembesaran payudara kanan dan kiri, puting mendatar, ASI peralihan

keluar.

e. Abdomen terdapat luka operasi yang sudah kering dan bersih, TFU sudah

tidak teraba, dan kandung kemih kosong.

f. Genetalia pengeluaran lochea serosa dengan warna coklat kekuningan

g. Ekstremitas tidak oedem, tidak varises.

3. Assesment

P10001 postpartum SC 28 hari, laktasi lancar, involusi, dan lochea normal,

keadaan psikologi ibu baik, dalam fase letting go, KU baik. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik.

Ibu bersyukur.

b. Memberikan konseling tentang keluarga berencana, menyarankan ibu

untuk segera memutuskan untuk menggunakan KB setelah KB MAL. Ibu

mengerti penjelasan yang diberikan dan akan diskusi kembali dengan

suaminya
 146

c. Merencanakan kunjungan ulang dan rencana tindak lanjut tanggal 05-04-

2023 :

1) Kaji keluhan yang dirasakan oleh ibu.

2) Observasi luka SC.

3) Evaluasi keadaan umum ibu, TTV, laktasi, involusi, dan lochea, serta

KB yang akan digunakan.

4) Berikan asuhan kebidanan sesuai kondisi ibu.

d. Dokumentasi pada buku KIA

Azizah Az-Zahra

3.3.4 Kunjungan nifas IV (42 hari postpartum)

Tanggal Pengkajian : 06 April 2023 Pukul : 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Pasien Baron RT.04 RW.02 Magetan

1. Data subyektif

a. Ibu mengatakan tidak ada keluhan

b. Ibu belum haid.

c. Ibu menyusui bayinya kurang lebih 2 jam sekali.

d. Nafsu makan ibu bertambah dan porsi makan juga bertambah.

e. Darah nifas sudah tidak keluar.

f. Ibu sudah dapat merwat bayinya sendiri dan merasa senang.

 147

g. Ibu belum melakukan hubungan seksual.

h. Ibu memutuskan untuk menggunakan KB MAL dilanjutkan KB kondom

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b. TTV :

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,6°C, dan RR: 21 x/menit

c. Muka tidak pucat, tidak oedema, dan konjungtiva palpebra merah muda.

d. Pembesaran payudara kanan dan kiri, puting menonjol, ASI matur keluar.

e. Abdomen terdapat luka operasi yang sudah kering dan bersih

f. Genetalia pengeluaran lochea alba dengan warna seperti keputihan.

g. Ekstremitas tidak oedem, tidak varises.

3. Assesment

P10001 postpartum SC 42 hari, laktasi tidak lancar, involusi, dan lochea

normal, tidak ada keluhan, KU baik. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan kepada ibu tentang :

1) Hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kondisi ibu dalam keadaan baik.

Ibu bersyukur terhadap kondisinya..

b. Mendiskusikan dengan Ibu tentang KB yang akan digunakan oleh Ibu.

Evaluasi : Ibu mengatakan ingin menggunakan KB kondom saat sudah

mendapatkan haid.

c. Dokumentasi pada buku KIA

 148

Azizah Az-Zahra

3.4. Asuhan Kebidanan Neonatus

3.4.1 Kunjungan neonatus I (6 jam)

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2023 Pukul : 16.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Nifas RSUD Sayidiman Magetan

1. Data subyektif

a. Bayi mulai menyusu 2 jam setelah operasi SC dan sudah menyusu sebanyak

2x.

b. Bayi sudah dapat BAB setelah lahir dan BAK sejak 2 jam setelah lahir

sebanyak 2 kali.

2. Data obyektif

a. KU baik, menangis kuat, gerak aktif, dan kulit kemerahan.

b. TTV :

S: 36,7°C, N : 136 x/menit, dan RR : 40 x/menit

c. Pengukuran antropometri

BB : 2885 gram LILA : 11 cm

PB : 49 cm LIDA : 32 cm

LIKA : 34 cm Lingkar perut : 31 cm

d. Pemeriksaan fisik

1) Kepala

Rambut warna hitam, penyebaran merata, tidak caput succedenum, tidak

cephal hematoma, UUB, dan UUK belum menutup.

 149

2) Wajah

Tidak sembab, pucat, ikterus, sklera mata putih, konjungtiva palpebra merah

muda, tidak ada secret berlebih, mukosa bibir lembab, bibir berwarna

kemerahan.

3) Hidung

Simetris, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung.

4) Telinga

Simetris, tulang rawan dan elastisnya sudah terbentuk dengan baik, tidak

ada pengeluaran sekret/serumen.

5) Leher

Tidak ada kaku kuduk.

6) Dada

Simetris, pernapasan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi, tidak ada

tarikan dinding, dada tidak ada kelainan irama jantung.

7) Abdomen

Dinding abdomen simetris, perut teraba lunak tidak kembung, tali pusat

masih basah, tidak ada perdarahan pada tali pusat dan dibungkus kasa

kering steril.

8) Punggung

Tidak skoliosis, lordosis, kifosis, dan tidak ada spina bifida.

9) Genetalia

Testis sudah turun ke skrotum

10) Anus
 150

Bersih, terdapat lubang anus.

11) Ekstremitas

Jumlah jari-jari lengkap, tidak ada kelainan, warna kulit bayi kemerahan,

bayi gerak aktif, bayi terkejut saat tangannya disentuh, dan gerak aktif.

e. Pemeriksaan neurologik

1) Reflek rooting (mencari) : Apabila bagian pipi bayi disentuh,

bayi menoleh ke arah sentuhan

2) Reflek sucking (menghisap) : Saat menyusui bayi sudah dapat

menghisap dengan baik

3) Reflek swallowing (menelan) : Saat diberi ASI bayi sudah dapat

menelan dengan baik, bayi tidak gumoh

4) Reflek graping (menggenaggam) : Saat jari ibu diletakkan di telapak

tangan bayi, tangan bayi dengan spontan menggenggam dengan baik

5) Reflek morro (terkejut) : Saat terdapat suara keras, bayi

menunjukkan sikap terkejut

6) Reflek grabella (berkedip) : Ketika ada getaran di sekitar bayi,

bayi mengedipkan matanya

Bayi sudah diinjeksi vitamin K1 dosis 1 mg secara IM sepertiga paha kiri dan

sudah diberikan salep mata 1% pukul 09.35 wib dan injeksi HB 0 dosis 0,5 ml

secara IM sepertiga paha kanan pukul 10.35 WIB.

3. Assesment

Neonatus, usia 6 jam, jenis kelamin laki-laki, KU bayi baik. Prognosa

baik.
 151

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan kepada ibu tentang :

1) Hasil pemeriksaan bahwa kondisi bayi sehat. Ibu mengetahui keadaan

bayinya dan lebih kooperatif dengan tindakan yang dilakukan.

2) Cara perawatan bayi sehari-hari meliputi cara memberikan ASI, cara

menjaga bayi tetap hangat, dan cara perawatan tali pusat. Ibu mengerti

dan bersedia untuk merawat bayinya.

3) ASI eksklusif meliputi pengertian, tujuan, manfaat untuk ibu dan bayi,

cara menyusui yang benar. Ibu mengerti dan bersedia untuk

memberikan ASI eksklusif.

4) Manfaat ASI meliputi : sehat, praktis, dan tidak butuh biaya,

meningkatkan kekebalan alamiah pada bayi, mencegah perdarahan pada

ibu nifas, menjalin kasih sayang ibu dan bayi, mencegah kanker

payudara. Ibu mengerti.

5) Tanda bahaya BBL meliputi tidak mau menyusu, kejang, lemah, sesak

nafas, bayi merintih atau menangis terus menerus, tali pusat kemerahan,

berbau dan bernanah, demam, mata bernanah, diare, kulit kuning, tinja

berwarna pucat dan cara mengatasinya. Ibu mengerti tanda bahaya BBL

dan akan membawa bayi ke fasilitas pelayanan kesehatan apabila

terdapat tanda bahaya tersebut.

b. Menganjurkan ibu untuk :

1) Mengikuti posyandu untuk pemeriksaan tumbuh kembang dan

imunisasi. Ibu mengerti dan akan mengikuti posyandu.

 152

2) Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui bayinya. Ibu akan

melakukannya.

c. Menjadwalkan kunjungan neonatus pada hari ke- 7 dan rencana tindak

lanjut tanggal 02-03-2023 :

1) Kaji keluhan bayi.

2) Observasi keadaan umum bayi dan TTV.

3) Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif.

4) Memastikan ibu sudah melaksanakan nasihat yang diberikan atau belum.

5) Berikan asuhan kebidanan sesuai kondisi bayi saat kunjungan.

d. Dokumentasi pada buku KIA.

Azizah Az-Zahra

3.4.2 Kunjungan neonatus (hari ke-2)

Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2023 Pukul : 07.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Nifas RSUD Sayidiman Magetan

1. Data subyektif

a. Bayi mengalami ikterus dengan mata sedikit kekuningan

b. Bayi belum pernah dijemur di pagi hari

c. Bayi jika sedang tidur tidak dibangunkan saat waktunya minun ASI

2. Data obyektif

a. KU baik, menangis kuat, kulit kemerahan.

b. TTV : S : 36,7°C, N : 126 x/menit, dan RR : 40 x/menit

 153

c. BB : 2654 gram mengalami penurunan 231 gram turun 8%.

d. Pemeriksaan fisik

1) Wajah

Tidak sembab, pucat, mengalami ikterus, sklera mata putih kekuningan,

konjungtiva palpebra merah muda, tidak ada secret berlebih, mukosa

bibir lembab, bibir berwarna kemerahan.

2) Hidung

Simetris, bersih, tidak ada sekret pada hidung dan ada pernapasan cuping

hidung.

3) Dada

Simetris, pernapasan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi, tidak ada

retraksi dada, dada tidak ada kelainan irama jantung.

4) Abdomen

Dinding abdomen simetris, perut tidak kembung, tali pusat sudah lepas,

dan bekas tali pusat kering.

5) Genetalia

Bersih, anus bersih, dan tidak ada ruam popok.

3. Assesment

Neonatus normal, usia 2 hari, jenis kelamin laki-laki, dengan ikterus

derajat I fisiologis, KU bayi baik. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan tentang kondisi bayi pada ibu dan keluarga.

Ibu mengetahui keadaan bayinya.

 154

b. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI setiap 2 jam lamanya 30

menit. Ibu berusaha untuk melakukannya.

c. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya dibawah sinar matahari pagi

dengan melepas pakaian, menutupi bagian genetalia dan mata. Ibu akan

melakukannya.

d. Mengingatkan kembali kepada ibu dan keluarga untuk selalu menjaga

kehangatan bayi. Ibu selalu menyelimuti dan memakaikan topi.

e. Menjadwalkan kunjungan neonatus pada hari ke-07 dan rencana tindak

lanjut tanggal 02-03-2023 :

1) Kaji keluhan bayi.

2) Observasi keadaan umum bayi dan TTV.

3) Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif.

4) Memastikan ibu sudah melaksanakan nasihat yang diberikan atau belum.

5) Berikan asuhan kebidanan sesuai kondisi bayi saat kunjungan.

f. Dokumentasi pada buku KIA

Azizah Az-Zahra

3.4.3 Kunjungan neonatus II (hari ke-7)

Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2023 Pukul : 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Pasien Baron RT.04 RW.02 Magetan

1. Data subyektif
 155

a. Bayi minum ASI ± 80-150 cc, ibu dapat mendengar suara menelan, bayi

disendawakan setelah menyusu.

b. Setiap pagi bayi dijemur ± 10-15 menit pukul 07.00 WIB

c. Bayi mandi 2x/hari dengan sabun bayi dan air hangat. Ganti popok saat

basah atau kotor, dan tali pusat sudah puput pada hari ke-4 yaitu pada

tanggal 01 Maret 2023, bekas tali pusat kering.

2. Data obyektif

a. KU baik, menangis kuat, kulit kemerahan.

b. TTV : S : 36,7°C, N : 126 x/menit, dan RR : 40 x/menit

c. BB : 2854 gram mengalami kenaikan 200 gram

d. Pemeriksaan fisik

6) Wajah

Tidak sembab, pucat, sklera mata putih, konjungtiva palpebra merah

muda, tidak ada secret berlebih, mukosa bibir lembab, bibir berwarna

kemerahan.

7) Hidung

Simetris, bersih, tidak ada sekret pada hidung dan ada pernapasan cuping

hidung.

8) Dada

Simetris, pernapasan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi, tidak ada

retraksi dada, dada tidak ada kelainan irama jantung.

9) Abdomen
 156

Dinding abdomen simetris, perut tidak kembung, tali pusat sudah lepas,

dan bekas tali pusat kering.

10) Genetalia

Bersih, anus bersih, dan tidak ada ruam popok.

3. Assesment

Neonatus normal, usia 7 hari, jenis kelamin laki-laki, KU bayi baik.

Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan tentang kondisi bayi pada ibu dan

keluarga. Ibu mengetahui keadaan bayinya.

b. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk tetap memberikan ASI setiap 2

jam lamanya 30 menit, menjemur bayinya dibawah sinar matahari pagi

dengan melepas pakaian, menutupi bagian genetalia dan mata,serta selalu

menjaga kehangatan bayi. Ibu rutin memberikan ASI setiap 2 jam lamanya

30 menit, menjemur bayi dipagi hari, dan memakaikan topi pada bayinya.

c. Menjadwalkan kunjungan neonatus pada hari ke-28 dan rencana tindak

lanjut tanggal 23-03-2023 :

1) Kaji keluhan bayi.

2) Menganjurkan ibu untuk membaca buku KIA 2020 halaman 33- 37.

3) Observasi keadaan umum bayi, TTV, BB, PB, dan lingkar kepala.

4) Memastikan ibu sudah melaksanakan nasihat yang diberikan atau belum.

5) Melakukan DDTK sesuai usia.

g. Dokumentasi pada buku KIA

 157

Azizah Az-Zahra

3.4.4 Kunjungan neonatus III (hari ke-28)

Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2023 Pukul : 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Pasien Baron RT.04 RW.02 Magetan

1. Data subyektif

a. Bayi sehat, tidak ada keluhan

2. Data obyektif

a. KU baik, menangis kuat, kulit kemerahan.

b. TTV : S : 36,8°C, N : 120 x/menit, dan RR : 36 x/menit

c. BB : Saat posyandu 13 februari 2023 BB : 3500 gram, mengalami

kenaikan 846 gram

d. PB : 52 cm

e. LK : 35 cm

f. Pemeriksaan fisik

1) Muka

Tidak sembab, tidak pucat, tidak ikterus, sklera mata putih, konjungtiva

palpebra merah muda, tidak ada secret berlebih, mukosa bibir lembab,

bibir berwarna kemerahan.

2) Hidung

Simetris, bersih, tidak ada sekret pada hidung dan ada pernapasan cuping

hidung.
 158

3) Dada

Simetris, pernapasan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi, tidak ada

retraksi dada, dada tidak ada kelainan irama jantung.

4) Abdomen

Dinding abdomen simetris, perut tidak kembung, tali pusat sudah lepas,

dan bekas tali pusat kering.

5) Genetalia

Bersih, anus bersih, dan tidak ada ruam popok.

g. Hasil pemeriksaan perkembangan menggunakan Denver II perkembangan

bayi normal.

3. Assesment

Neonatus normal, usia 28 hari, jenis kelamin laki-laki, pertumbuhan

normal, perkembangan normal, KU bayi baik. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan tentang kondisi bayi pada ibu dan keluarga

bahwa pertumbuhan bayi normal sesuai dengan recomendasi kemenkes

kenaikan berat badan bayi usia 1 bulan minimal 800 gram sedangkan bayi

mengalami kenaikan 846 gram.

b. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memberi stimulasi sesuai usia bayi

serta memantau perkembangan dan menimbang bayi di Posyandu agar

pertumbuhan dan perkembangan bayi optimal. Ibu bersedia memberikan

stimulasi kepada bayinya dan akan membawa ke Posyandu setiap bulannya.

 159

c. Mengevaluasi tentang tanda bahaya bayi dan segera menghubungi petugas

kesehatan bila ditemukan tanda bahaya pada bayi. Ibu bersedia membawa

bayi ke petugas kesehatan bila ditemukan tanda bahaya pada bayi.

d. Menjelaskan bahwa UUK dan UUB bayi belum menutup mengajarkan ibu

untuk pemantauaan UUK dan UUB serta menjelaskan bahwa UUB akan

menutup pada umur 12-18 bulan dan UUK akan menutup pada umur 2

bulan

e. Dokumentasi tindakan pada buku KIA

Azizah Az-Zahra

3.5. Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

3.5.1. Asuhan Keluarga Berencana

Tanggal Pengkajian : 06 April 2023 Pukul : 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Pasien Baron RT.04 RW.02 Magetan

1. Data subyektif

a. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB MAL yang dilanjutkan KB

kondom.

b. Ibu belum pernah menggunakan KB apapun.

c. Ibu sudah mendapatkan penyuluhan tentang KB.

d. Ibu belum dapat haid dan belum pernah melakukan hubungan seksual

selama masa nifas.

 160

e. Ibu dalam keadaan sehat, tidak memiliki riwayat penyakit menular

seperti HIV/AIDS dan hepatitis, penyakit menurun seperti hipertensi,

diabetes, penyakit menahun seperti penyakit jantung.

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b. TTV :

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,6°C, dan RR: 21 x/menit

c. Muka tidak pucat, tidak oedema, dan konjungtiva palpebra merah muda.

d. Pembesaran payudara kanan dan kiri, puting menonjol, ASI matur keluar.

e. Abdomen terdapat luka operasi yang sudah kering dan bersih, kontraksi

rahim baik, TFU sudah tidak teraba, dan kandung kemih kosong.

f. Genetalia tidak ada pengeluaran lochea.

g. Ekstremitas tidak oedem, tidak varises.

3. Assesment

P10001 postpartum SC 42 hari, calon peserta KB kondom, tidak ada

kontraindikasi penggunaan KB kondom, KU ibu baik. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik, terdapat kontra

indikasi penggunaan KB kondom. Ibu mengerti dan paham.

b. Konseling KB kondom mengenai cara kerja, keefektivitasan, efek

samping, indikasi, kontra indikasi dan waktu yang tepat untuk

penggunaan. Ibu dapat menjelaskan kembali dan mantap menggunakan

KB kondom.
 161

c. Mengevaluasi kembali KB pasca salin yang akan digunakan ibu dan

menanyakan kepada ibu kapan ibu bersedia untuk memulai pemakaian

KB kondom. Ibu mengatakan akan menggunakan KB kondom setiap

sebelum berhubungan.

Azizah Az- Zahra