KEPERAWATAN MATERNITAS
I
INTRANATAL CARE
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
I
INTRANATAL CARE
LAPORAN PENDAHULUAN
INTRANATAL NORMAL
Ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas 1
Disusun oleh
TAHUN 2021/2022
Kala I dimulai dari pada saat
persalinan sampai pembukaan
lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase.
Fase laten (8 jam) servik membuka
sampai 5 cm
dan fase aktif (7 jam) servik
membuka diri 3 sampai 10 cm
kontraksi lebih kuat
dan sering selama fase aktif.
b. Kala II dimulai dari pembukaan
lengkap (10 cm) sampai bayi lahir,
proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada
primi dan 1 jam pada multi.
c. Kala III dimulai segera
setelah bayi lahir sampai
lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30
menit
d. Kala IV dimulai dari saat
lahirnya plasenta sampai 2 jam
pertama pos partum
Kala I dimulai dari pada saat
persalinan sampai pembukaan
lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase.
Fase laten (8 jam) servik membuka
sampai 5 cm
dan fase aktif (7 jam) servik
membuka diri 3 sampai 10 cm
kontraksi lebih kuat
dan sering selama fase aktif.
b. Kala II dimulai dari pembukaan
lengkap (10 cm) sampai bayi lahir,
proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada
primi dan 1 jam pada multi.
c. Kala III dimulai segera
setelah bayi lahir sampai
lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30
menit
d. Kala IV dimulai dari saat
lahirnya plasenta sampai 2 jam
pertama pos partum
I. DEFINISI
Persalinan Normal adalah proses persalinan yang melalui kejadian secaraalami. Proses persalinan
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-47 minggu) lahirspontan dengan prensentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jamtanpa komplikasi pada ibu maupun janin. Persalinan dimulai (inpartu)
pada saatuterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka danmenipis)
dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Depkes RI,2008).
II. ETIOLOGI
Persalinan dipengaruhi oleh dua hormon yang dominan yaitu hormonestrogen dan
progesteron. Hormon estrogen menyebabkan peningkatan sensitifitasotot rahim dan memudahkan
penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin,prostaglandin, dan rangsangan mekanisme.
Sedangkan hormon progesteronemenurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat rangsangan dari
luar yangmenyebabkan relaksasi otot dan otot polos.Beberapa teori disebutkan dapat menimbulkan adanya
persalinan. Teori tersebutdiantaranya:
a. Teori Penurunan Hormon1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan kadar
estrogen dan progesteron. Fungsi progresteron sebagai penenang otot-otot polos rahim
akanmenyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his (kontraksi) bilakadar
progresteron menurun.
b. Teori Plasenta Menjadi TuaTurunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan
kekejanganpembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori Distensi RahimRahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemik
otot-ototrahim sehingga mengganggu uterus plasenta.
d. Teori Iritasi MekanikDi belakang serviks terlihat ganglion servikale. Bila ganglion itu digeser
danditekan misalnyaoleh kepala janin maka akan menimbulkan kontraksi pada rahim.
III. PATOFISIOLOGI
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus.Pemeriksaan pH
dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketubankeluar dari kanatis serviks dan adalah bagian
yang pecah. Pengaruh terhadap ibukarena jalan janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal.
Peritoritis dan drylabour. Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterinlebih
dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitadan morbiditas perinatal. Setelah
½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinanspontan (partus lama) maka persalinan diinduksi.Persalinan
dibagi menjai 4 kala yaitu:
a. Kala I dimulai dari pada saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).Proses ini terbagi
dalam 2 fase. Fase laten (8 jam) servik membuka sampai 5 cmdan fase aktif (7 jam) servik membuka
diri 3 sampai 10 cm kontraksi lebih kuatdan sering selama fase aktif.
b. Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses inibiasanya berlangsung 2
jam pada primi dan 1 jam pada multi.
c. Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yangberlangsung
tidak lebih dari 30 menit
d. Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama pos partum.(Taber, 1994)
IV. KLASIFIKASI
Klasifikasi Persalinan berdasarkan caranya dapat dibagi menjadi 3 :
a. Persalinan biasa (normal) disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnyabayi dengan kekuatan ibu
sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukaiibu dan bayi dan umumnya berlangsung <24 jam.
b. Partus luar biasa (abnormal) yaitu persalinan dengan bantuan alat-alat ataumelalui dinding perut
dengan operasi SC.
c. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinanditimbulkan dari
luar dengan jalan rangsangan.
V. TAHAP-TAHAP PERSALINAN NORMAL
a. KALA I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai
pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaanberlangsung tidak begitu kuat
sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.(Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri dari
dua fase, yaitu:
Fase laten dalam kala I persalinan
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan
danpembukaan serviks secara bertahap.
Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
Fase aktif dalam kala I persalinan
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap(kontraksi
dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebihdalam waktu 10
menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,akan
terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara
atauprimigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairansecara
mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginanmengejan
karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehinggaterjadi
kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglionberturut-turut
lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepalaseluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepalaterhadap
punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong denganjalan: kepala
dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam kebawah untuk melahirkan bahu
depan, dan curam ke atas untuk melahirkanbahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika
dikait untuk melahirkan sisabadan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010).
c. KALA III
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasentaseluruhnya sudah
dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksimengikuti penyusutan volume
rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutanukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran
tempat perlekatan plasenta. Karenatempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran
plasenta tidak berubahmaka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari
dinding uterus.Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Gangguan yang mungkin terjadi adalah perdarahan post partum. Hal-hal yangmenyebabkan
perdarahan post partum ialah:
Atonia uteri
Retensio plasenta
Inversio Plasenta.
d. KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karenaperdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukanuntuk mencegah terjadinya
syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancamjiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah
lahirnya plasenta dan berakhir dua jamsetelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari
terjadinya perdarahanpostpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran
penderita,pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksiuterus
dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bilajumlahnya tidak
melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harusdiperhatikan pada persalinan
kala IV, diantaranya adalah:
1) Kontraksi uterus harus baik.
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain.
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap.
4) Kandung kencing harus kosong.
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma.
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,Respiration
(warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu.
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I
1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien.
2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien
danpendampingnya.
3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30menit dan
pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus( his ).
Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa
denganfrekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5menit.
4. Pengamatan kontraksi uterusMeskipun dapat ditentukan dengan menggunakan
kardiotokografi, namunpenilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual
dengan telapaktangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus)
parturien.
5. Tanda vital ibu
Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50
C(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6. Pemeriksaan VT berikut
Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan
posisibagian terendah janin sangat bervariasi.
Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinandilakukan
tiap 4 jam.
Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
a. Menentukan fase persalinan
b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masukpintu
atas panggul.
c. Ibu merasa ingin meneran.
d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7. Makanan oral
Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinanfase aktif
dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktifberlangsung sangat
lambat.
Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat
bahayaaspirasi saat parturien muntah.
Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan
untukmengkonsumsi makanan cair.
8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu:
Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis padakasus atonia
uteri.
Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml perjam dapat
mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
13. Fungsi kandung kemihDistensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh
karena dapat:
Menghambat penurunan kepala janin.
Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih.
Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae (1 : 200persalinan).
Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah
persalinanpervaginam operatif dan pemberian analgesia regional
b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II
Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II :
1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2. Melahirkan “well born baby”.
3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.
1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat inginmeneran.
2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.
3. Persalinan kepala:
Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin
terbukaakibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanyamenjadi
lebih mudah dilihat.
Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan
terjadipenipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum
secaraspontan.
Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya
dilakukansecara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.
4. Membersihkan nasopharynx:
Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak setelahdada lahir dan
anak mulai mengadakan inspirasi,
5. Lilitan talipusat
Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusatdileher
anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi pada25% persalinan dan
bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapatlilitan talipusat, maka lilitan
tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian ataskepala dan bila lilitan terlampau erat atau
berganda maka dapat dilakukanpemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan
pemasangan dua buahklem penjepit talipusat.
6. Menjepit talipusat:
Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepittalipusat
(plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit.
Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat
c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III
Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.Segera setelah
anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensiuterus dan ditentukan apakah ini
aalah persalinan pada kehamilan tunggal ataukembar.
Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahanmaka dapat
dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.
Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS:
Teknik melahirkan plasenta:
1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangankanan
mempertahankan posisi talipusat.
2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menariktalipusat
keatas.
4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaputketuban
agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karenasisa selaput
ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahanpasca persalinan.
Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam
dansebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:
1. Pengkajian
Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
- Lingkaran hitam diatas mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidak nyamanan.
- Dapat merintih/menangis selama kontraksi •
- Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum
- Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi dalam1.5-2 menit
f. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g. Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)•
- Peningkatan pendarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonusotot, dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan Wajah :
Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase,
caputsuccadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
Palpasi: Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan
lingkarkepala bayi
Mata :
Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada
kotoran/sekret
Mulut :
Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian
yangterbelah, lidahnya rata dan simetris
Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
Tubuh :
Inspeksi kulit : adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yangkhas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yangmelapisi janin),
deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadiselama 2-4 minggu
pertama kehidupan), eritema toksikum (alergikemerahan yang terlihat
sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulitbayi normal), warna keseluruhan
tubuh bayi (merah muda, kebiruan,atau ikterik)
Dada :
Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi : ukur lingkar dada
Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung•
Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada
perdarahan,pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat
ataukemerahan sekitar tali pusat)
Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
Genetalia dan anus :
Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuankadang
terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan padalaki-laki terdapat
lubang pada ujung penis), adanya lubang anus padabayi, periksa adanya
mekonium.
Palpasi : teraba testis di skrotum
Ekstremitas :
Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, danjumlah
jari pada kaki.
Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai denganketegangan
otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif.
Kala III
1. Pengkajian
Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.•
Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembalike tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 200-300ml.
Nyeri/ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dariendometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusatmemanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi
bentuk globular.
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan
Kala IV
1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia /anastesia, atau meningkat pada respon
terhadap pemeriksaan oksitosin atauhipertensi karena kehamilan
Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), ataudapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tandahipertensi pada kehamilan)
Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 -
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria.
c. Integritas Ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atauperilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf
untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takutmengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol
Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinariusmungkin dipasang
Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, ataupasien primipara)
g. Nyeri /Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, atauperasaan dingin/otot tremor dengan “menggigil'.
h. Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapati.
i. Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan
terletak setinggiumbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis.Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.
2. Diagnosa Yang Mungkin Muncul
Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah
persalinan.
ANALISA DATA
Mekanisme tubuh
Diaporesis
Perobekan pembuluh
darah kapiler perdarahan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, ditandai dengan merasa bingung,tampak gelisah,tampak
tegang
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis,kimiawi,fisik ditandai dengan mengeluh
nyeri,tampak meringis,gelisah
3. Risiko syok hypovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif,kekurangan intake cairan
4. Risiko deficit cairan berhubungan dengan prosedur pembedahan mayor,obstruksi intestinal
5. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih,ditandai dengan distensi
kandung kemih
Kolaborasi
-kolaborasi untuk memberikan
obat antiansietas jika pasien
sudah tidak bisa mengontrol
ansietas nya
2 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Observasi : Observasi :
keperawatan selama 2x24 - Identifikasi -untuk mengetahui lokasi nyeri
jam tingkat nyeri menurun. lokasi,karakteristik -untuk mengetahui
Dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri perbandingan rasa nyeri
a. Keluhan nyeri - Identifikasi respon -untuk mengetahui respon
meringis menurun nyeri non verbal nyeri
b. Sikap protektif - Identifikasi faktor yang -untuk mengetahui apa saja
menurun memperberat dan yang bisa menyebabkan nyeri
c. Mnarik diri menurun memperingan nyeri -untuk mengetahui
d. Diaphoresis menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
e. Perasaaan depresi pengetahuan dan tentang nyeri
menurun keyakinan tentang nyeri -untuk mengetahui apakah ada
f. Frekuensi nadi - Identifikasi pengaruh pengaruh budaya tehadap nyeri
membaik budaya terhadap respon -untuk mengetahui kualitas
g. Pola napas membaik nyeri hidup
h. Tekanan darah - Identifikasi pengaruh -untuk mengetahui
membaik keberhasilan terapi
nyeri pada kualitas
komplementer
hidup
-untuk mengetahui apakah ada
- Monitor keberhasilan
efeksa,ping penggunaan
terapi komplementer
analgetik terapeutik
yang sudah diberian
-memberi teknik
- Monitor efek samping
nonfarmakologis misalnya
penggunaan analgetik mengubah posisi tidur yang
Terapeutik nyaman agar tidak nyeri
- Berikan teknik -mengubah lingkungan yang
nonfarmakologis untuk membuat nyeri semakin terasa
mengurangi rasa nyeri -memperhatikan kualitas
- Control lingkungan istirahat dan tidur
yang memperberat rasa -memilih strategi yang tepat
nyeri untuk meredakan nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
Edukasi
- Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitorkan nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunkan
nalgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
3 Risiko syok Setelah dilakukan intervesi Observasi : Obsevasi :
hypovolemia keperawatan selama 2x24 - Monitor status Untuk mengetahui
jam status cairan kardiopulmonal terjadinya hypovolemia
membaik.dengan kriteria - Monitor status atau tidak
hasil : Supaya mengetahui
oksigenasi
asupan cairan yang
a. Kekuatan nadi - Monitor status cairan masuk kedalam tubuh
meningkat - Periksa tingkat kita
b. Turgor kulit kesadaran dan respon Terapeutik :
meningkat pupil Untuk mengetahui cairan
c. Ortopnea menurun - Periksa seluruh yang dibutuhkan oleh
d. Dyspnea menurun permukaan tubuh tubuh kita
e. Edema perifer terhadap adanya DOTS Untuk melancarkan
menurun peredaran darah ke otak
f. Kongesti paru Terapeutik Untuk mengantikan air
menurun dan erektrolit yang
- Pertahankan jalan napas
g. Perasaan lemah hilang
paten Edukasi :
menurun - Berikan oksigen untuk
h. Frekuensi nadi Supaya cairan yang
mempetahankan hlang menjadi stabil
membaik
saturasi oksigen Supaya tidak
i. Tekanan drah
- Persiapkan intubasi menimbulkan ke
membaik sontakan
- Lakukan penekanana
j. Tekanan nadi Kalaborasi :
langsung
membaik Untuk menambah cairan
- Berikan posisi syok
di dalan tubuh kita
- Pasang jalur IV ukuran
Untuk kabohidrat supaya
besar tubuh kita tetap stabil
- Pasang kateter urin Untuk meningkatkan
untuk menilai produksi cairan 4x lebih besar dari
urin kehilangan cairan
- Pasang selang Untuk mempertahankan volume
nasogastric untuk peredaran darah, meningkatkan
dekompresasi lambung oksigenasi jaringan, dan
- Ambil sampel darah memperbaiki fungsi hemoitasis
pada tubuh
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberan
infus kristaloid 1-2L
pada dewasa
- Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid
20 ml pada anak
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah
-
4 Risiko deficit Setelah dilakukn intervensi Observasi Observasi
cairan keperawatan selama 2x24 - Identifikasi kelas syok -untuk mengetahui status
jam keseimbangan cairan untuk estimasi cairan pasien
meningkat.dengan kriteria kehilangan darah -untuk mengontrol berat badan
hasil : - Monitor status harian
a. Asupan cairan hemodinamik -untuk mengetahui berat badan
meningkat - Monitor status oksigen pasien sebelum dan sesudah
b. Haluaran urin - Monitor kelebihan dianalisis
eningkat cairan -mengontrol hasil pemeriksaan
c. Kelembapan mukosa - Monitor output cairan laboratorium
meningkat tubuh -memonitor status
d. Edema menurun - Monitor nilai BUN hemodinamik
e. Dehidrasi menurun - Monitor tanda dan
f. Tekanan darah gejala edema paru
membaik Terapeutik Terapeutik
g. Denyut nadi radial - Pasang jalur iv -mencatat intake dan output
menurun cairan selama 24 jam
berukuran besar
h. Tekanan arteri rata -memberikan asupan airan
- Berikan infus cairan
rata membaik sesuai kebutuhan tubuh pasien
kristaloid 1-2l pada
i. Membrane mukosa -memberi cairan melalui
dewasa
membaik intravena
- Berikan infus caira
j. Mata cekung
kristaloid 20ml pada
membaik Kolaborasi
k. Turgor kulit anak -memberikan cairan diuretik
Kolaborasi
membaik jika diperlukan
l. Berat badan - Kolaborasi penentuan
membaik jenis dan jumlah cairan
- Kolaborasi pemberian
produk darah
5 Perubahan Setelh dilakukan intervensi Observasi OBSERVASI
eliminasi urin keperawatanselama 2x24jam - Identifikasi tanda dan 1. Melakukan
eliminasi urin gejala retensi atau pemeriksaan kondisi
membaik.dengan kriteri hasil inkontinensia urin pasien
: - Identifikasi faktor yang
a. Sensasi berkemih menyebabkan retensi TERAPEUTIK
meningkat atau inkontinensia urin 1. Menyiapkan peralatan
b. Desakan berkemih - Monitor eliminasi urin untuk melakukan
menurun Terapeutik tindakan
c. Distensi kembung - Catat waktu waktu dan 2. Memposisikan pasien
menurun haluaran berkemih dengan benar
d. Nokturia menurun - Batasi asupan cairan 3. Memakai sarung
e. Mengompol - Amil samoel urin tangan untuk
menurun tengah mengurangi infeksi
f. Frekuensi BAK Edukasi 4. Menyambungkan
menurun - Anjurkan tanda dan kateter urin dengan
g. Karakterstik urino urin bag
gejala infeksi saluran
membaik 5. Memberikan label
kemih
waktu pemasangan
- Anjurkan mengukur
kateter
supan cairan
- Ajarkan mengambil
specimen urine EDUKASI
midstream 1. Menjelaskan
- Ajarkan terapi pemasangan kateter
modalitas penguatan urine
otot Tarik napas untuk merelaksasi
- Anjurkan minun yang
cukup
- Anjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat supositeria uretra
DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, IB. 2001. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta: EGC.
Wiknjosostro, Hanita. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima PustakaSarwana Prawirohardjo.
Kurniawati, Desi, dkk. (2009). Obynacea: Obstetri dan Ginekologi. Yogykarta: ToscaEnterprise
Tim Pokja SIKI DPP PPNI “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia” edisi 1, cetakan II
Tim Pokja SLKI DPP PPNI “Standar Luaran Keperawatan Indonesia” edisi 1, cetakan II
Tim Pokja SDKI DPP PPNI “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia” edisi 1, cetakan III