PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan Perintah Kepala Puskesmas Wawo

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Derlina, AMK
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tingkat I / IId
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Wawo
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Abate
5. Alat Angkut yang dipergunakan Motor
6. a. Tempat berangkat
a. Puskesmas Wawo
b. Tempat tujuan
b. Dines Kesehatan Kolaka Utara
c.
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 04 Februari 2016

c. Tanggal harus kembali c. 04 Februari 2016

8. Nama Pengikut Pangkat / Golongan Ket.

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.

b. Mata anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Laporan Perjalanan Dinas Di keluarkan di : Wawo

Nomor : / II / 2016 Pada Tanggal : 04 Februari 2016
Tanggal : 05 Februari Ka. Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM
NIP 19700508 199103 1 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Wawo
(Tempat / Kedudukan)
Pada Tanggal : 04 Februari 2016
Kepala Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM
NIP. 19700508 199103 1 009

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 04 Februari 2016 Ke : Puskesmas Wawo
Pada Tanggal :

Kepala, Kepala,

ALIAS Sinta Juddin Nur,SKM

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas wawo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Dari : Dines Kesehatan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 04 Februari 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM
NIP. 19700508 199103 1 009
VII. CATATAN LAIN

VIII. PERHATIAN.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas para pejabat yang mengeseahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawanan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara.Menderuta rugi akibat
kesalahan,kelalaian dari kealpaannya. (angka 8, lampiran surat edaran menteri Keuangan
tanggal...........no........