PENDATAAN KESEHATAN LANSIA (USIA >60 TAHUN)

WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATUJAJAR (DESA GALANGGANG)

KABUPATEN BANDUNG BARAT

RW: 05

NO PENYAKIT MINI
STATUS TULANG ANGGOTA
YANG NUTRITIONAL
(KK, GG. PUNGGUNG GERAK
PERNAH LINGK GG. STATUS ASSESMENT
ISTRI, PENG
NAMA RT USIA J.K TD Nadi DIDERITA AR PENDE Bungk Benjol GIZI
ANAK, LIHAT
DALAM 6 PERUT NGARAN uk/ an/ (IMT)
KAKEK, AN Atas Bawah N R Malnutrisi
BULAN bengko Lain-
NENEK, ...)
TERAKHIR k lain
1. Ny. Ade 02 73 P 140/80 82x/ Nyeri Lutut dan 65 cm Ada Tidak Tidak Tidak Normal Nyeri 16 7
Sainah mnt Penyakit lutut
lambung
2. Tn. Udin 02 68 L 120/80 85x/ Batuk 70 cm Ada Tidak Tidak Tidak Normal Norma 22 11
mnt
3. Ny. 02 62 P 150/80 89x/ Hipertensi dan 98 cm Ada Tidak Tidak Tidak Normal Sulit 28 12
Suminah mnt Gangguan berjala
mobilitas n
4. Tn. 02 67 L 120/70 93x/ Cedera mata 78 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Norma 22 13
Rukmana mnt
5. Ny. 02 62 P 160/90 86x/ Hipertensi 89 ada tidak Tidak Tidak Normal Norma 24 12
Winangsih mnt
.6 Ny. 02 65 P 120/90 96 Penyakit 97 Ada Tidak Tidak Tidak Normal Normal 31 14
Engkoy x/mnt Lambung
 Rokayah
7 Tn. Ujang 02 62 L 120/80 100x/ Batuk 80 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 20 14
Supriatna mnt
8 Tn. Iyat 02 70 L 140/10 98x/ Sakit badan 81 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 20 14
0 mnt
9 Ny. 02 63 P 160/80 97x/ Hipertensi dan 81 Tidak Tidak Tidak Sulit Normal Sulit 20 11
Suminah mnt asam urat berjalan berjala.
10 Ny. Unasih 02 60 P 130/80 87 Cholesterol 73 Tidak Tidak Tidak Tidak normal normal 18 10
11 Ny. Siti 02 88 P 140/90 86 Dimensia dan 97 Tidak Ada Tidak Tidak normal 30 7
Hipertensi Sulit
berdiri
12 Tn. 02 90 L 130/90 95 Hipertensi dan 84 Tidak Tidak Tidak Tidak normal Sulit 24 7
Rukman lambung berdiri
13 Ny. 02 78 P 180/70 90 Hipertensi dan 78 Tidak Tidak Tidak Tidak normal 19 10
Karningsih lambung normal
14 Ny. Reni 02 63 P 160/10 92 Hipertensi 101 Tidak Tidak Tidak Tidak normal 27 12
0 normal
15 Ny. Titi 02 70 P 130/80 85 Asam urat 116 Tidak Tidak Tidak Tidak normal Nyeri 38 11
Sendi
16 Tn Ajum 02 73 L 120/70 90 Asam urat dan 83 Tidak Tidak Bungku Tidak normal Nyeri 17 13
Cholesterol k Kski
17 Ny. 02 64 P 190/80 89 Hipertensi 95 Tidak Tidak Tidak Tidak normal normal 25 12
Sukaesih
18 Tn. Lili 02 72 L 90/70 80 Asam urat 75 Buram Tidak Tidak Tidak Normal normal 19 11
19 Tn. Wanda 02 60 L 130/80 82 Ccholesterol 97 Tidak Tidak Tidak Tidak normal Normal 26 14
20 Ny. Diah 02 68 P 130/70 92 Nyeri lutut dan 91 Buram Tidak Bungku Tidak normal Nyeri 22 9
penyakit k
lambung
21 Ny. Siti 01 62 P 110/80 88 Nyeri kaki 85 Buram Tidak Tidak normal Nyeri 25 12
Suharti Tidak
22 Tn. 01 63 L 140/80 90 Sesak nafas 99 Tidak Ada Tidak Tidak normal normal 25 11
Abdulah
23 Tn. Solihin 02 82 L 140/80 85 Penyakit 90 Ada bungku Tidak normal normal 24 11
Lambung Tidak k
24 Tn. H. 02 81 L 130/80 92 Kaki pegal 70 Tidak Tidak Tidak Tidak normal Normal 19 11
AS.Apendi pegal
25 Ny. Esih 01 69 P 160/80 92 Hipertensi dan 93 Buram Tidak Tidak Tidak normal Nyeri 26 13
nyeri lutut lutut
26 Ny. Yayah 02 74 P 160/90 98 Hipertensi dan 99 Buram Tidak Tidak Tidak normal Nyeri 26 12
nyeri lutut lutut
27 Ny. Ani 01 66 P 130/90 105 Asam urat 66 Tidak Tidak Tidak Tidak normal normal 25 12
28 Tn. Cecep 01 77 L 120/90 110 Hernia 76 Buram Tidak Tidak Benjola normal normal `18 13
n
29 Tn. Atang 01 63 L 150/90 99 Hipertensi, 88 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Nyeri 25 8
penyakit lutut
lambung dan
nyeri lutut
30 Ny. Entin 61 P 130/90 94 Asam urat 90 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Nyeri
31 Tn Yusuf 68 L 150/90 96 hipertensi 94 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 24
32 Tn Ade 01 70 L 120/90 98 Jantung 80 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 20
33 Ny. 01 73 P 154/76 85 Sulit Tidur dan 98 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 25 10
Romlah batuk
34 Ny. Yuyu 01 62 P 150/10 90 Nyeri sendi dan 113 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 27 9
0 pusing
35 Ny. Ii 01 63 P 140/90 95 - 95 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 24 12

36 Ny. Aisyah 01 79 P 100/90 85 - 81 Tidak Ada Tidak Tidak Normal Normal 22 9

37 Ny. Sarmi 01 77 P 150/10 93 Pusing, 60 Burem Tidak iya Iya stoke stroke 4
0 Hipertensi,
Stroke dan DM
38 Ny. Kokom 05 62 P 160/10 100 Hipertensi 92 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal 25 14
0 Normal
39 Tn ukar 05 68 L 130/90 101 Nyeri sendi 79 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 19 11
40 Ny. Rosi 05 62 P 130/80 80 Batuk 92 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 27 13
41 Tn. 05 63 L 150/10 95 Hipertensi 89 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 20 14
Kardianto 0
42 Ny. 05 69 P 120/90 100 Batuk dan 80 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal Normal 25 13
Marhumah demam

PENDATAAN KESEHATAN LANSIA (USIA >60 TAHUN)

 WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATUJAJAR (DESA GALANGGANG)
KABUPATEN BANDUNG BARAT

RW:...............................

ROMBERG TEST Geriatric Depression Scale Resiko Jatuh

BARTHEL INDEX (SKOR) MMSE Minicog
(+/-) (Skor) (Morse Fall Scale)
R
NO NAMA
T
Kurang Curiga Tidak
M K.R K.S K.B K.T Baik Normal Demensia Normal N D.R D.S N Tidak Rendah Tinggi
Baik Demensia Normal

1. Ny. Ade Sainah 02 19 + 29 2 0

2. Tn. Udin 02 20 + 29 2 0
3. Ny. Suminah 02 11 + 27 3 35
4. Tn. Rukmana 02 20 + 29 2 0
5. Ny. Winangsih 02
6. Ny. Engkoy 02 19 + 30 6 0
Rokayoh
7. Tn. Ujang 02 19 + 30 4 0
Supriatna
8. Tn. Iyat 02 19 + 28 6 0
9. Ny. Suminah 02 18 + 29 7 25
10. Ny. Unasih 02 13 + 24 5 0
0
11. Ny. Siti 02 70 + 10 9 55
12. Tn. Rukman 02 90 + 20 8 40
 ROMBERG TEST Geriatric Depression Scale Resiko Jatuh
BARTHEL INDEX (SKOR) MMSE Minicog
(+/-) (Skor) (Morse Fall Scale)
R
NO NAMA
T
Kurang Curiga Tidak
M K.R K.S K.B K.T Baik Normal Demensia Normal N D.R D.S N Tidak Rendah Tinggi
Baik Demensia Normal

13. Ny. Karningsih 02 20 + 29 2 0

14. Ny. Reni 02 20 + 26 3 0
15. Ny. Titi 02 19 + 18 4 65
16. Tn. Ajum 02 20 + 27 2 15
17. Ny. Sukaesih 02 20 + 26 3 0
18. Tn. Lilik 02 20 + 29 3 0
19. Tn. Wanda 02 20 + 30 2 0
20. Ny. Diah 02 18 + 19 6 70
21. Ny. Siti Suharti 01 20 + 27 6 25
22. Tn. Abdulah 01 20 + 25 8 15
23. Tn. Solihin 02 19 + 25 7 30
24. Tn. H. AS Apendi 02 20 + 30 3 0
25. Ny. Esih 01 19 + 29 4 15
26. Ny. Yoyoh 02 18 + 29 4 15
27. Ny. Anji 01 20 + 27 3 0
28. Tn. Cecep 01 20 + 29 4 0
29. Tn. Atang 01 20 + 30 3 15
30. Ny. Entun 20 27 4 10
31. Tn. Yusup 20 29 3 0
 ROMBERG TEST Geriatric Depression Scale Resiko Jatuh
BARTHEL INDEX (SKOR) MMSE Minicog
(+/-) (Skor) (Morse Fall Scale)
R
NO NAMA
T
Kurang Curiga Tidak
M K.R K.S K.B K.T Baik Normal Demensia Normal N D.R D.S N Tidak Rendah Tinggi
Baik Demensia Normal

32. Tn. Ade 20 28 3 11

33. Ny. Romlah 01 20 + 28 4 15
34. Ny. Yuyu 01 10 + 28 9 75
35. Ny. Ii 01 20 + 28 4 15
36. Ny. Aisyah 01 20 + 28 4 15
37. Ny. Sarmi 01 4 + 22 75
38. Ny. Kokom 20 + 28 7 0
39. Tn. Ukar 20 + 30 5 0
40. Ny. Rosih 20 + 29 6 15
41. Tn. Kardianto 20 + 27 7 0
42. Ny. Marhumah 20 + 25 6 0
 PENDATAAN KESEHATAN LANSIA (USIA >60 TAHUN)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATUJAJAR (DESA GALANGGANG)
KABUPATEN BANDUNG BARAT
RW:...............................

NO NAMA RT Daya Tahan Jantung Paru Kekuatan dan Daya Tahan Kelenturan Otot Tes Koordinasi Merokok Hasil Lab.
Otot (Bila ada)
Test Rockport (lari 1600 m) Chair stand test Tes Sentuh Tangan Tes Sentuh Hidung
Hb
Kolesterol
Kurang Kurang Cukup Baik Baik Baik Sedang Buruk Baik Sedang Kurang Baik Cukup Kurang Ya Tdk
Gula darah
Sekali Sekali
Asam urat
dll
KETERANGAN :
I. Penyakit ini adalah pilihan penyakit untuk mengisi kolom penyakit yang pernah diderita atau sedang diderita pada kolom di atas.

No Nama Penyakit/Masalah Ada Tidak Thn.... Keterangan

s/d......
1 Tekanan darah tinggi (hipertensi)
2 Penyakit kencing manis (diabetes)
3 Stroke
4 Penyakit paru-paru
5 Penyakit jantung
6 Penyakit lambung (maag)
7 Asma Bronkial
8 Penyakit ginjal dan saluran kemih
9 Pembesaran prostat
10 Kanker
11 Penyakit kuning (hepatitis)
12 Penyakit sendi (arthritis)
13 Asam urat
14 Keropos tulang (osteoporosis)
15 Gangguan penglihatan
16 Gangguan pendengaran
17 Gangguan gigi dan mulut
18 Gangguan BAK/BAB
19 Kecemasan
20 Susah tidur (insomnia)
21 Depresi
22 Mudah tersinggung/pemarah
23 Perubahan perilaku
24 Mudah lupa
25 Mudah berdebar-debar
26 Anemia (lemah, letih, lesu, lelah,
lunglai)
27 Kesulitan makan
28 Lain-lain (sebutkan)

II. STATUS GIZI

Cara mengukur Indeks Masa Tubuh (IMT) = Berat badan (kg) / Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m)

Klasifikasi status gizi berdasarkan yang digunakan di Indonesia (Pedoman Gizi Seimbang 2015)

IMT KATEGORI STATUS GIZI

< 17 Kekurangan berat badan tingkat berat Sangat Kurus
17 - < 18,5 Kekurangan berat badan tingkat ringan Kurus
18,5 – 25,0 Berat badan normal Normal
> 25,0 – 27,0 Kelebihan berat badan tingkat ringan Gemuk
>27 Kelebihan berat badan tingkat berat Sangat Gemuk (Obesitas)
III. PENGETAHUAN KESEHATAN LANSIA

1. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya ?

a. Sudah tahu dan jelas
b. Tahu tapi belum jelas
c. Belum tahu

2. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit ?

a. Sudah tahu dan jelas
b. Tahu tapi belum jelas
c. Belum tahu

3. Pengetahuan tentang pola hidup sehat ?

a. Sudah tahu dan jelas
b. Tahu tapi belum jelas
c. Belum tahu