ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
“ULKUS DIABETIKUM”
DI RUANG EDELWEISS RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA TAHUN 2022
DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI PRAKTIK KLINIK
MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Disusun Oleh:

Kelompok 5

ANDIKA AJI MAULANA E.0105.20.002

FADHILA NURAHMA E.0105.20.016
FATHIN SILMI IHSANI E.0105.20.018
NIRMALA SOLIHATU ZAHRA E.0105.20.029
RESTU SUPRIATNA E.0105.20.034
SEPHIA ANANDA SUKMANA E.0105.20.039
UNUNG MUTAQIN E.0105.20.045

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
TAHUN AKADEMIK 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Stase Keperawatan Medikal Bedah II

Mahasiswa Tingkat III Semester V

Program Studi DIMPOLA III Keperawatan STIKES Budi Luhur Cimahi dengan Judul

“Asuhan Keperawatan Pada Ny.I Deangan gangguan sistem Integumen : Ulkus Diabetikum“

Di Ruang Melati RSUD Byu Asih Purwakarta Tahun 2022

Disusun Oleh :

Kelompok 4

- Andika Aji Maulana E.0105.20.002

- Fadhila Nurahma E.0105.20.016
- Fathin silmi Ihsani E.0105.20.018
- Nirmala Solihatu Zahra E.0105.20.029
- Restu Supriatna E.0105.20.034
- Sephia Ananda Sukmana E.0105.20.039
- Unung Mutaqin E.0105.20.045

Telah dilaksanakan di RSUD Bayu Asih Kabupaten Purwakarta pada tanggal

03-29 Oktober 2022

Purwakarta , 29 Oktober 2022

i
 Menyetujui Menyetujui
Pembimbing Lapangan Ruangan Edelwiss Pembimbing Akademik
RSUD Bayu Asih Purwakarta STIKES Budi Luhur Cimahi

Nurintihani Purba,S.kep.,Ners Briefman Tampobolon.S.Kep.,Ners,M.kep

NIP. 4453180524610 NIDN. 0414117202

Mengetahui Mengetahui
Kepala Instalasi Pendidikan dan Ketua Program Studi Diploma III
Penelitian RSUD Bayu Asih Purwakarta Keperawatan STIKES Budi Luhur Cimahi

Taopiq Mutaqin,S.Kep.,Ners Reini Astuti,SKP.,M.Kep

NIP 197910012007011008 NIDN.0424047604

KATA PENGANTAR

2
 Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyusun makalah “Asuhan Keperawatan Pada Ny.I
Dengan Gangguan Sistem Integumen: Ulkus Diabetikum di ruang Edelwiss RSUD Bayu
Asih Purwakarta Tahun 2022”. Adapun maksud dari penyusunan makalah ini adalah untuk
memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah II di STIKes Budi Luhur
Cimahi. Disusunnya makalah ini tidak lepas dari peran dan bantuan beberapa pihak dan
sumber. Oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih dan apresiasi setinggi-tingginya
kepada dosen pembimbing yang telah membantu dan membimbing kami dalam pengerjaan
makalah ini. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada :

1. Hj. dr Deni Darmawan, MARS selaku direktur RSUD Bayu Asih Purwakarta
yang telah memberikan kami kesempatan untuk melaksanakan praktek di RSUD
Purwakarta
2. Ibu Sri Wahyuni S,Pd. M.Kes., P.hd Selaku ketua STIKes Budi Luhur Cimahi
3. Ibu Yosi Oktri, AMK., S.pd.,SST., MM Selaku Wakil Ketua Satu Bidang
Akademik STIKes Budi Luhur Cimahi
4. Ibu Reini Astuti, S.Kep., M.,Kep. Selaku Ketua Prodi Diploma Tiga Keperawatan
STIKes Budi Luhur Cimahi
5. Briefman Tampobolon.,M.Kep selaku Pembimbing Akademik yang telah
membantu dalam penyusunan laporan ini dan memberikan bimbingan, petunjuk,
arahan,perbaikan,dan saran.
6. Nurintihani Purba.S.Kep,Ners selaku pembimbing klinik yang telah membantu
dalam Menyusun laporan ini dan memberikan bimbingan, petunjuk, arahan,
perbaikan dan saran

Kiranya bantuan secara ikhlas yang telah diberikan kepada kami dari beliau di atas yang
dapat maupun belum dapat kami sebutkan, mendapatkan imbalan yang semestinya dari Allah

3
SWT. Kami menyadari bahwa dalam menyusun makalah ini masih jauh dari kata sempurna,
untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna
sempurnanya makalah ini. Kami berharap semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi kami
sebagai pembuat makalah khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Purwakarta, 29 Oktober 2022

Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................................ I

4
KATA PENGANTAR ................................................................................................................III

DAFTAR ISI ..............................................................................................................................V

BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................................1

A. LATAR BELAKANG .....................................................................................................1

B. RUMUSAN MASALAH .................................................................................................2
C. TUJUAN ..........................................................................................................................2
D. MANFAAT ......................................................................................................................3

BAB II TINJAUAN TEORI ......................................................................................................4

1. DEFINISI .........................................................................................................................4
2. ETIOLOGI .......................................................................................................................4
3. PATOFISIOLOGI ...........................................................................................................5
4. PATHWAY ......................................................................................................................6
5. MANIFESTASI KLINIK ................................................................................................7
6. PENATALAKSANAAN MEDIS ....................................................................................8
1) Penatalaksanaan Medis ........................................................................................8
2) Penatalaksanaan Non Medis ...............................................................................9
7. KOMPLIKASI ................................................................................................................10
8. PENGKAJIAN .................................................................................................................11
A. Keluhan Utama ....................................................................................................11
B. Riwayat Kesehatan Sekarang ...............................................................................11
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu .............................................................................11
D. Pemeriksaan Fisik Persistem ...............................................................................12
E. Pemeriksaan Diagnostik .....................................................................................13
F. Analisa Data .........................................................................................................15
G. Diagnosa Keperawatan Prioritas ..........................................................................17
H. Rencana Asuhan Keperwaatan .............................................................................18
9. DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................40

BAB III TINJAUAN KASUS ....................................................................................................41

A. PENGKAJIAN ...........................................................................................................41

5
 B. ANALISA DATA ......................................................................................................50
C. DIGNOSA KEPERAWATAN ..................................................................................52
D. INTERVENSI KEPERAWATAN .............................................................................52
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ......................................................................60
F. CATATAN PERKEMBANGAN .............................................................................63

BAB IV PEMBAHASAN............................................................................................................65

A. PENGKJIAN ....................................................................................................................65
B. DIAGNOSA KEPERWATAN ........................................................................................65
C. INTERVENSI KEPERAWATAN ...................................................................................65
D. IMPLEMENTASI ............................................................................................................66

BAB V PENUTUP ......................................................................................................................68

A. KESIMPULAN ................................................................................................................68
B. SARAN ............................................................................................................................68

6
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi yang umum bagi penderita
diabetes mellitus. Penyembuhan yang sangat lambat dan meningkatnya kerentanan
infeksi cenderung banyak terjadi, bahkan bisa terjadi tindakan amputasi akibat
gangguan neurologis dan vaskuler pada bagian tersebut (Morison, 2012). Seperti data
yang di dapatkan dalam 30 detik terjadi amputasi pada ulkus diabetikum di seluruh
dunia (lesrati, 2012).Munculnya exsudat di area luka adalah salah satu tanda
terjadinya infeksi pada luka, exsudat sendiri menurut (Regina, 2012) cairan
patofisiologis dan sel yang keluar dari kapiler yang masuk kedalam jaringan pada
waktu radang. Cairan yang terjadi akibat radang mengandung banyak protein
sehingga berat jenisnya lebih lebih tinggi dari pada plasma normal. Exsudat sendiri
adalah salah satu tanda terjadinya infeksi pada luka, maka dari itu semakin banyaknya
produksi exsudat pada luka semakin lama pula proses penyembuhan luka tersebut.
Salah satu tindakan yang dapat mengurangi produksi exsudat adalah irigasi luka
(Anggraheni, 2012).

Dalam sebuah analisa yang dilakukan oleh word health organization (WHO,
2012) mendapatkan hasil bahwa penderita diabetes mellitus pada tahun 2000
berjumlah 171 juta orang dan diprediksi aka terus meningkat sampai 366 juta pada
tahun 2030. WHO menyebut jumlah penderita diabetes melitus di Indonesia pada
tahun 2000 terdapat 8,4 juta orang, jumlah tersebut menempati urutan ke-4 terbesar di
dunia. Dari angka tersebut (Prihaningtyas, 2013) mengatakan dapat diprediksi jumlah
pasien yang mengalami ulkus diabetikum dengan tingkat resiko 25% mencapai 5,3
juta jiwa.

Irigasi luka ialah tindakan pembersihan luka untuk menghilangkan jaringan

debris, benda asing atau exsudat menggunakan larutan isotonic dengan flabot. Ada
pun juga kesulitan dalam tindakan irigasi luka adalah bagaimana caranya untuk
memakai larutan debris tanpa merusak jaringan yang ada dibawahnya. Tindakan
irigasi ini biasanya menggunakan cairan flabot untuk membersihkan luka, untuk
sementara waktu belum diketahui seberapa besar tekanan irigasi luka yang
disemprotkan kepada luka, sehingga memungkinkan jika terlalu tinggi atau terlalu
rendah tekanan yang diberikan maka kemungkinan besar jika terlalu besar saat
pemberian tekanan akan ditakutkan mikroorganisme justru dapat masuk dalam luka
sehingga dapat menimbulkan infeksi dan memperlama waktu penyembuhan luka
tersebut, luka terbuka pada penderita luka ulkus diabetikum kebanyakan besar tidak
merasakan rasa sakit sehingga dapat terjadi port d entrée oleh bakteri dan juga jumlah
produksi exsudat (Banu, Noorul Hasan, Rajkumar et al., 2015).

7
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan Ulkus Diabetikum ?
2. Apa saja etiologi pada Ulkus Diabetikum?
3. Bagaimana patofisiologi pada Ulkus Diabetikum ?
4. Bagaimana pathway pada Ulkus Diabetikum ?
5. Apa saja manifestasi klinik pada Ulkus Diabetikum?
6. Bagaimana penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan non medis pada Ulkus
Diabetikum ?
7. Apa saja komplikasi yang bisa terjadi pada penderita Ulkus Diabetikum ?
8. Bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan pada Ulkus Diabetikum ?

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari pembuatan Laporan pendahuluan ini adalah untuk
mengetahui masalah kebutuhan dasar manusia khususnya masalah pada gangguan
sistem integumen : Ulkus Diabetikum
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi Ulkus Diabetikum
b. Mengetahui etiologi pada Ulkus Diabetikum
c. Mengetahui patofisiologi pada Ulkus Diabetikum
d. Mengetahui pathway pada Ulkus Diabetikum
e. Mengetahui manifestasi klinik pada Ulkus Diabetikum
f. Mengetahui penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan non medis pada
Ulkus Diabetikum
g. Mengetahui komplikasi yang muncul pada penderita Ulkus Diabetikum
h. Mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan pada Ulkus Diabetikum

8
D. MANFAAT
1. Manfaat Teoritis
Praktik ini diharapkan dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan
Keperawatan Medikal Bedah II .
2. Manfaat Praktik
a. Bagi Tenaga Perawat
Meningkatkan kinerja perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan sesuai
tahap-tahap proses keperawatan.
b. Bagi RSUD Bayu Asih Purwakarta
1) Sebagai bahan masukan bagi manager SDM dalam upaya meningkatkan
kinerja perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan dengan pembinaan
dan pengembangan profesionalisme.
2) Sebagai informasi tentang faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kinerja
perawat sehingga dapat menjadi masukan bagi pengambilan keputusan terhadap
kebijakan manajemen sebagai tindak lanjut untuk mengoptimalkan kinerja perawat.
c. Bagi Pasien-Pasien yang dirawat di RSUD Bayu Asih Purwakarta, khususnya yang
dirawat di Ruang Edelweiss mendapatkan pelayanan yang optimal.

9
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Ulkus diabetikum merupakan kondisi yang terjadi pada penderita diabetes
melitus dikarenakan abnormalitas saraf dan terganggunya Arteri perifer yang
menyebabkan terjadinya infeksi tukak dan destruksi jaringan di kulit kaki.
(Roza,2015)
Ulkus diabetikum disebabkan karena meningkatnya hiperglikemia yang
kemudian menyebabkan terjadinya kelainan neuropati dan pembuluh darah . kelainan
neuropati mengakibatkan perubahan pada kulit otot dan perubahan distribusi tekanan
pada telapak kaki sehingga mempercepat terbentuknya ulkus. Adanya ulkus yang
terinfeksi maka kemungkinan terjadinya tindakan amputasi menjadi lebih
besar(Akbar.G.T.2014).
Penyakit Diabetes Melitus sendiri dibagi atas2 tipe, yaitu DM tipe 1 dan DM
tipe 2. Meski sama-sama berhubungan dengan kelebihan gula di dalam darah,
diabetes tipe 1 dan 2 punya beberapa perbedaan yang sangat mendasar. Penyebabnya
sangat berbeda, pengobatan dan cara pencegahannya juga tidak bisa disamakan begitu
saja. Perbedaan pertama terletak pada usia pasien saat pertama kali didiagnosis.
Diabetes tipe 1 lebih banyak menyerang pasien di bawah umur 20 tahun sehingga
sering disebut juvenile onset, sebaliknya tipe 2 menyerang usia 35 tahun ke atas atau
disebut adult onset (Austin, T.X. 2015).

B. ETIOLOGI
Penyebab diabetis melitus yang utama bukan dikarenakan terlalu banyaknya
gula di dalam tubuh tetapi karena ketidakseimbangan insulin yang dihasilkan oleh
pankreas tubuh (DM Tipe I) dan penyebab berikutnya karena sel darah merah
mengalami resitensi terhadap insulin (DM II) (Suyono, 2014).
Etiologi dari diabetes melitus sebagai berikut :
1) Diabetes melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke definisi
insulin absolut) bisa disebabkan karena :
a. Melalui proses imunologik
b. Idiopatik
2) Diabetes Melitus Tipe 2 (bervariasi mulai dari resistensi insulin disertai
diefisiensi insulin relatif sampai yang pedominan gangguan sekresi insulin
bersama resisten insulin)
3) Diabetes Melitus Tipe Lain

10
 a. Defek genetik fungsi sel beta
b. Defek genetik kerja insulin
c. Penyakit eksokrin pankreas
d. Karena obat/Zat kmia
e. nfeksi : rubella congenital,CMV, lainnya
f. Imunologi
g. Sindroma gernetik
4) Diabetes Kehamilan (Gustaviani, 2014).
Menorut (Tarwoto 2012) ada beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya
ulkus diabetikum diantaranya:
 Neuropati Sensori perifer yong menyebabkan intensitas nyeri
 Trauma, hal ini berhubungan dengan tekanan yang terlalu tinggi pada telapak
kaki selama proses berjalan
 Diformitas kaki yang berhubungan dengan peningkatan tekanan pada plantar
 Iskemia merupakan kekurangan darah dalam jaringan sehingga jaringan
mengalami kekurangan Oksigen
 infeksi dan edema
 Kontrol gula darah yang tidak baik
 Hiperglikemia yang terjadi selama berkepanjangan dan keterbatasan te
Perawatan kaki

C. KLASIFIKASI
Klasifikasi ulkus diabetik menurut adalah sebagai berikut (Heinz, 2013)
a. Derajat 0 : Tidak ada lesi yang terbuka, luka masih dalam keadaan utuh
dengan adanya kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,
callus”
b. Derajat I : Ulkus superfisial yang terbatas pada kulit.
c. Derajat II : Ulkus dalam yang menembus tendon dan tulang.
d. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa adanya osteomielitis.
e. Derajat IV : Gangren yang terdapat pada jari kaki atau bagian distal kaki
dengan atau tanpa adanya selulitis.
f. Derajat V : Gangren yang terjadi pada seluruh kaki atau sebagian pada
tungkai.
Klasifikasi yang paling di gunakan untuk penilaian lesi pada ulkus diabetikumulkus
diabetikum menurut (Alavi,2014)
 Grade 0
Lesi tidak terdapat ulkus pada kaki yang beresiko tinggi penanganan
Penangan Pencegahan
 Grade 1
Lesi Ulkus superfical yang melibatkan seluruh bagian lapisan kulit
tanpa menyebar ke bagian jaringan
Penanganan kontron gula darah dan Pemberian antibiotik

11
  Grade 2
Lesi Ulkus dalam, mennyebar sampai ligament, otet, tapi tidak ada
keterlibatan dengan tulang serta pembentukan absor
Penanganan Kontron gula darah, debridement dan pemberian anti
biotik
 Grade 3
Lesi ulkus dalam disertai oleh pembentukan abses atau selulitis sering
disertai dengan Osteoroyelitis
Penangan Debridemen serta amputasi kecil
 Grade 4
Lesi Gangren Pada satu lokasi
Penanganan Debridement serta amputasi luas
 Grade 5
Lesi Gangren melebar hingga seluruh kaki
Penanganan Amputasi di bawah lutut.

E. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya masalah ulkus diabetikum diawali adanya hiperglikemia
pada penyandang diabetes yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik
akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan
selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi
menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah
yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan ulkus
diabetikum. Awal proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia
yang berefek pada saraf perifer, kolagen, keratindan suplai vaskuler. Dengan adanya
tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban
terbesar. Neuropati sensori perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang
mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan area kalus. Selanjutnya akan terbentuk
kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit dan
menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal menghalangi
resolusi. Mikroorganisme yang masuk 15 mengadakan kolonisasi didaerah ini.
Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection.Akhirnya sebagai
konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteri sulit dibersihkan dan infeksi
menyebar ke jaringan sekitarnya (Budiono, 2015).

12
F. PATHWAY

INFEKSI VIRUS

KERUSAKAN SEL BETA

KETIDAKSEIMBANGAN PRODUKSI INSULIN

GULA DARAH TIDAK DAPAT DI BAWA MASUK KEDALAM SEL

ANABOLISME PROTEIN MENURUN

KERUSAKAN PADA ANTIBODY

KEKEBALAN TUBUH MENURUN

NEOPATRI SENSORI PERIFER

NEKROSIS LUKA

ULKUS DIABETIKUM KERUSAKAN PADA ANTIBODY

KEKEBALAN TUBUH MENURUN

INFEKSI MENYEBAR KE
NYERI AKUT
JARINGAN SEKITAR DAN
JARINGAN TULANG RESIKO INFEKSI

OSTEOMIELITIS

PROSEDUR OPERASI /AMPUTASI

NANDA, 201

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

13
G. MANIFESTASI KLINIK
Adanya penyakit diabetes ini pada awalnya seringkali tidak di rasakan dan
tidak di sadari oleh penderita, beberapa keluhan dan gejala yang perlu mendapat
perhatian adalah (Heinz, 2013).
a. Keluhan klasik
1) Banyak kencing (poliuria) Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi
akan menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah
yang banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada waktu malam
hari.
2) Banyak minum (polidipsi) Rasa haus amat sering dialami krena banyak cairan
yang keluar melalui kencing
3) Banyak makan Rasa lapar yang semakin besar sering timbul pada penderita
diabetes melitus karena psien mengalami keseimbangan kalori negatif,
sehingga timbul rasa lapar yang sangat besar. Untuk menghilangkan rasa lapar
itu penderita banyak makan
4) Penurunan berat badan dan rasa lemah Penurunan berat badan yang
berlangsung dalam relatif singkat harus menimbulkan kecurigaan. Rasa lemah
yang hebat yang menyebabkan penurunan konsentrasi. Hal ini disebabkan
glukosa dalam darah tidak dapat masuk kedalam sel, sehingga sel kekurangan
bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber
tenaga terpaksa di ambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot.
Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi
kurus
b. Keluhan lain
1) Gangguan saraf tepi/kesemutan Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan
terutama pada kaki di waktu malam hari, sehingga menggaggu tidur
2) Gangguan penglihatan Pada fase awal diabetes sering di jumpai gangguan
penglihatan

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada ulkus diabetikum sebagai berikut (Heinz, 2013)
a. Penatalaksanaan medis
Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan
dalamnya ulkus, apabila di jumpai ulkus yang dalam harrus dilakukan
pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar kecilnya
debridement yang akan dilakukan.dari penatalaksanaan perawatan luka diabetik
ada bebrapa tujuan yang ingin dicapai, antara lain:
1) Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
2) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
3) Dukungan kondisi klien atau host (nutrisi, komtrol diabetes melitus dan
kontrol faktor penyerta)
4) Meningkatkan edukasi klien dan keluarga
b. Perawatan luka diabetik
1) Mencuci luka
Merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat
proses penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjadinya

14
 infeksi. Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan
nekrosis, cairan luka yang berlebihan,sisa balutan yang digunakan 20 dan
sisa metabolik tubuh pada permukaan luka. Cairan yang terbaik untuk
mencuci luka adalah yang non toksik pada proses penyembuhan luka
(misalnya NaCl 0,9%). Penggunaan hidrogenperoxida hypoclorite solution
dan beberapa cairan debridement lainnya. Cairan antiseptik seperti provine
iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada
keadaan penurunan imunitas
2) Debridement
Debridement adalah membuang jaringan mati atau jaringan yang tidak
penting. Debridemen jaringan nekrotik merupakan komponen integral
dalam pentalaksanaan ulkus kronik agar ulkus mencapai penyembuhan.
Proses debridemen dapat dengan cara pembedahan, enzimatik, autolitik,
mekanik, dan biological (larva)
3) Pemberian hormon insulin Pada pasien dengan DM tipe II tidak terlalu
tergantung pada insulin, tetapi memerlukannya sebagai pendukung untuk
menurunkan glukosa darah dalam mempertahankan kehidupan. Tujuan
pemberian insulin adalah meningkatkan transport glukosa ke dalam sel dan
menghambat konversi glikogen dan asam amino menjadi glukosa.

I. KOMPLIKASI
Menurut Tarwoto pasien dengan Diabetes Melitus beresiko terjadi komplikasi baik
bersifat akut maupun kronis diantaranya (Sari et al, 2018).
a. Komplikasi akut
1) Koma hiperglikemia disebabkan kadar gula sangat tinggi biasanya terjadi
pada NIDDM 18
2) Ketoasidosis atau keracunan zat keton sebagai hasil metabolisme lemak dan
protein terutama terjadi pada IDDM
3) Koma hipoglikemia akibat terapi insulin yang berlebihan atau tidak
terkontrol
b. Komplikasi kronis
1) Mikroangiopati (kerusakan pada saraf-saraf perifer pada organ yang
mempunyai pembuluh darah kecil seperti pada :
a) Retinopati diabetika (kerusakan saraf retina dimata) sehingga
mengakibatkan kebutaan
b) Neuropati diabetika (kerusakan saraf-saraf perifer) mengakibatkan
baal/gangguan sensoris pada organ tubuh
c) Nefropati diabetika (kelainan atau kerusakan pada ginjal) dapat
mengakibatkan gagal ginjal
2) Makroangiopati
a) Kelainan pada jantung dan pembuluh darah seperti miokard infark
maupun gangguan fungsi jantung karena arterisklerosis
b) Penyakit vaskuler perifer
c) Gangguan sistem pembuluh darah otak atau stroke
d) Gangren diabetika karena adanya neuropati dan terjadi luka yang tidak
sembuh-sembuh

15
 e) Angka kematian dan kesakitan dari diabetes mellitus terjadi akibat
komplikasi seperti karena :
 Hiperglikemis atau hipoglikemia 19
 Meningkatnya resiko infeksi
 Komplikasi mikrovaskuler seperti retinopati, nefropati
 Komplikasi neurofatik
 Komplikasi makrovaskuler penyakit jantung korone stroke

J. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.Data pengkajian pada
pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya
ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ. (Setiadi,2015)
a. Identitas
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, ruang rawat, nomor rekam
medis, dan alamat.
b. Keluhan utama
Pada umumnya keluhan yang di rasakan adalah adanya rasa kesemutan pada
kaki / tungkai bawah , adanya rasa lemas dan pandangan buram, adanya luka
yang lama sembuh dan berbau,adanya nyeri pada luka.untuk memperoleh
pengkajian nyeri digunakan PQRST
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Adanya rowayat penyakit diabetes atau penyakit lain yang berkaitan dengan
defisresi insulin.misalnya,adanya penyakit pankreas,adanya riwayat penyakit
jantung,obesitas maupun tindakan medis dan obat obatan yang perlu di
gunakan
d. Pemeriksaan Fisik Persistem
data yang perlu dikaji meliputi :
 Aktivitas / istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram
otot Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
 Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung32
 Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan
abdomen Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
 Makanan / cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan
BB, haus Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
 Neurosensori Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan Tanda :
Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang 23
 Nyeri / kenyamanan Gejala : Nyeri pada ulkus, nyeri tekan pada abdomen
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi
 Pernafasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa
sputum Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasn
 Seksualitas Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

16
  Penyuluhan / pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit
jantung, strok, hipertensi
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum menururt pada ulkus diabetik
diantaranya X-ray,EMG,dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah
ulkus diabrtik menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebarannya (Tarwoto
dalam Yunus,2015)

L. ANALISA DATA
Menurut PPNI, T. P (2017)
No Data Etiologi Masalah
.
1. Faktor resiko Infeksi virus Resiko infeksi
1. Penyakit kronis (DM) 
2. Efek prosedur invasif Kerusakan sel beta
3. Malnutrisi 
4. Peningkatan paparan Ketidakseimbangan produksi
organisme patogen insulin
lingkungan 
5. Ketidakadekuatan Gula dalam darah titak dapat
pertahanan tubuh primer di bawa masuk kedalam sel
6. Ketidakadekuatan 
pertahanan tubuh sekunder Anabolisme protein menurun

Kerusakan pada antibody

Kekebalan tubuh menurun

Neuropati sensori perifer

Nekrosis luka

Ulkus diabetikum

Kerusakan pada antibody

17
 
Kekebalan tubuh menurun

Resiko infeksi
2. DS: Infeksi virus Gangguan
 integritas kulit
DO: Kerusakan sel beta
1. Kerusakan jaringan kulit 
dan lapisan kulit Ketidakseimbangan produksi
2. Nyeri insulin
3. Perdarahan 
4. Kemerahan Gula dalam darah titak dapat
5. Hematoma di bawa masuk kedalam sel

Anabolisme protein menurun

Kerusakan pada antibody

Kekebalan tubuh menurun

Neuropati sensori perifer

Nekrosis luka

Ulkus diabetikum

Gangguan integritas kulit

3. DS: Ulkus diabetikum Nyeri akut


DO: Kerusakan pada antibody
1. Tampak meringis 
2. bersikap protektif

18
 3. gelisah Kekebalan tubuh menurun
4. frekuensi nadi meningkat 
5. sulit tidur Resiko infeksi
6. pola nafas berubah 
7. nafsu makan menurun Infeksi menyebar ke jaringan
8. diaforesis dan tulang

Nyeri akut
4. DS: Infeksi biasa menyebar ke Gangguan
1. Nafsu makan menurun jaringan dan tulang integritas kulit
DO: 
1. Berat badan menurun Osteoroyelitis
minimal 10% dibawah 
rentang ideal Prosedur oprasi\amputasi
2. Membran mukosa pucat 
Gangguan mobilitas fisik

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Resiko Infeksi b.d penyakit kronis (Dm) d.d Efek prosedur invasif, malnutrisi
Peningkatan Paparan Organisme Patogen lingkungan, ketidak adekuatan
pertahanan tubuh Primer dan sekunder.
2. Gangguan Integritat kulit b.d Neuropati perifer d.d kerusakan jaringan/lapisan
kulit, nyeri, perdarahan. Kemerahan, Hematoma.
3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera fisi d.d tampak meringsis, bersikap
protektif,Gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,Pola nafas berubah, napsu
makan berubah, Diaforesis.
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d Gangguan muskuloskeletal neuromuskular dan
nyeri d.d mengeluh nyeri menggerakan ekstermitas, nyeri saat bergerak merasa
cemas saat bergerak,kekuatan otot menurun,cerakan terbatas,sendi kaku, fisik
lemah rentang gerak menurun.

N. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

H. Rencana asuhan Keperawatan

Menurut PPNI, T. P (2018)

No. Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah Intervensi Utama Intervensi Utama

19
Integritat kulit b.d dilakukan (perawatan luka)
neuropati perifer
tindakan (perawatan luka)
d.d kerusakan
jaringan/lapisan keperawatan
Observasi
kulit, nyeri,
selama 1×24
perdarahan. 1. Monitor Observasi
Kemerahan, jam
karakteristik 1. Untuk
Hematoma.
diharapkan
luka mengetahui
integritas kulit
2. Monitor tanda karakteristik luka
dan jaringan
tanda infeksi 2. Untuk
meningkat,
mengetahui
dengan
adanya tanda
Kriteria hasil: Terapeutik tanda infeksi
1. Elastisitas 1. Lepaskan Terapeutik
meningkat balutan dan 1. Untuk
2. Perfusi plester secara menghindari
jaringan perlahan cedera pada luka
meningkat 2. Cukur rambut di 2. Untuk
3. Kerusakan sekitar daerah menghindari
jaringan luka,jika perlu infeksi bila
menurun 3. Bersihkan rambut tercabut
4. Kerusakan dengan cairan 3. Untuk
lapisan NaCl atau membersihkan
lapisan pembersih non luka
kulit toksik 4. Untuk
menurun 4. Bersihkan membersihkan
5. Nyeri jaringan luka
menurun nekrotik 5. Agar jaringan
6. Perdarahan 5. Berikan salep nekrotik terjaga
menurun yang sesuai ke kebersihannya
7. Kemerahan kulit atau 6. Untuk
menurun lesi ,jika perlu menghindari
6. Pasang balutan infeksi yang
sesuai jenis luka semakin parah
7. Pertahankan 7. Untuk menjaga

20
 teknik steril saat kebersihan luka
melakukan 8. Untuk
perawatan luka mempercepat
8. Ganti balutan penyembuhan
sesuai jumlah luka
eksudat dan
drainase
Edukasi
1. Untuk
Edukasi
memberiakn
1. Jelaskan tanda
informasi kepada
dan gejala
klien agar
infeksi
mengetahui
2. Anjurkan
tanda dan gejala
mengkonsumsi
infeksi
makanan tinggi
2. Agar klien dapat
kalori dan
melakukan
protein
perawatan luka
3. Ajarkan
secara mandiri
prosedur
perawatan luka
secara mandiri

Kolaborasi
Kolaborasi
1. Untuk
1. Kolaborasi
mempercepat
prosedur
penyembuhan
debridemen
luka
2. Kolaborasi
2. Untuk membantu
pemberian
klien mengetahui
antibiotik,jika
nyeri
perlu

Intervensi
Intervensi
Pendukung
Pendukung
(Dukungan
(Dukungan

21
Kepatuhan Kepatuhan
Program Program
Pengobatan) Pengobatan)

Observasi Observasi
1. Identifikasi 1. Untuk
kepatuhan mengetahui
menjalani sejauh mana
program program
pengobatan pengobatan yang
sudah dilakukan
Terapeutik
1. Buat komitmen
Terapeutik
menjalani
1. Untuk menjalani
program
program
pengobatan
pengobatan
dengan baik
dengan baik
2. Buat jadwal
2. Untuk
pendampingan
membatasi agar
keluarga untuk
terlihat tertib dan
bergantian
nyaman bagi
menemani
pasien yang
pasien program
lainnya
pengobatan jika
3. Untuk
perlu
mengetahui
3. Dokumentasika
perkembangan
n aktivitas
pasien dari awal
selama
hingga adanya
menjalani
pengobatan
proses
4. Untuk
pengobatan
mengetahui apa
4. Diskusikan hal-
saja hal yang
hal yang dapat
mendukung dan

22
 mendukung atau menghambat
menghambat setiap
berjalannya pengobatan
pengobatan 5. Untuk
5. Libatkan memberikan
keluarga untuk dorongan dari
mendukung keluarga
program terhadap pasien
pengobatan
yang dijalani

Edukasi
Edukasi 1. Untuk
1. Informasikan mengetahui
program program apa saja
pengobatan yang akan di
yang harus lakukan
dijalani kedepannya
2. Informasikan 2. Untuk
manfaat yang mengetahui
akan diperoleh manfaat dari
jika teratur menjalani
menjalani program
program pengobatan
pengobatan 3. Untuk
3. Anjurkan memberikan
keluarga untuk dorongan bagi
mendampingi pasien dengan
dan merawat cara
pasien selama mendampingi
menjalani agar pasien tidak
program merasa kesepian
pengobatan 4. Untuk
4. Anjurkan mengetahui

23
 pasien dan tindakan
keluarga perkembangan
melakukan selama program
konsultasi ke pengobatan
pelayanan
kesehatan
terdekat, jika
perlu

2. Resiko Infeksi b.d Setelah Intervensi Utama Intervensi Utama

penyakit kronis dilakukan (pencegahan (pencegahan
(Dm) d.d Efek
tindakan infeksi) infeksi)
prosedur invasif,
malnutrisi keperawatan
Peningkatan selama 1×24 Observasi Observasi
Paparan
jam 1. Monitor tanda 1. Untuk
Organisme
Patogen diharapkan dan gejala mengetahui tanda
lingkungan, tingkat infeksi infeksi lokal dan dan gejala infeksi
ketidak adekuatan sistenik lokal
menurun,
pertahanan tubuh
Primer dan dengan kriteria Terapeutik
sekunder. hasil: Terapeutik 1. Untuk
1. Kebersihan 1. Batasi jumlah menghindari
meningkat pengunjung banyaknya kuman
2. Nafsu 2. Cuci tangan yang masuk
makan sebelum dan 2. Untuk menjaga
meningkat sesudah kontak kebersihan diri
3. Krmerahan dengan pasien

menurun dan lingkungan Edukasi

4. Nyeri pasien 1. Agar pasien

menurun mengetahui tanda

5. Bengkak dan gejala infeksi

Edukasi
menurun 2. Agar pasen bisa
1. Jelaskan tanda
menjaga
dan gejala
kebersihan tangan
infeksi

24
2. Ajarkan cara dengan benar
cuci tangan 3. Agar pasien bisa
dengan benar melihat kondisi
3. Ajarkan cara lukanya sendiri
memeriksa 4. Agar asupan
kondisi luka nutrisi dan cairan
4. Ajarkan tetap terjaga
meningkatkan
asupan nutrisi
dan cairan Kolaborasi
1. untuk
menghindari infeksi
Kolaborasi yang lebih parah
1. kolaborasi
pemberian Intervensi
imunisasi Pendukung
(Dukungan
Intervensi Berhenti Merokok)
Pendukung
(Dukungan Observasi
Berhenti 1. Untuk
Merokok) mengetahui
keinginan pasien
Observasi berhenti
1. Identifikasi merokok
keinginan 2. Untuk
berhenti mengetahui
merokok upaya bpasien
2. Identifikasi untuk berhenti
upaya berhenti merokok
merokok
Terapeutik
Terapeutik 1. Untuk
1. Diskusikan mengetahui

25
 motivasi motivasi
penghentian penghentian
merokok merokok
2. Diskusikan 2. Untuk
kesiapan mengetahui
perubahan gaya kesiapan
hidup perubahan gaya
3. Lakukan hidup
pendekatan 3. Untuk
psikoedukasi pendekatan
untuk psikoedukasi
mendukung dan untuk
membimbing mendukung dan
upaya berhenti membimbing
merokok. upaya berhenti
merokok.
Edukasi
1. Jelaskan efek Edukasi
langsung 1. Memberitahukan
berhenti efek langsung
merokok berhenti
2. Jelaskan merokok
berbagai 2. Memberitahukan
intervensi berbagai
dengan intervensi
Farmakoterapi ( dengan
mis. Terapi Farmakoterapi
penggatian ( mis. Terapi
nikotin ) penggatian
nikotin )
3. Nyeri Akut b.d Setelah Intervensi utama : Intervensi utama
Agen Pencedera dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
fisi d.d tampak asuhan
meringsis, keperawatan 3

26
bersikap x 24 jam, maka Observasi Observasi
protektif,Gelisah, diharapkan
frekuensi nadi tingkat nyeri 1. Identifikasi 1. Untuk
meningkat, sulit menurun lokasi, mengetahui lokasi,
tidur,Pola nafas dengan kriteria karakteristik, karakteristik, durasi,
berubah, napsu hasil : durasi, kualitas, kualitas, intensitas
makan berubah, 1. Keluhan intensitas nyeri nyeri pasien
Diaforesis. nyeri 2. Identifikasi skala 2. Untuk
menuru nyeri mengetahui skala
2. Meringis 3. identifikasi nyeri pasien
menuruN respon nyeri non 3. Untuk
3. Sikap verbal mengetahui apakah
protektif 4. identifikasi ada respon nyeri
menurun faktor yang non verbal pasien
4. gelisah memperberat 4. Untuk membantu
menurun memperingan nyeri perawat dalam
5. frekuensi 5. Monitor efek memberikan
nadi samping tindakan manajemen
membaik Penggunaan Nyeri yang tepat
6. kesulitan analgetik 5. Untuk
tidur mengetahui apakah
menurun pasien alergi dengan
7. pola nafas Terapeutik alagetik yang
membaik diberikan atau tidak
1. Berikan teknik
8. nafsu
non farmakologis
makan
untuk mengurangi Terapeutik
membaik
rasa nyeri
9. diaforesis
2. kontrol 1. Untuk membantu
menurun
lingkungan mengurangi rasa
memperberat rasa nyeri pasien
nyeri 2. Agar tidak
3. fasilitasi istirahat menambah rasa
dan tidur nyeri pasien

27
4. pertimbangkan 3. Agar rasa nyeri
jenis dan sumber pasien berkurang
nyeri dalam saat tidur
pemilihan strategi 4. Agar manajemen
meredakan nyeri nyeri yang diberikan
tidak menambah
rasa nyeri pasien
Edukasi Edukasi

1. Jelaskan 1. Agar pasien

penyebab periode mengetahui
dan pemicu nyeri penyebab dan
2. Jelaskan strategi periode dan pemicu
meredakan nyeri nyeri
3. anjurkan 2. Agar pasien
memonitor nyeri mengerti strategi
secara mandiri meredakan nyeri
4. anjurkan 3. Agar pasien bisa
menggunakan memonitor nyeri
analgetik secara secara mandiri
tepat 4. Agar pasien tidak
5. ajarkan teknik sembarang
non farmakologis menggunakan
untuk mengurangi analgetik
rasa nyeri 5. Agar pasien bisa
menggunakan
Kolaborasi teknik non
farmakologis secara
1. Kolaborasi
mandiri ketika nyeri
pemberian
muncul
analgetik, Jika
perlu Kolaborasi

1. Untuk

28
 mengurangi rasa
nyeri pasien

Intervensi Intervensi
pendukung : pendukung
Pemberian Pemberian
analgesic analgesic

Observasi
Observasi
1. Identifikasi 1. Untuk
karakteristik nyeri mengetahui
2. Identifikasi analgesik apa yang
riwayat alergi obat akan diberikan
3.identifikasi sesuai karakteristik
kesesuaian jenis nyeri
analgesik dengan 2. Untuk
tingkat keparahan mengetahui apakah
nyeri pasien alergi
4.monitor tanda- terhadap analgesik
tanda vital sebelum yang akan diberikan
dan sesudah 3. Untuk
pemberian mengetahui apakah
analgesik jenis dan dosis yang
5. monitor diberikan sudah
efektivitas tepat untuk nyeri
analgesic yang diderita pasien
4. Untuk
mengetahui apakah
terjadi
perkembangan atau

29
 penurunan tanda-
tanda vital pasien
5. Untuk
mengetahui apakah
analgesik
Terapeutik
mengurangi rasa
nyeri pasien atau
1. Diskusikan jenis
tidak
analgesik yang
disukai untuk
mencapai analgesia
Terapeutik
optimal jika perlu
2. Pertimbangkan 1. Untuk mencapai
penggunaan infus analgesia optimal
kontinu, atau bolus 2. Agar kebutuhan
opioid untuk cairan tetap
mempertahankan terpenuhi
kadar dalam serum 3. Untuk
3. Tetapkan target mengoptimalkan
efektivitas respon pasien
analgesik untuk 4. Untuk
mengoptimalkan menentukan
respon pasien evaluasi efek dari
4. Dokumentasikan analgesik apakah
respon terhadap bekerja atau tidak
efek analgesik dan
efek yang tidak Edukasi
diinginkan 1. Agar pasien
mengetahui efek
Edukasi dari terapi dan efek
1. Jelaskan efek samping obat
terapi dan efek
samping obat Kolaborasi
Kolaborasi 1. Untuk

30
 1. Kolaborasi mengurangi rasa
pemberian dosis nyeri pasien
dan jenis analgetik,
Jika perlu
4. Gangguan Setelah Intervensi utama Intervensi utama
mobilisasi fisik dilakukan
Dukungan Dukungan
b.d Gangguan asuhan
muskuloskeletal keperawatan 3 mobilitas fisik mobilitas fisik
neuromuskular x 24 jam, maka
dan nyeri d.d diharapkan
mengeluh nyeri mobilitas fisik Observasi Observasi
menggerakan meningkat
ekstermitas, nyeri dengan kriteria
saat bergerak hasil : 1. Identifikasi 1. Untuk
merasa cemas adanya nyeri atau mengetahui apakah
saat 1. Nyeri
bergerak,kekuatan menurun keluhan fisik ada nyeri atau
otot lainnya keluhan fisik
menurun,gerakan 2. pergerakan
terbatas,sendi ekstremitas 2.identifikasi lainnya dari pasien
kaku, fisik lemah meningkat toleransi fisik
rentang gerak
menurun. 3. kekuatan melakukan 2. Untuk
otot meningkat pergerakan mengetahui apakah
4. gerakan 3. monitor pasien masih bisa
terbatas frekuensi jantung melakukan gerakan
menurun
dan tekanan darah seminimal mungkin
5. Kaku sendi sebelum memulai 3. Untuk memantau
menurun
mobilisasi Apakah tanda-tanda
6. kelemahan 4. monitor kondisi vitalnya stabil saat
fisik menurun
umum selama akan dilakukan
7. Rentang melakukan mobilisasi
gerak ROM
meningkat mobilisasi 4. Untuk membantu
Apakah tanda-tanda
Terapeutik vitalnya stabil saat
1. Fasilitasi akan melakukan
aktivitas mobilisasi mobilisasi
dengan alat bantu
2. fasilitasi
melakukan Terapeutik

31
pergerakan Jika 1. Untuk membantu
perlu pasien dalam
3. Libatkan mobilisasi
keluarga untuk 2. Untuk membantu
membantu pasien pasien dalam
dalam melakukan
meningkatkan pergerakan
pergerakan 3. Agar pasien
merasa lebih aman
dan nyamanketika
Edukasi dibantu oleh
keluarga
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur Edukasi
mobilisasi
2. anjurkan 1. Agar pasien
melakukan mengetahui tujuan
mobilisasi Dini dari prosedur
3. ajarkan mobilisasi
mobilisasi 2. Agar ekstremitas
sederhana yang pasien tidak kaku
harus dilakukan 3. Agar pasien bisa
melakukan
Intervensi mobilisasi
pendukung sederhana
Edukasi latihan
fisik Intervensi
pendukung
Observasi Edukasi latihan
fisik
1. Identifikasi
kesiapan dan Observasi
kemampuan
menerima 1. Untuk

32
informasi mengetahui sejak
Terapeutik apa kesiapan dan
1. Sediakan materi kemampuan
dan media menerima informasi
pendidikan pasien
kesehatan Terapeutik
2. jadwalkan 1. Agar pasien lebih
pendidikan mudah mengerti
kesehatan sesuai penyampaian materi
kesepakatan dengan
3. berikan menggunakan media
kesempatan untuk 2. Anggar pasien
bertanya dan pemateri sama-
sama siap dan hadir
Edukasi 3. Agar ketika ada
1. Jelaskan manfaat yang tidak
kesehatan dan efek dimengerti pasien
fisiologis olahraga bisa bertanya
2. Jelaskan jenis
latihan yang sesuai Edukasi
dengan kondisi 1. Agar pasien
kesehatan mengerti manfaat
3. Jelaskan kesehatan dan efek
frekuensi durasi fisiologis olahraga
dan intensitas 2. Agar jenis latihan
program latihan yang dipilih bisa
yang diinginkan sesuai dengan
4. ajarkan Latihan kondisi kesehatan
pemanasan dan pasien
pendinginan yang 3. Agar pasien
tepat mengerti frekuensi
5. ajarkan teknik durasi dan intensitas
menghindari cedera program latihan
saat berolahraga yang diperlukan

33
 6. ajarkan teknik 4. Agar pasien tahu
pernapasan yang pemanasan dan
tepat untuk pendinginan yang
memaksimalkan tepat
penyerapan 5. Agar pasien
oksigen selama mengetahui teknik
latihan fisik menghindari cedera
saat olahraga
6. Agar pasien tidak
sesak dan bisa
maksimal menyerap
oksigen ketika
latihan fisik

O. DAFTAR PUSTAKA

Roza. R. L. Apriant, R & Zulkarnain. E. (2015) Faktur Resiko Terjadinya Prabetikum

Pada Pasien Drabetes melitus

Akbar 6T, Jazll K, Dewi A. Pola bakteri dan resistensi Pada ulkus diabetika Antibiotic
2012 Jom 2014: 1(2) Torwoto DKK 2012. keperawatan medikal Bedah. Jakarta:
Tranc. info medikal
Ulkus Kaki Diabetik Kanan dengan Diabetes Mellitus Tipe 2. Laporan Kasus, 133-
134.

Waspad jis. Soebekti.J. Yuniar, E., 2012 Petunjuk Praktis bagi Penyandang Diabetes
melitus Jakarta Manda 2016 Buku Diagnosa keperawatan Definisi
dan Klasifikasi Jakarta EGC
Tim Pokja SOKI OPP PPNI (2016) standar Dragnosa keperawatan. Indonesia (SDK).
Edisi 1. Jakarta. Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) Standar inter versi keperawatan Indonesia (SK)
Echsi 1. Jakarta. Persatuan perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPRI (2018) Standor Luaran keperawatan Indonesia (SIRI)
Eclisi 1. Jakarta. Persatuan Perawatan IndonesiaSari, M. d. (2017).

Ulkus Kaki Diabetik Kanan dengan Diabetes Mellitus Tipe 2. Laporan Kasus, 133-
134.

34
 BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.I
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : ULKUS DEKUBITUS
DI RUANG EDELWEISS RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
35
 Nama : Ny.I
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin :P
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Sunda\Indonesia
Status perkawinan : kawin
Golongan darah :O
NO. CM : 00.48.07.87
Tanggal masuk : 09 Oktober 2022
Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2022
Diagnose medis : Ulkus Diabetikum
Alamat : kp Cimahi RT 07/03 Kab. Purwakarta
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.R
Umur : 47 Tahun
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirausaha
suku bangsa : Sunda \Indonesia
hubungan dengan klien : Suami
alamat : KP. Cimahi RT 07/03 Kab. Purwakarta
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri di Ekstermitas bawah sebelah kiri skala 5-6 (1-10) dan terdapat ulkus
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 10 Oktober 2022 klien di lakukan pengkajian dengan keluhan
nyeri pada bagian kaki kiri (meta karpal) nyeri di rasakan bila klien sedang
bergerak dan pada saat perawatan luka dan berkurang dalam kondisi
istirahat,nyeri di rasakan seperti di sayat sayat dengan skala 5-6 dan rasa
sakit muncul setiap jam . dan terasa sepanjang kaki sampai ke paha ke

36
 pinggang,skala 5-6 dan terdapat luka di bagian telapak kaki yang menjalar ke
punggung.
c. Riwayat penyakit dahulu
Dari penjelasan klien pada bulan Agustus pernah di rawat di RS Abdul Rojak
selama 3 hari selanjutnya menjalankan pengobatan rawat jalan di rumah
sakit yang sama. Pada tanggal 09 oktober Klien di rujuk untuk pengobatan
lanjut ke RSUD Bayu Asih. Di samping itu klien juga mengalami penyakit
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

X X X X

37
X
X X X

: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN

: LAKI-LAKI MENINGGAL

: PEREMPUAN MENINGGAL

: PASIEN

3. Data psikologi,sosial, dan spiritual

a. Data psikologi
1) Penampilan
Dari hasil pengkajian klien selalu menjaga kebersihan diri
2) Status emosional
Dari hasil pengkajian klien mengatakan sabar dan ikhlas menerima
keadaan sakit yang dideritanya
3) Konsep diri
 Gambar diri : klien mengatakan tetap bersyukur memiliki
Dan menerima kondisi yang di alami
 Harga diri : klien mengatakan merasa malu dan tidak
menerima kondisi yang di alaminya
 Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
beraktivitas kembali
 Identitas : klien berstatus kawin (menikah)

38
 b. Data social
1) Hubungan social
Klien mengatakan hubungan antar masyarakat harmonis tidak ada
masalah
2) Faktor kultur social
Klien mengatakan tidak ada hubungan kultur social dengan penyakitnya
3) Pola hidup
Klien mengatakan akan hidup dengan pola hidup yang sehat
4) Keluarga
Klien tinggal dengan istri dan anak anaknya 1, klien mengatakan
hubungan antar keluarga tidak ada masalah
c. Data spiritual
1) Keyakinan akan kesembuhan
Klien mengatakan yakin bahwa dia akan sembuh
2) Keyakinan kepada tuhan
Klien memiilki keyakinan kepada tuhan yang kuat
3) Penerimaan diri terhadap penyakit
Klien mengatakan menerima penyakitnya selama ini
4) Pelaksanaan ibadah
 Sebelum di rumah sakit : klien mampu beribadah sendiri
 Sesudah dirumah sakit : klien beribadah dibantu keluarga

4. Lingkungan
a. Rumah
 Kebersihan : klien mengatakan lingkungannya selalu bersih
 Polusi : klien mengatakan lingkungan rumah nya jauh dari
polusi
 Bahaya : klien mengatak lingkungan rumah nya tidak
berbahaya
b. Pekerjaan
 Kebersihan : klien tidak bekerja
 Polusi : klien tidak bekerja

39
  Bahaya : klien tidak bekerja
5. Pola akktivitas sehati-hari (ADL)

NO JENIS PENGKAJIAN DIRUMAH DIRUMAH

SAKIT

1. Makanan
Frekuensi 3x1 3x1
Jenis Nasi,Ikan,Sayur Nasi,Ikan,Sayur
Porsi 1 piring 1 piring
Cara Via oral Via oral
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Minum
Frekuensi 6 gelas/hari 5 gelas/hari

Jenis Air putih,Es Air putih

Cara Via Oral Via Oral

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola Eliminasi
1. BAB
1x/hari -
Frekuensi
lembek -
Konsistensi
Kuning -
Warna
Khas feses -
Bau
Cara
Tidak ada Tidak ada
Keluhan
2. BAK
6-7x/ hari 5x/ hari
Frekuensi
cair cair
Konsistensi
Kuning Kuning
Warna
Khas urin Khas urin
Bau
Melalui uretra Melalui uretra
Cara
Tidak ada Tidak ada
Keluhan

C Pola Istirahat Tidur

1. Malam

40
 Lama tidur 6-7x jam 4-6x jam
Kwalitas tidur Kurang nyenyak Kurang nyenyak
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Siang malam malam
Lama tidur
Kwalitas tidur 4-2x jam 1-2x jam
Keluhan Kurang nyenyak Kurang nyenyak
Kebiasaan menggunakan
obat tidur Tidak Tidak

D Personal Hygiene
1. Mandi 2x1 hari -
2. Gosok gigi 2x1 hari -
3. Ganti pakaian 2x1 hari 1x
4. Cara mandiri Dibantu keluarga

5. Keluhan Tidak ada Tidak ada

E Pola Aktivitas
- Kegiatan dalam bekerja - Dibantu
- Waktu bekerja - Dibantu
- Kegiatan waktu luang - -
- Keluhan dalam beraktivitas - -
- Olahraga - -
- Keterbatasan dalam hal - -
menggunakan pakaian,
berhias
F Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Meroko
- Frekuensi - -

- Jumlah 1 hari - -

- Lama pemakaian - -

b. Minuman keras
- -
- Jumlah/hari

41
 - Lama pemakaian - -
- Ketergantungan obat - -
(Alasannya)

6. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaan : Composmentis
Tekanan darah : 123/56 MmHg
Nadi : 102 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,0 ◦C
BB/TB : 80/160 Kg/Cm
b. Pemeriksaan fisik persistem
1) System integumen
Keadaan rambut pasien bersih,warna kulit sesuai usia,bentuk kuku
bersih,keadaan kuku normal,CRT>3 detik,turgor kulit normal,warna kulit
kemerahan. Terdapat “ ulkus “di bagian punggung kaki dan jari sebelah
kiri. Terpasang infus RL 20 gtt/m di tangan sebelah kiri
2) Sistem pernafasan
Tidak ada sesak respirasi 21x/m ,tidak menggunakan alat bantu nafas,pola
nafas baik,tidak ada bunyi nafas tambahan
3) System kardiovaskuler
Tekanan darah 123/56 MmHg, Nadi 102x/m ,tidak ada edema,temperature
kulit baik,warna kulit sama dengan kulit lainnya,pengisian kapiler < 3 detik
4) System pencernaan
Keadaan mulut bersih, bising usus normal , tidak ada luka bekas
oprasi,tidak ada nyeri di lambung.
5) System persyarafan
Klien mengeluh sering mengalami kesemutan di bagian ekstermitas
bawah , GCS (Glow Comma Skale) composmentis , eye : 4, Verbal : 5,
motoric : 6 =15 (composmentis)
6) System imun
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

42
 7) System musculoskeletal
Kekuatan otot baik
8) System perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada daerah ginjal, tidak ada distensi kandung
kemih, klien tidak menggunakan kateter
c. Data penunjangan

NO PARAMETER HASIL Nilai normal

HEMATOLOGI
1. Hemoglobin 10,0 g/Dl 12,3 – 15,3 g/dL
2 Hematokrit 28,9 % 36-46 %
3 Leukosit 22,4 10^3/µL 4.4 -11.3 10^3/µL
4 Eritrosit 3,46 10^6/ µL 3,8– 4,8 10^6/ µL
5 Trombosit 557 10^3/ µL 149 – 40910^3/ µL
6 MCV 84 fL 80 – 95 fL
7 MCH 28,9 pg 27 – 31 pg
8 MCHC 34,6 g/dL 32 – 36 g/dL
9 Hitung jenis 1
 Basophil 0% 0–1 %
 Eosinophil 1% 2–4%
 Batang 0% 3 – 5%
 Segmen 85 % 50 – 70%
 Limfosit 10 % 25 – 40 %
 Monosit 4% 2–8%
KIMIA
10 Gula darah sewaktu 250 mg/dL <140 mg/dL
11 Ureum 22 mg/dL 10-50 mg/dL
12 Creatinin 0,62 mg/dL 0.5-1.1 mg/dL
13 Natrium 136 mmol/L 135-145 mmol/L
14 Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L
15 Clorida 96 mmol/L 96 – 106 mmol/L

d. Penatalakssanaan

43
 1) Penatalaksaan medis

NAMA CARA
NO DOSIS INDIKASI
OBAT PEMBERIAN

1. Ceftriaxone 2 x 1 gr Intra vena Antibiotic

2. Metronidazole 3 x 500 mg Intra vena Untuk Pencegahan infeksi

3. Ranitidin 2x1 Intra vena Untuk Tukak lambung

4. ketorolac 2x1 Intra vena Untuk Meredakan Nyeri

5. Oxtercid 3x1 Intra vena Untuk Mengatasi infeksi

7. RL 20 Tpm Intra vena Untuk menambah elektrolit

8. Tordex 2x1 Intra vena Untuk Meredakan Nyeri

2) Penatalaksaan keperawatan
a) Melakukan tindakan ganti balutan 1x1 hari
b) Melakukan terapi tarik nafas dalam ketika rasa nyeri muncul
c) Memberikan edukasi diet diabetes melitus

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1. Faktor resiko Ketidak seimbangan Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit produksi insulin
(adanya ulkus di kaki klien) 
Kerusakan pada anti body
Leukosit 22.4 

44
 Neuropati sensori perifer

Nekrosis luka

Ulkus diabetikum

Kurangnya rentang gerak

Resiko infeksi

Infeksi
2. DS: Infeksi virus Gangguan
-  integritas kulit
Kerusakan pada anti body
DO : 
- Tampak kerusakan Aliran darah ke jaringan
jaringan dan lapisan menurun
kulit karna ulkus 
- Klien mengeluh nyeri Ulkus deabetikum
di daerah luka

- Bengkak
Hilang lapisan kulit dan
- Kemerahan
terjadi luka dalam

Gangguan integritas kulit
3. DS: Ulkus diabetikum Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri 
DO: Kekebalan tubuh menurun
- Klien tampak 
meringis Resiko infeksi
- Klien tampak gelisah 
- Klien bersikap Infeksi menyebar ke jaringan
protektif terhadap dan terjadi luka dalam
area yang nyeri

45
 - Skala nyeri 5-6 
Nyeri akut

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit d.d adanya luka dalam di bagian
telapak kaki yang menyebar ke atas
2. Gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer d.d tampak kerusakan jaringan
dan lapisan kulit karna ulkus diabetikum,klien mengeluh nyeri di area luka
sampai ke atas kaki,terdapat kemerahan dan terdapat bengkak
3. Nyeri akut b.d agen pecendera fisik d.d klien mengeluh nyeri diarea luka
menjalar ke atas

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari /
No Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
tanggal
1. 10/10/2022 Resiko infeksi b.d Setelah Pencegahan Pencegahan
Senin kerusakan integritas kulit dilakukan Infeksi infeksi
d.d adanya luka dalam di tindakan
bagian telapak kaki yang keperawatan
Observasi Observasi
menyebar ke atas selama 3×24
1. Monitor tanda 1. Untuk
jam diharapkan
dan gejala mengetahui
Leukosit : 22.4 tingkat infeksi
infeksi tanda dan
meniurun,
gejala infeksi
dengan Terapeutik
Kriteria hasil: 1. Batasi jumlah
Terapeutik
1. Nyeri pengunjung
1. Untuk
menurun 2. Cuci tangan
menghindari
2. Kemerahan sebelum dan
masuknya
menurun sesudah kontak

46
 3. Bengkak dengan pasien kuman
menurun 3. Siapkan 2. Untuk menjaga
ruangan kebersihan dan
khusus mengurangi
resiko infekasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda Edukasi
dan gejala 1. Agar klien
infeksi mengetahui
2. Anjurkan tanda dan
memeriksa gejala infeksi
kondisi luka yang di
deritanya
2. Agar klien bisa
memantau
Kolaborasi kondisi
1. Kolaborasi lukanya secara
pemberian mandiri
metronidazola membuat
atau oxtercid, pasien lebih
jika perlu tenang

Kolaborasi
1. Untuk
mengencegah
dan mengatasi
infeksi

2. 10/10/2022 Gangguan integritas kulit Setelah Perawatan luka Perawatan luka

b.d neuropati perifer d.d dilakukan
tampak kerusakan tindakan
Observasi Observasi
jaringan dan lapisan kulit keperawatan
1. Monitor 1. Untuk

47
karna ulkus diabetikum, selama 3×24 karakteristi mengetahui
klien mengeluh nyeri di jam diharapkan k nyeri karakteridtik
area luka sampai ke atas integritas kulit 2. Monitor luka
kaki,terdapat kemerahan dan jaringan tanda tanda 2. Untuk
dan terdapat bengkak meningkat, infeksi mengetahui
dengan tanda dan
Kriteria hasil: gejala infeksi
Terapeutik
1. Kerusakan
1. Lepaskan
jaringan
balutan di Terapeutik
menurun
daerah luka 1. Untuk
2. Kerusakan
secara menghindari
lapiran
perlahan edema pada
menurun
2. Bersihkan luka
dengan 2. Agar luka
cairan Nacl bersih dan
3. Bersihkan steril
jaringn 3. Agar jaringan
nekrotik nekrotik
4. Berikan bersih
salep yang 4. Untuk
sesuai di membantu
kulit mengobati
5. Pasang luka
balutan 5. Agar luka
sesuai jenis terjaga
luka kebersihanny
6. Pertahankan a dan
teknik steril menghindari
saat kuman
perawatan masuk
luka 6. Untuk
7. Ganti menghindari
balutan infeksi yang

48
 sesuai semakin
jumlah luka parah
7. Untuk
menjaga
kebersihan
luka
3. 10/10/2022 Nyeri akut b.d agen Setelah Menejemen Menejemen
pecendera fisik d.d klien dilakukan nyeri nyeri
mengeluh nyeri diarea tindakan
luka menjalar ke atas keperawatan Observasi Observasi
selama 3×24 1. Identifikasi 1. Untuk
Skala nyeri : 5-6 (1-10) jam diharapkan lokasi,karakt mengetahui
toleransi eristik,frekue lokasi,karakt
aktivitas nsi,kualitas,i eristik,frekue
meningkat, ntensitas nsi,kualitas,in
dengan nyeri. tensitas nyeri
Kriteria hasil: 2. Identifikasi 2. Untuk
1. Keluhan skala nyeri mengetahui
nyeri 3. Identifikasi skala nyeri
menurun faktor yang 3. Untuk
2. Meringis memperlamb mengetahui
menurun at dan faktor yang
3. Sikap memperingan memperlamb
protektif nyeri at dan
menurun 4. Identifikasi memperingan
4. Gelisah pengaruh nyeri
menurun nyeri pada 4. Untuk
kualitas mengetahui
hidup pengaruh
nyeri pada
Terapeutik kualitas
1. Berikan hidup
teknik non
farmakologi

49
 untuk Terapeutik
mengurangi 1. Untuk
nyeri mengurangi
2. Fasilitasi nyeri
istirahat dan 2. Agar klien
tidur dapat
beristirahat
dan nyaman
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab
Edukasi
priode dan
1. Agar klien
penyebab
mengetahui
nyeri
penyebab
priode dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
Kolaborasi
pemerian
1. Untuk
ketrolac,torde
membantu
x
dan
mengurangi
nyeri
4 10/10/2022 Gangguan mobilitas fisik Setelah Dukungan Menejemen
b.d gangguan neuro dilakukan mobilisasi nyeri
muskuler klien tindakan
mengatakan nyeri saat keperawatan Observasi Observasi
menggerakan kakinya d.d selama 3×24 1. Identifikasi 1. Untuk
klien mengatakan jam diharapkan adanya nyeri mengetahui
khawatir saat mobilitas fisik atau keluhan adanya nyeri
menggerakan kakinya, meningkat, fisik 2. Untuk
klien tampak kekuatan dengan 2. Identifikasi mengetahui
otot menurun, klien Kriteria hasil: toleransi fisik keadaan

50
 tampak rentang gerak 1. Keluhan melakukan pasien ketika
(ROM) menurun. nyeri pergerakan bergerak
menurun 3. Libatkan 3. Untuk
2. cemas keluarga memudahkan
menurun untuk pasien
3. rentang membantu imobilisasi
gerak pasien
ROM Terapeutik
meningkat 1. Untuk
4. kekuatan Terapeutik membantu
otot 1. Libatkan mempercepat
meningkat keluarga penyembuha
untuk n
membantu
klien
Edukasi
Edukasi 1. Untuk
1. Anjurkan mempercepat
mobilisasi pemulihan
sederhana pasien
yang harus
dilakukan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DX KEP TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Resiko infeksi 11/10/22 11/10/2022 Kelompok

b.d kerusakan 08.00 1. Memonitor tanda S : klien mengatakan merasa 5
integritas kulit dan gejala infeksi nyeri dan meringis di area
d.d adanya luka Respon : terdapat luka luka
dalam di bagian dalam dan terbuka O:
telapak kaki pada telapak kaki - klien masih merasa
yang menyebar 2. Menjelaskan nyeri
tanda dan gejala
51
 ke atas infeksi - kemerahan belum
Respon : klien dan menurun
Leukosit : 22.4 keluarga memahami - bengkak belum
dengan baik menurun
A : masalah belum teratasi
3. Perawatan luka P : intervensi dilanjutkan
09.00
Respon : keluarga
memahami dengan
baik

4. Mencuci tangan
10.30
setelah kontak
dengan pasien
dan lingkungan
Respon : Menghindari
resiko infeksi

12.30 Kolaborasi pemberian

ceftriaxonen

2. Gangguan 11/10/2022 11/10/2022 Kelompok

integritas kulit 09.00 1. Memonitor S :klien mengeluh kesakitan 5
b.d neuropati karakteristik luka saat lukanya di bersuhkan
perifer d.d Respon : luka yang O:
tampak diderita klien masuk - Klien tampak
kerusakan grade 4 lemes
jaringan dan 2. Memonitor tanda - Luka diabetikum
lapisan kulit tanda infeksi yang di deritanya
karna ulkus Respon : terdapat luka melebar
diabetikum, ulkus diabetikum - membaik,
09.30
klien mengeluh 3. Melepaskan balutan
A : masalah belum teratasi
nyeri di area luka secara perlahan
P : intervensi dilanjutkan
luka sampai ke 4. Membersihkan

52
 atas 10.30 menggunakan NaCl
kaki,terdapat 5. Memberikan salep
kemerahan dan pada luka
terdapat 6. Mempertahankan
bengkak steril pada
perawatan luka
mengganti balutan
11.00
luka
Respon : luka
deabetikus bersih karna
ganti balutan
3. Nyeri akut b.d 11/10/2022 11/10/2022 Kelompok
agen pecendera S : klien mengeluh nyeri di 5
fisik d.d klien 11.00 1. Mengidentifikasi area luka
mengeluh nyeri lokasi ,karakteristi O:
diarea luka k,durasi,frekuensi - klien masih
menjalar ke atas dan intensitas nyeri mengeluh nyeri
Respon : nyeri ketika - klien tampak
ganti balutan skala 6 meringis kesakitan

1. Mengajarkan A : masalah belum teratasi

11.10
teknik non P :intervensi dilanjutkan
farmakologi tarik
nafas dalam
Respon : rasa nyeri
mengurang

12.00 Kolaborasi pemberian

ketorolax

4. Gangguan 11/10/2022 11/10/2022 Kelompo

mobilitas fisik S: 5
b.d gangguan 12.00 1. Mengidentifikasi - klien mengeluh nyeri
neuro muskuler adanya keluhan - klien mengeluh

53
 klien nyeri atau cemas
mengatakan keluhan fisik O:
nyeri saat Respon : skala nyeri 6 - klien rentang
menggerakan menggerakan ROM
kakinya d.d 2. Mengidentifikasi - Klien tampak
12.10
klien toleransi fisik kekuatan otot
mengatakan melakukan menurun
khawatir saat pergerakan A : masalah belum teratasi
menggerakan Respon : perlahan lahan P :intervensi dilanjutkan
kakinya, klien klien bisa menggerakan
tampak ekstermitas bawahnya
kekuatan otot
menurun, klien
tampak rentang
gerak (ROM)
menurun.
NO DX KEP TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Resiko infeksi 12/10/22 12/10/2022 Kelompok

b.d kerusakan 09.00 1. Mengajarkan cara S:- 5
integritas kulit memeriksa O:
d.d adanya luka kondisi luka - Nyeri mulai
dalam di bagian Respon : keluarga menurun
telapak kaki dapat memahami - kemerahan belum
yang menyebar dengan baik menurun
10.00
ke atas 2. Mencuci tangan - bengkak belum
setelah kontak menurun
Leukosit : 22.4 dengan pasien A : masalah belum teratasi
dan lingkungan P : intervensi dilanjutkan
Respon : Menghindari
resiko infeksi
12.00
Kolaborasi pemberian
ceftriaxonen

54
2. Gangguan 12/10/2022 11/10/2022 Kelompok
integritas kulit 09.20 1. Memonitor S :klien mengeluh kesakitan 5
b.d neuropati karakteristik luka saat lukanya di bersihkan
perifer d.d Respon : luka terdapat O:
tampak di ekstermitas bawah - Luka mulai
kerusakan sebelah kiri menurun saat
jaringan dan lukanya di
09.30 2. Memonitor tanda
lapisan kulit bersihkan
karna ulkus tanda infeksi - CRT < 3
diabetikum, Respon : terdapat luka
A : masalah belum teratasi
klien mengeluh ulkus diabetikum di
P : intervensi dilanjutkan
nyeri di area telapak kaki dan

luka sampai ke punggung kaki

atas 10.30
kaki,terdapat 3. Melepaskan balutan

kemerahan dan luka secara perlahan

terdapat 4. Membersihkan

bengkak menggunakan NaCl

5. Memberikan salep
pada luka
6. Mempertahankan
steril pada
perawatan luka
mengganti balutan
luka
Respon : luka

55
 deabetikus bersih karna
ganti balutan

3. Nyeri akut b.d 12/10/2022 11/10/2022 Kelompok

agen pecendera S : klien mengeluh nyeri di 5
fisik d.d klien 09.40 1. Mengidentifikasi area kaki dan saat di
mengeluh nyeri faktor yang bersihkan
diarea luka memperberat dan O:
menjalar ke atas memperingan nyeri - klien masih
mengeluh nyeri
Respon : nyeri ketika - skala nyeri 4 dari
ganti balutan skala 4 10

11.10
2. Memberikan A : masalah belum teratasi
teknik non P :intervensi dilanjutkan
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Respon : klien terlihat
rilex
Skala nyeri :4
12.00
Kolaborasi pemberian
tordex
4. Gangguan 11/10/2022 11/10/2022 Kelompok
mobilitas fisik S: 5
b.d gangguan 12.00 1. Mengajarkan - klien sedikit
neuro muskuler mobilisasi sederhana mengeluh nyeri
klien yang harus di - skala nyeri 4 dari 10
mengatakan lakukan - klien mengeluh
nyeri saat Respon : klien sedikit

56
 menggerakan sedikit bisa cemas
kakinya d.d menggerakan kaki nya O:
klien - klien rentang
mengatakan 12.10 2. Mengidentifikasi menggerakan ROM
khawatir saat toleransi fisik - Klien tampak
menggerakan melakukan kekuatan otot mulai
kakinya, klien pergerakan membaik
tampak Respon : perlahan lahan A : masalah belum teratasi
kekuatan otot klien bisa menggerakan P :intervensi dilanjutkan
menurun, klien ekstermitas bawahnya
tampak rentang
gerak (ROM)
menurun.
NO DX KEP TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Resiko infeksi 13/10/22 13/10/2022 Kelompok

b.d kerusakan 08.00 1. Menjelaskan S:- 5
integritas kulit tanda dan gejala O:
d.d adanya luka infeksi - Nyeri mulai
dalam di bagian Respon : klien dan menurun
telapak kaki keluarga memahami - kemerahan menurun
yang menyebar dengan baik - bengkak sudah tidak
ke atas ada
09.00
2. Melakukan A : masalah teratasi
Leukosit : 22.4 penkes perawatan sebagian
luka di rumah P : intervensi dihentikan
Respon : klien dan
keluarga mengetahui
perawatan luka di
rumah

2. Gangguan 13/10/2022 11/10/2022 Kelompok

integritas kulit 09.00 S :klien mengeluh kesakitan 5
b.d neuropati 1. Mengganti balutan saat lukanya di bersuhkan

57
 perifer d.d luka O:
tampak Respon : luka mulai - Nyeri mulai
kerusakan membaik menurun setelah
jaringan dan 2. Kolaborasi lukanya di bersihkan
lapisan kulit pemberian obat - Skala nyeri 2 dari 10
karna ulkus ceftriaxon
A : masalah teratasi
diabetikum, Respon : mengatasi
sebagian
klien mengeluh infeksi
P : intervensi dilanjutkan
nyeri di
area 09.30
luka sampai ke 3. Melepaskan balutan
atas luka secara perlahan
kaki,terdapat 4. Membersihkan
kemerahan dan menggunakan NaCl
terdapat 10.30 5. Memberikan salep
bengkak pada luka
6. Mempertahankan
steril pada
perawatan luka
mengganti balutan
11.00
luka
Respon : luka
deabetikus bersih karna
ganti balutan

3. Nyeri akut b.d 13/10/2022 13/10/2022 Kelompok

agen pecendera S : sedikit meringis 5
fisik d.d klien 09.40 1. Mengajarkan O:
mengeluh nyeri teknik non - Nyeri mulai
diarea luka farmakologi tarik menurun
menjalar ke atas nafas dalam

58
 Respon : rasa nyeri A : masalah teratasi
mengurang sebagian
Skala 2 dari 10 P :intervensi dilanjutkan

11.10 2. Kolaborasi
pemberian
ketorolak
Respon : pereda
nyeri,skala nyeri 2 dari
10

A. CATATAN PERKEMABANGAN

NO HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1. 14/10/2022 S : klien sudah tidak meringis Kelompok 5
O : kemerahan menurun,bengkak sudah tidak ada,nyeri mulai
menurun
CRT <3 detik
A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
I : Implementasi dihentikan
E : tingkat infeksi menurun
R : mengajarkan cara cuci tangan yang baik dan benar
2. 14/10/2022 S :klien sudah tidak meringis saat ganti balutan Kelompok 5
O : nyeri mulai menurun
CRT <3detik
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
I : implementasi dihentikan
E : integritas kulit dan jaringan meningkat

59
 R : mengajarkan perawatan luka di rumah

3. 14/10/2022 S : klien mengatakan sesak sudah berkurang ketika aktifitas Kelompok 5

O : nyeri mulai menurun skala nyeri 2,bengkak tidak
ada,kemerahan menurun
A : masalah teratasi
P :intervensi dihentikan
I : implementasi dihentikan
E : nyeri menurun
R.: mengajarkan tarik nafas dalam ketika nyeri

4. 14/10/2022 S : klien mengatakan tidak cemas lagi dan tidak nyeri Kelompok 5
O : rentang gerak rom meningkat,kekuatan otot meningkat
A : masalah teratasi
P :intervensi dihentikan
I : implementasi dihentikan
E : mobilitas fisik meningkat
R.: mengajarkan mobilisasi sederhana dan di bantu keluarga

60
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN
Berdasarkan hasil pengumpulan data di dapatkan subjek asuhan keperawatan
pertama pada pasien Ny.I dengan usia 41 tahun, , Pada tanggal 10 Oktober
2022 klien di lakukan pengkajian dengan keluhan nyeri pada bagian kaki kiri
(meta karpal) nyeri di rasakan bila klien sedang bergerak dan pada saat
perawatan luka dan berkurang dalam kondisi istirahat,nyeri di rasakan
seperti di sayat sayat dengan skala 5-6 dan rasa sakit muncul setiap jam . dan
terasa sepanjang kaki sampai ke paha ke pinggang,skala 5-6 dan terdapat
luka di bagian telapak kaki yang menjalar ke punggung.

B. DIGNOSA KEPERAWATAN
Diagnose yang di temukan pada Ny.I yaitu :
1. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit d.d adanya luka dalam di bagian
telapak kaki yang menyebar ke atas
2. Gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer d.d tampak kerusakan jaringan
dan lapisan kulit karna ulkus diabetikum,klien mengeluh nyeri di area luka
sampai ke atas kaki,terdapat kemerahan dan terdapat bengkak
3. Nyeri akut b.d agen pecendera fisik d.d klien mengeluh nyeri diarea luka
menjalar ke atas

61
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Pencegahan Infeksi : Monitor tanda dan gejala infeksi,kurangi jumlah
pengunjung,Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien,siapkan
ruangan khusus, jelaskan tanda dan gejala infeksi, anjurkan memeriksa kondisi
luka.kolaborasi pemberian metronidazola atau oxtercid, jika perlu
B. Perawatan luka : monitor karakteristik nyeri, onitor tanda tanda infeksi,lepaskan
balutan di daerah luka secara perlahan,bersihkan dengan cairan Nacl,bersihkan
jaringn nekrotik,berikan salep yang sesuai di kulit,pasang balutan sesuai jenis
luka ,pertahankan teknik steril saat perawatan luka,ganti balutan sesuai jumlah luka
C. Menejemen Nyeri : Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya,identifikasi
toleransi fisik melakukan pergerakan,monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi,monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi ,fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu,fasilitasi melakukan
pergerakan Jika perlu,libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan,elaskan tujuan dan prosedur mobilisasi,anjurkan
melakukan mobilisasi dini,ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan.

A. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan pada pasien dengan gangguan system integumen :
Ulkus Deabetikum dilakukan dengan sesuai rencana tindakan yang di buat penulis
yaitu :
1. Pencegahan infeksi
Memonitor tand dan gejala infeksi ,menjelaskan tanda dan gejala
infeksi,mengajarkan cara memeriksa kondisi luka,mencuci tangan setelah
kontak dengan pasien dan lingkungan ,melakukan penkes perawatan luka di
rumah. Berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi medis :
 Metronidazole 3 x500 gram via intravena
 Ceftriaxone 2x1 gram via intravena
 Oxtercid 3x1 via intravena
 RL 20 tpm via intravena
2. Perawatan luka

62
 Meminitor karakteristik nyeri ,memonitor tanda tanda infeksi,lepaskan balutan
di sekitar daerah luka,bersihkan dengan cairan NaCl, bersuhkan jaringan
nekrotik, berikan salep yang sesuai di kulit/lesi, pasang balutan sesuai jenis
luka,pertahankan teknik steril saat perawatan luka,ganti balutan sesuai jumlah
luka
 Melakukan perawatan luka 1x1 hari
3. Menejemen nyeri
Mengidentifikasi karakteristik durasi,frekuensi,dan intensitas
nyeri,mengidentifikasi pengaruh nyeri, mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri memberikan teknik non
faarmakologi(tarik nafas dalam), memfasilitasi istirahat dan tidur. Berkolaborasi
dengan dokter pemberian terapi medis :
 Ketorolac 2x1 via intravena
 Tordex 2x1 via intravena

63
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan yang terdiri dari lima proses keperawatan.
Yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Dimana di dalam proses
keperawatan tersebut lebih ditekankan pada pengkajian sistem integumen . diagnosa
yang muncul dalam ganggua sistem integumen adalah Nyeri Akut, Resiko Infeksi,
dan Gangguan Mobilitas Fisik. Intervensi yang digunakan. Intervensi menggunakan
standar intervensi keperawatan indonesia
B. Saran
1. Saran Bagi Ruang Eidelweis
Diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan terutama dalam
memberikan asuhan keperawatan pada gangguan sistem integume
2. Bagi Peneliti Selanjutnya
Diharapkan peneliti selanjutnya dapat melakukan penerapan asuhan
keperawatan gangguan sistem integumen secara tepat dan dapat
mendokumentasikan hasil tindakan yang telah di lakukan
3. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat meningkatkan mutu pembelajaran untuk menghasilkan
perawat-perawat zang profesional, terampil dan bermutu yang mampu
memberikan asuhan keperawatan terutama pada gangguan sitem integumen

64