ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN

RASA NYAMAN NYERI : HIPERTENSI DI RUANG TERATAI

RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA TAHUN 2021

( Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Dasar )

Disusun oleh :

ILMA ANUGRAH HERLIANTI E.0105.20.021

KARSIDIN E.0105.20.023

MAS’AN SAUQI SUBASTIAN E.0105.20.024

MOH PADILAH AMIN PASYA E.0105.20.025

MUTHIA SALWA SYAHIRIAH E.0105.20.027

NESSHA SEFTIYANI RAHAYU E.0105.20.028

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Yang telah
melimpahkan Rahmat dan Karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas yang
berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
PADA PASIEN HIPERTENSI DI RUANG TERATAI KELAS III RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA” dengan
tepat waktu. Laporan ini kami susun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Dasar. Selain
itu, makalah ini bertujuan menambah wawasan para pembaca.

Kami sebagai penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan ini masih jauh dari kata
sempurna dan masih banyak kekurangan baik dari cara penyusunan, penulisan maupun dari
aplikasi teori penelitian. Dalam hal ini, Penulis banyak mendapat bimbingan, pengarahan
maupun dukungan moril dan materil yang sangat membantu penulis dalam menyelesaikan
penyusunan proposal ini, untuk itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :

1. Dr. H. Agung Darwis Suriaatmadja, M.Kes Selaku Direktur RSUD Bayu Asih Purwakarta.
2. Bapak Ijun Rijwan Susanto, SKM., M.Kes., P.hD selaku Ketua STIKes Budi Luhur Cimahi.
3. Ibu Yosi Oktri, AMK., S.Pd., SST., MM selaku Wakil Ketua I Bidang Akademik STIKes Budi
Luhur Cimahi.
4. Ibu Reini Astuti, S.Kep., M.Kep. selaku Ketua Prodi Diploma III Keperawatan STIKes Budi
Luhur Cimahi.
5. Bapak M.Salman Hasbiyalloh, M.Kep. Selaku pembimbing akademik yang telah
membantu dalam penyusunan laporan ini dan memberikan bimbingan, petunjuk,
arahan, perbaikan dan saran.
6. Ibu Yopi Meilawati, S.Kep, Ners. selaku pembimbing klinik yang telah membantu dalam
penyusunan laporan ini dan memberikan bimbingan, petunjuk, arahan, perbaikan dan
saran.
7. Kepada seluruh dosen beserta staff keluarga besar StiKes Budi Luhur Cimahi dan Semua
Staff dan karyawan Unit SIRS RSUD Bayu Asih Purwakarta yang telah memberikan ilmu
dan bantuannya selama kami melaksanakan Praktik Kerja Industri.

Kami menyadari bahwa Laporan Praktek Kerja Industri ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu, saya mohon kritik dan saran yang nantinya dapat
membuat Laporan Praktek Kerja Industri ini menjadi lebih baik. Akhir kata, kami mohon
maaf bila ada kesalahan dalam penulisan Laporan Praktek Kerja Industri ini, semoga
Laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan penulis.

2
 Purwakarta, 23 Oktober 2021

Penulis

3
 DAFTAR ISI

I. KATA PENGANTAR .....................................................................................2

II. DAFTAR ISI ................................................................................................4
III. BAB I PENDAHULUAN ................................................................................6
1. Latar Belakang ......................................................................................6
2. Tujuan ..................................................................................................6
IV. BAB II Tinjauan Teori .................................................................................7
1. Definisi .................................................................................................7
2. Etiologi .................................................................................................7
3. Tanda dan gejala ..................................................................................8
4. Fisiologi ................................................................................................9
5. Klasifikasi ............................................................................................10
6. Kondisi terkait ....................................................................................12
7. Pathway..............................................................................................13
8. Teori nyeri ..........................................................................................13
9. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri ...........................................14
10.Pemeriksaan diagnostic .....................................................................16
11. Penatalaksanaan klinis ......................................................................16
12.Pengkajian ..........................................................................................18
13.Diagnosa keperawatan .......................................................................20
14.Intervensi rasional ..............................................................................20
15.Daftar pusaka .....................................................................................23
V. BAB III Tinjauan Kasus .............................................................................24
I. Biodata ...............................................................................................24
II. Riwayat kesehatan klien ....................................................................24
III. Psikososial dan spiritual .....................................................................25
IV. Acitivty daily living .............................................................................26
V. Pemeriksaan fisik ...............................................................................28
VI. Tes diagnostik atau pemeriksaan penunjang .....................................29
VII. Therapi medis ............................................................................30

4
 VIII. Analisa data ...............................................................................30
IX. Diagnosa keperawatan .......................................................................31
a. Intervensi ......................................................................................32
b. Implementasi ................................................................................36
c. Catatan perkembangan .................................................................41
VI. BAB IV Pembahasan ................................................................................45
a. Pengkajian ..........................................................................................45
b. Diagnosa keperawatan .......................................................................45
c. Intervensi ...........................................................................................46
d. Implementasi .....................................................................................46
e. Evaluasi ..............................................................................................47
VII. BAB V Penutup ..........................................................................48
1. Kesimpulan .........................................................................................48
2. Saran ..................................................................................................48
a. Pengkajian .....................................................................................48
b. Diagnosa keperawatan ..................................................................48
c. Intervensi ......................................................................................49
d. Implementasi ................................................................................49
e. Evaluasi .........................................................................................49

5
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seseorang
individu (Mahon, 1994).
Ada dua bentuk nyeri secara umum yang diketahui yaitu: nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional yang berlangsung kurang dari tiga bulan.
Sedangkan nyeri kronis berlangsung lebih dari tiga bulan (Tim Pokja SDKI PPNI Edisi 1,
2016).
Penyebab nyeri salah satunya adalah agen cedera fisiologis (Tim Pokja SDKI PPNI
Edisi 1, 2016). MCI merupakan suatu keadaan miokard yang disesbabkan oleh tidak
adanya aliran darah yang cukup pada waktu yang berkelanjutan, sehingga terjadi
kekurangan oksigen pada jaringan tersebut yang mengakibatkan kematian jaringan
miokard (Andina dan Fitriana 2017).
Pada umumnya penatalaksanaan nyeri terbagi menjadi dua, yaitu dengan
pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Pendekatan secara farmakologis dapat
dilakukan dengan memberikan analgesik. Walaupun analgesik sangat efektif untuk
mengatasi nyeri, namun hal tersebut akan berdampak kecanduan obat dan akan
memberikan efek samping obat yang berbahaya bagi pasien. Secara nonfarmakologis
penatalaksanaannya antara lain dengan menggunakan nafas dalam, teknik relaksasi dan
distraksi (Potter dan Perry,2010).
Berdasarkan uraian diatas saya tertarik untuk memberi asuhan keperawatan pada
pada penyakit Hipertensi sehingga penulis mengambil Laporan Tugas dengan judul
Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri pada
pasien Hipertensi di Ruang Teratai Rumah Sakit Umum Daerah Bayu Asih Purwakarta
Tahun 2021.

2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Tujuan dari laporan pendahuluan ini untuk mengetahui masalah kebutuhan
dasar manusia khususnya masalah gangguan rasa nyaman (nyeri).

6
b. Tujuan Khusus
 Mengetahui definisi nyeri
 Mengetahui etiologi/penyebab nyeri
 Mengetahui tanda dan gejala ( mayor/minor ) nyeri
 Mengetahui fisiologi nyeri
 Mengetahui kasifikasi nyeri
 Mengetahui kondisi terkait nyeri
 Mengetahui pathways nyeri
 Mengetahui teori nyeri
 Mengetahui faktor - faktor yang mempengaruhi nyeri
 Mengetahui pemeriksaan diagnostik nyeri
 Mengetahui penalaksaan klinis nyeri
 Mengetahui asuhan keperawatan nyeri

7
 BAB II

TINJAUAN TEORI

1. DEFINISI
Nyeri adalah suatu mekanisme pertahanan bagi tubuh yang timbul bila mana
jaringan sedang dirusak yang menyebabkan individu tersebut bereaksi dengan cara
memindahkan stimulus nyeri (Guyton & Hall, 2008 dalam Saifullah, 2015). Nyeri
menurut Rospond (2008) merupakan sensasi yang penting bagi tubuh. Sensasi
penglihatan, pendengaran, bau, rasa, sentuhan, dan nyeri merupakan hasil stimulasi
reseptor sensorik, provokasi saraf-saraf sensorik nyeri menghasilkan reaksi
ketidaknyamanan, distress, atau menderita.
Menurut Handayani (2015) nyeri adalah kejadian yang tidak menyenangkan,
mengubah gaya hidup dan kesejahteraan individu. Menurut Andarmoyo (2013) nyeri
adalah ketidaknyamanan yang dapat disebabkan oleh efek dari penyakit-penyakit
tertentu atau akibat cedera.
Sedangkan menurut Kozier & Erb dalam Nurrahman (2009) mengatakan bahwa
nyeri adalah sensasi yang tidak menyenangkan dan sangat individual yang tidak dapat
dibagi dengan orang lain.

2. ETIOLOGI
Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu trauma, mekanik, thermos,
elektrik, neoplasma ( jinak dan ganas ), peradangan ( inflamasi ), gangguan sirkulasi
darah dan kelainan pembuluh darah serta yang terakhir adalah trauma psikologis
( Handayani, 2015 ).

3. TANDA DAN GEJALA

Menurut PPNI tahun 2016 mengatakan tanda dan gejala nyeri yaitu :
a. Nyeri Akut
a) Tanda dan gejala mayor
 Subjektif
1) Mengeluh nyeri
 Objektif
1) Tampak meringis

8
 2) Bersikap protektif ( mis. waspada, posisi menghindari nyeri )
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
b) Tanda dan gejala minor
 Subjektif
( tidak tersedia )
 Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
b. Nyeri kronis
a) Tanda dan gejala mayor
 Subjektif
1) Merasa takut mengalami cedera berulang
 Objektif
1) Bersikap protektif ( mis.posisi menghindari nyeri )
2) Waspada
3) Pola tidur berubah
4) Anoreksia
5) Fokus menyempit
6) Berfokus pada diri sendiri

4. FISIOLOGI
Menurut kozier 2011 terdapat 5 fisiologi, yaitu :
a. Nosisepsi
Sistem saraf tepi meliputi saraf sensorik primer yang khusus mendeteksi
kerusakan jaringan dan menimbulkan sensasi sentuhan, panas, dingin, nyeri dan
tekanan. Reseptor yang menyalurkan sensasi nyeri disebut nosiseptor. Reseptor
nyeri atau nosiseptor ini dapat diesksitasi oleh stimulus mekanis, suhu, kimia Proses
fisiologi yang berhubungan dengan persepsi nyeri digambarkan sebagai nosisepsi.
Empat proses terlibat dalam nosisepsi: transduksi, transmisi, persepsi, modulasi
(Paice 2002 dalam kozier 2011:692).
a. Tranduksi

9
 Selama fase transduksi, stimulus berbahaya (cidera jaringan) memicu pelepasan
mediator biokimia (misalnya prostagladin, bradikinin, serotonin, histamin, zat P)
yang mensensitisasi nosiseptor. Stimulasi menyakitkan atau berbahaya juga
menyebabkan pergerakan ion-ion menembus membran sel, yang membangkitkan
nosiseptor. Obat nyeri dapat bekerja selama fase ini dengan menghambat produksi
prostagladin atau dengan menurunkan pergerakan ion-ion menembus membran sel
misalnya, anastesi local (kozier 2011:692).
b. Transmisi
Proses nosisepsis kedua, transmisi nyeri, meliputi tiga segmen (McCaffery &
pasero 1999). Selama segmen pertama, implus nyeri berjalan dari serabut saraf tepi
ke medula spinalis. Zat P bertindak sebagai sebuah neurotrasmiter, yang
meningkatkan pergerakan impuls menyeberangi sinaps saraf dari neuron aferen
primer ke neuron ordo kedua di kornu dorsalis medula spinalis Dua tipe serabut
nosiseptor menyebabkan transmisi ini ke kornu dorsalis medula spinalis : serabut C
yang menstimulasikan nyeri tumpul yang berkepanjangan dan serabut A-delta yang
menstramisikian nyeri tajam dan lokal. Segmen ke du adalah trasmisi dari medula
spinalis dan asendens melalui traktus spinotalamikus ke batang otak dan talamus.
Segmen ke tiga melibatkan transmisi sinyal antara talamus ke korteks sensori
somatik tempat terjadinya persepsi nyeri (Kozier 2011:692).
c. Persepsi
Proses ketiga, persepsi adalah saat klien menyadari rasa nyeri. Diyakini bahwa
persepsi nyeri terjadi dalam struktur kortikal, yang memungkinkan stategi kognitif-
perilaku yang berbeda dipakai untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif
nyeri (McCaffery & pasero,1999 hal. 22) misalnya, intervensi nonfarmakologi seperti
distraksi, imajinasi terbimbing, dan musik dapat mengalihkan perhatian klien ke
nyeri (Kozier 2011:692).
d. Modulasi
Seringkali digambarkan sebagai “sistem desendens” proses keempai ini terjadi
saat neuron di batang otak mengirimkan sinyal menuruni kornu dorsalis medula
spinalis (Paice, 2002, hal. 75). Serabut desendens ini melepaskan zat seperti opioid
endogen, serotinin, dan neropinefrin, yang dapat menghambat naiknya implus
berbahaya (menyakitkan) di kornu dorsalis. Namun, neurotrasmiter ini diambil
kembali oleh tubuh, yang membatasi kegunaan analgetiknya (McCaffery & pasero,
1999). Klien yang mengalami nyeri kronik dapat diberi resep antidepresan trisiklik,
yang menghambat kembali norepinefrin dan serotonin. Tindakan ini menigkatkan
fase modulasi yang membantu menghambat naiknya stimulus yang menyakitkan
(Kozier 2011:692).

10
5. KLASIFIKASI
Klasifikasi nyeri berdasarkan beberapa hal adalah sebagai berikut :
A. Nyeri berdasarkan tempatnya
Menurut Irman (2007) dalam Handayani (2015) dibagi menjadi :
a. Pheriperal pain
Merupakan nyeri yang terasa pada permukaan tubuh. Nyeri ini termasuk
nyeri pada kulit dan permukaan kulit. Stimulus yang efektif untuk menimbulkan
nyeri dikulit dapat berupa rangsangan mekanis, suhu, kimiawi, atau listrik.
Apabila hanya kulit yang terlibat, nyeri sering dirasakan sebagai menyengat,
tajam, meringis, atau seperti terbakar.
b. Deep pain
Merupakan nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam
(nyeri somatik) atau pada organ tubuh visceral. Nyeri somatis mengacu pada
nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligament, tulang, sendi dan arteri. Struktur-
struktur ini memiliki lebih sedikit reseptor nyeri sehingga lokalisasi sering tidal
jelas.
c. Reffered pain
Merupakan nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/ struktur
dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda bukan
dari daerah asalnya misalnya, nyeri pada lengan kiri atau rahang berkaitan
dengan iskemia jantung atau serangan jantung.
d. Central pain
Merupakan nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi
primer pada sistem saraf pusat seperti spinal cord, batang otak, thalamus, dan
lain-lain.
B. Nyeri berdasarkan sifatnya
Meliala (2007) dalam Handayani (2015) menyebutkan bahwa nyeri ini digolongkan
menjadi tiga, yaitu :
a. Incidental pain
Merupakan nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang. Nyeri ini
biasanya sering terjadi pada pasien yang mengalami kanker tulang.
b. Steady pain
Merupakan nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam jangka
waktu yang lama. Pada distensi renal kapsul dan iskemik ginjal akut merupakan
salah satu jenis.
c. Proximal pain

11
 Merupakan nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri
tersebut biasanya menetap selama kurang lebih 10-15 menit, lalu menghilang
kemudian timbul lagi.
C. Nyeri berdasarkan ringan beratnya
Nyeri ini dibagi ke dalam tiga bagian (Wartonah, 2005 dalam Handayani 2015)
sebagai berikut :
a. Nyeri ringan
Merupakan nyeri yang timbul dengan intensitas ringan. Nyeri ringan
biasanya pasien secara obyektif dapat berkomunikasi dengan baik.
b. Nyeri sedang
Merupakan nyeri yang timbul dengan intensitas yang sedang. Nyeri sedang
secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri
dan mendiskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
c. Nyeri berat
Merupakan nyeri yang timbul dengan intensitas berat. Nyeri berat secara
obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon
terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang.
D. Nyeri berdasarkan waktu serangan
a. Nyeri akut
Merupakan nyeri yang mereda setelah dilakukan intervensi dan
penyembuhan. Awitan nyeri akut biasanya mendadak dan berkaitan dengan
masalah spesifik yang memicu individu untuk segera bertindak menghilangkan
nyeri. Nyeri berlangsung singkat (kurang dari 6 bulan) dan menghilang apabila
faktor internal dan eksternal yang merangsang reseptor nyeri dihilangkan. Durasi
nyeri akut berkaitan dengan faktor penyebabnya dan umumnya dapat
diperkirakan (Asmadi, 2008).
b. Nyeri kronis
Merupakan nyeri yang berlangsung terus menerus selama 6 bulan atau
lebih. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan
sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Nyeri kronis
ini berbeda dengan nyeri akut dan menunjukkan masalah baru, nyeri ini sering
mempengaruhi semua aspek kehidupan penderitanya dan menimbulkan
distress, kegalauan emosi dan mengganggu fungsi fisik dan sosial (Potter & Perry,
2005 dalam Handayani, 2015).

6. KONDISI TERKAIT
Menurut PPNI tahun 2016 kondisi terkait nyeri yaitu :

12
  Nyeri akut
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma
 Nyeri Kronis
a. Kondisi kronis ( mis.arthritis reumatoid )
b. Infeksi
c. Cedera medula spinalis
d. Kondisi pasca trauma
e. Tumor

7. PATHWAYS

8. TEORI NYERI
a. Teori Spesivitas ( Specivicity Theory)
Teori Spesivitas ini diperkenalkan oleh Descartes, teori ini menjelaskan bahwa
nyeri berjalan dari resepror-reseptor nyeri yang spesifik melalui jalur neuroanatomik
tertentu kepusat nyeri diotak (Andarmoyo, 2013). Teori spesivitas ini tidak
menunjukkan karakteristik multidimensi dari nyeri, teori ini hanya melihat nyeri

13
 secara sederhana yakni paparan biologis tanpa melihat variasi dari efek psikologis
individu (Prasetyo, 2010).
b. Teori Pola (Pattern theory)
Teori Pola diperkenalkan oleh Goldscheider pada tahun 1989, teori ini
menjelaskan bahwa nyeri di sebabkan oleh berbagai reseptor sensori yang di
rangsang oleh pola tertentu, dimana nyeri ini merupakan akibat dari stimulasi
reseprot yang menghasilkan pola dari implus saraf (Andarmoyo, 2013).
Pada sejumlah causalgia, nyeri pantom dan neuralgia, teori pola ini bertujuan
untuk menimbulkan rangsangan yang kuat yang mengakibatkan berkembangnya
gaung secara terus menerus pada spinal cord sehingga saraf trasamisi nyeri bersifat
hypersensitif yang mana rangsangan dengan intensitas rendah dapat mengahasilkan
trasmisi nyeri (lewis, 1983 dalam Andarmoyo, 2013).
c. Teori Pengontrol Nyeri (Theory Gate Control)
Teori gate control dari Melzack dan Wall ( 1965) menyatakan bahwa implus
nyeri dapat diatur dan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem
saraf pusat, dimana implus nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan
implus dihambat saat sebuah pertahanan tertutup (Andarmoyo, 2013).
d. Endogenous Opiat Theory
Teori ini di kembangkan oleh Avron Goldstein, ia mengemukakan bahwa
terdapat substansi seperti opiet yang terjadi selama alami didalam tubuh, substansi
ini disebut endorphine (Andarmoyo, 2013). Endorphine mempengaruhi trasmisi
implus yang diinterpretasikan sebagai nyeri. Endorphine kemugkinan bertindak
sebagai neurotrasmitter maupun neoromodulator yang menghambat trasmisi dari
pesan nyeri (Andarmoyo, 2013).

9. FACTOR - FACTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI

a. Usia
Usia merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khusunya pada
anak-anak dan lansia. Perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khusunya pada anak-anak dan
lansia. Perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat
mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. Anak yang
masih kecil (bayi) mempunyai kesulitan mengungkapkan dan mengekspresikan
nyeri. Para lansia menganggap nyeri sebagai komponen alamiah dari proses
penuaan dan dapat diabaikan atau tidak ditangani oleh petugas kesehatan (Haswita
& Sulistyowati, 2017).
b. Jenis kelamin

14
 Karakteristik jenis kelamin dan hubungannya dengan sifat keterpaparan dan
tingkat kerentanan memegang peranan tersendiri. Berbagai penyakit tertentu
ternyata erat hubungannya dengan jenis kelamin, dengan berbagai sifat tertentu.
Penyakit yang hanya dijumpai pada jenis kelamin tertentu, terutama yang
berhubungan erat dengan alat reproduksi atau yang secara genetik berperan dalam
perbedaan jenis kelamin. Di beberapa kebudayaan menyebutkan bahwa anak laki-
laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan seorang anak perempuan
boleh menangis dalam situasi yang sama. Toleransi nyeri dipengaruhi oleh faktor-
faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu tanpa
memperhatikan jenis kelamin. Meskipun penelitian tidak menemukan perbedaan
antara laki-laki dan perempuan dalam mengekspresikan nyerinya. Pengobatan
ditemukan lebih sedikit pada perempuan. Perempuan lebih suka mengkominikasikan
rasa sakitnya, sedangkan laki-laki menerima analgesik oploid lebih sering sebagai
pengobatan untuk nyeri (Haswita & Sulistyowati, 2017).
c. Kebudayaan
Kebudayaan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Ada
perbedaan makna dan sikap dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok budaya
(Haswita & Sulistyowati, 2017). Latar belakang etnik dan buadaya merupakan faktor
yang memengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh,
individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri,
sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka
dan tidak ingin merepotkan orang lain (Mubarak & Chayatin, 2008).
d. Makna nyeri
Individu akan mempersepsikan nyeri dengan cara yang berbeda-beda. Arti nyeri
bagi seseorang memengaruhi respons mereka terhadap nyeri. Jika penyebab nyeri
diketahui, individu mungkin dapat mengintepretasikan arti nyeri dan bereaksi lebih
baik terkait dengan pengalaman tersebut. Jika penyebabnya tidak diketahui, maka
banyak faktor psikologis negatif (seperti ketakutan dan kecemasan) berperan dan
meningkatkan derajat nyeri yang dirasakan. Jika pengalaman tersebut diartikan
negatif, maka nyeri yang dirasakan akan terasa lebih intens dibandingkan nyeri yang
dirasakan di situasi dengan hal yang positif.(M. Black & Hokanson Hawks, 2014).
e. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri (Haswita & Sulistyawati, 2017).
f. Ansietas

15
 Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas sering sekali
meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan
ansietas. Pola bangkitan otonom adalah sama dalam nyeri dan ansietas. Ansietas
yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual
dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk
menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri ketimbang
ansietas (Haswita & Sulistyawati, 2017).
g. Pengalaman terdahulu
Individu yang mempunyai pengalaman yang multiple dan berkepanjangan
dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran terhadap nyeri
dibandingkan dengan orang yang hanya mengalami sedikit nyeri. Bagi kebanyakan
orang, bagaimanapun, hal ini tidak selalu benar. Sering kali, lebih berpengalaman
individu dengan nyeri yang dialami, makin takut individu tersebut terhadap
peristiwa yang menyakitkan yang akan diakibatkat (Haswita & Sulistyawati, 2017).
h. Gaya koping
Mekanisme koping individu sangat mempengaruhi cara setiap orang dalam
mengatasi nyeri. Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalankan perawatan di
rumah sakit adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus-menerus klien
kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan termasuk nyeri.
Klien sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun
psikologis. Penting untuk mengerti sumber koping individu selama nyeri (Haswita &
Sulistyawati, 2017).
i. Dukungan keluarga dan sosial
Faktor lain juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran dari
orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering bergantung
pada keluarga untuk mensupport, mambantu atau melindungi. Ketidakhadiran
keluarga atau teman terdekat mungkin akan membuat nyeri semakin bertambah.
Kehadiran orangtua merupakan hal yang khusus yang penting untuk anak-anak
dalam menghadapi nyeri (Haswita & Sulistyawati, 2017).
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan
aktivitas yang tinggi di lingkuan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu,
dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang
memengaruhi persepsi nyeri individu (Mubarak & Chayatin, 2008).

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.

16
 c. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya ( Asmadi,
2010 ).

11. PENATALAKSANAAN KLINIS

A. Medis
Analgesik merupakan metode yang paling umum mengatasi nyeri. Ada tiga jenis
pengobatan yang bisa digunakan untuk mengendalikan nyeri, yaitu:
1) Analgesik nonopioid, asetaminofen dan aspirin adalah dua jenis analgesic
nonopioid yang paling sering digunakan. Obat-obatan ini bekerja terutama
pada tingkat perifer untuk mengurangi nyeri.
2) Opioid, analgesic opioid bekerja dengan cara melekat diri pada reseptor-
reseptor nyeri speripik di dala SSP.
3) Adjuvant. Adjuvan bukan merupakan analgesik yang sebenernya, tetapi zat
tersebut dapat membantu jenis-jenis nyeri tertentu, terutama nyeri kronis.
Efek samping tanda-tanda dari reaksi yang tidak diinginkan mungkin tidak
dikenali karena tanda-tanda tersebut menggambarkan tanda-tanda
gangguan pada lansia seperti konfusi, tremor, depresi, konstipasi, dan
hilangnya nafsu makan.
B. Keperawatan
1) Kompres panas dan dingin
Reseptor panas dan dingin mengaktivasi serat-serat A-beta ketika
temperatur mereka berada antara 4°-5° C dari temperatur tubuh. Reseptor-
reseptor ini mudah beradaptasi, membutuhkan temperatur untuk disesuaikan
pada interval yang sering berkisar tiap 5-15 menit. Pemberian panas merupakan
cara yang baik dalam menurunkan atau meredakan nyeri sehingga disetujui
termasuk kedalam otonomi keperawatan. Kompres panas dapat diberikan
dengan menghangatkan peralatan (seperti bantal pemanas, handuk hangat).
Kompres dingin juga dapat menurunkan atau meredakan nyeri, dan
perawat dapat mempertimbangakan metode ini. Es dapat digunakan untuk
mengurangi atau mengurangi nyeri dan untuk mencegah atau mengurangi
edema dan inflamasi (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).
2) Akupresur
Akupresur memungkinkan alur energi yang terkongesti untuk meningkatkan
kondisi yang lebih sehat. Perawat ahli terapi mempelajari alur energi atau
meridian tubuh dan memberikan tekanan pada titik-titik tertentu disepanjang
alur.
3) Napas dalam

17
 Napas dalam untuk relaksasi mudah dipelajari dan berkontribusi dalam
menurunkan atau meredakan nyeri dengan mengurangi tekanan otot dan
ansietas (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).
4) Distraksi
Perhatian dijauhkan dari sensasi nyeri atau rangsangan emosional negatif
yang dikaitkan dengan episode nyeri. Penjelasan teoritis yang utama adalah
bahwa seseorang mampu untuk memfokuskan perhatiannya pada jumlah fosi
yang terbatas. Dengan memfokuskan perhatian secara aktif pada tugas kognitif
dianggap dapat membatasi kemampuan seseorang untuk memperhatikan
sensasi yang tidak menyenangkan (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).
5) Hipnotis
Reaksi seseorang akan nyeri dapat diubah dengan signifikan melalui
hipnotis. Hipnotis berbasis pada sugesti, disosiasi, dan proses memfokuskan
perhatian (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).

12. PENGKAJIAN
a. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri kepala
 Riwayat Penyakit Utama
Klien mengatakan nyeri kepala, nyeri dirasakan pada saat beraktifitas, nyeri
kepala seperti berputar - putar, nyeri diseluruh bagian kepala, klien mengatakan
skala nyeri 6 dari ( 0- 10 ). Klien mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak dan
merasa membaik saat beristirahat.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit dahulu yang di derita pada umumnya yaitu trauma, hipertensi atau
penyakit kronis.
 Riwayat Psikososial
Pasien dan keluarga paien dapat berkomunikasi dan bersosialisasi dengan
dokter, perawat dan tim medis lainnya. Pasien dan keluarga pasien juga dapat
bersosialisasi baik dengan lingkungan rumah.
b. Pemeriksaan fisik head to toe
a) Kepala
Ukuran kepala klien normal, bentuk proporsional, distribusi rambut merata,
rambut klien tebal, warna rambut pasien hitam, rambut pasien tampak bersih,
tidak ada massa atau benjolan.
b) Muka

18
 Warna kulit sawo makan, struktur muka simetris, tidak ada nyeri tekan pada
wajah.
c) Mata
Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva anemis, warna sklera normal,
pergerakan bola mata simetris, pupil kontriksi dan dilatasi, dapat membaca
name tag perawat tanpa alat bantu.
d) Mulut
Jumlah gigi 32, tidak ada lubang pada gigi, tidak ada karies pada gigi,
mukosa mulut bersih, warna lidah normal, tidak ada lesi atau pendarahan, tidak
ada pembesaran pada tonsil, letak uvula berada di tengah.
e) Hidung
Bentuk hidung proporsional, tidak ada bengkak, tidak ada secret, tidak ada
nyeri tekan, fungsi penciuman normal klien dapat mencium bau kayu putih.
f) Telinga
Bentuk kedua telinga simetris, pina sejajar dengan kantus mata, tidak ada
serumen, tidak ada benjolan, fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar
gesekan tangan.
g) Leher
Saat di inspeksi bentuk leher proposional, tidak terdapat lesi, saat di palpasi
tidak terdapat benjolan, tidak terdapat pembengkakan tiroid dan kelenjar getah
bening.
h) Dada
Saat di inspeksi bentuk dada simetris pergerakan dada normal, ketika di
palpasi vocal fremitus di seluruh permukaan dada (kiri, kanan, depan, belakang)
tidak ada peningkatan ataupun penurunan getaran, saat di perkusi terdapat
suara sonor, ketika di auskultasi bunyi nafas paru-paru vesikuler.
i) Abdomen
Warna kulit sawo matang, bentuk cembung, tidak ada nyeri tekan atau
nyeri lepas, tidak ada massa, bising usus 11x/ menit, perkusi abdomen timpani.
j) Genitalia
Genetalia bersih, tidak ada lesi atau secret, tidak ada edema, tidak ada
nyeri.
k) Anus
Tidak ada hemoroid, tidak ada lesi atau kemerahan, tidak ada nyeri dan
massa.
l) Ektermitas atas dan bawah :
Bentuk simetris, tidak ada bengkak, dapat merasakan sensasi, dapat
melakukan rom, kekuatan otot 5, refleks biseps, trisep, pattela, babinski.

19
 c. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : klien mengeluh nyeri Kerusakan vaskuler pembuluh Gangguan rasa aman

Do : darah nyaman nyeri
Tampak meringis ↓
Bersikap protektif ( mis. Penyumbatan pembuluh darah
waspada, posisi ↓
menghindari nyeri ) Vasokontriksi
Gelisah ↓
Frekuensi nadi meningkat Gangguan sirkulasi
Sulit tidur ↓
Resistensi pembuluh darah otak
meningkat
↓
Nyeri kepala

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan rasa aman nyaman nyeri b.d kerusakan vaskuler pembuluh darah d.d klien
mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nada
meningkat, sulit tidur.

14. INTERVENSI RASIONAL

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Gangguan rasa Setelah dilakukan A. Intervensi utama A. Intervensi Utama

aman nyaman tindakan a. Manajemen nyeri a. Manajemen
nyeri b.d keperawatan 1 x 24  Observasi nyeri
kerusakan jam maka tingkat  Observasi
1. Identifikasi skala
vaskuler nyeri menurun
nyeri 1. Untuk
pembuluh darah dengan kriteria hasil
mengetahui tingkat
d.d 1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi faktor
nyeri
Ds : klien menurun yang memperberat
mengeluh nyeri 2. Meringis menurun dan memperingan 2. Mengetahui
Do : tampak
20
meringis 3. Gelisah menurun nyeri penyebab dan
bersikap protektif 4. Tanda - tanda vital tindakan apa yang
 Terapeutik
gelisah dalam batas normal harus dilakukan
frekuensi nada 1. Berikan teknik
 Terapeutik
meningkat nonfarmakologis
sulit tidur. untuk mengurangi 1. Mengalihkan
rasa nyeri (mis. rasa nyeri
TENS, hypnosis,
2. Mengurangi
akupresur, terapi
penyebab
musik, biofeedback,
bertambahnya
terapi pijat, aroma
nyeri
terapi, teknik
imajinasi terbimbing,  Edukasi
kompres
hangat/dingin, terapi 1. Melatih
bermain) kemandirian dalam
program
2. Control pengobatan
lingkungan yang
memperberat rasa  Kolaborasi
nyeri (mis. Suhu
1. Mengurangi
ruangan,
nyeri
pencahayaan,
kebisingan) B. Intervensi
Pendukung
 Edukasi
a. Latihan
1. Ajarkan teknik
pernapasan
nonfarmakologis
untuk mengurangi  Observasi
rasa nyeri
1. Mencegah
 Kolaborasi terjadinya
komplikasi
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,  Terapeutik
jika perlu
1. Mengurangi
B. Intervensi stress
Pendukung
2. Memberikan

21
 a. Latihan rasa aman dan
Pernapasan nyaman

 Observasi 3. Posisi untuk

latihan pernafasan
1. Identifikasi
indikasi dilakukan 4. Memberikan
latihan pernapasan rasa nyaman dan
mengurangi nyeri
 Terapeutik
 Edukasi
1. Sediakan tempat
yang tenang 1. Latihan mandiri
dalam program
2. Posisikan pasien
pengobatan.
nyaman dan rileks

3. Tempatkan satu
tangan di dada dan
satu tangan di perut

4. Ambil napas
dalam secara
perlahan melalui
hidung dengan dan
tahan selama tujuh
hitungan kemudian
hembuskan napas
melalui mulut
dengan perlahan

 Edukasi

1. Anjurkan
mengulangi latihan 4
- 5 kali

22
15. DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo (2017). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta: MediactionAnonim. (2016).

Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Praktik Keterampilan
Dasar Dalam Keperawatan.
Mubarak et al, (2015) Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC. Asuhan
Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta: Mediaction
Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan
Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC
PPNI ,T. P. (2016).Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator
Diagnostik,Edisi 1.Jakarta:DPP PPNI
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan
Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria
Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Wilkinson J.M & Ahern N.R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Jakarta: EGC

23
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PADA PASIEN HIPERTENSI

DI RUANG TERATAI KELAS III RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

Ruang Perawatan : Teratai

No. MR/CM : 00.23.11.57

Tanggal masuk RS : 13 Oktober 2021

Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2021

Pukul : 14.40 WIB

I. BIODATA
a. Nama Pasien : Ny. S
Umur/tanggal lahir : 29 September 1969
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

24
 Pekerjaan : Ibu Rumah Sakit
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Diagnosa medis : Hipertensi
Alamat : kp.ciganea Rt 08/03, Desa mekargalih, Kec. Jatiluhur, Kab. Purwakarta

b. Nama Penanggung Jawab : Tn. YA

Umur : 29
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Pemda
Pendidikan : S1
Alamat : kp.ciganea Rt 08/03, Desa Mekargalih, Kec. Jatiluhur, Kab. Purwakarta

I. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan Utama
klien mengeluh pusing
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 13 oktober klien dating ke RSUD Bayu Asih Purwakarta dengan keluhan
sakit kepala berputar – putar selama 5 jam disertai mual. Saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 15 oktober 2021 pukul 14.40 klien mengatakan nyeri kepala, nyeri
kepala dirasakan saat beraktifitas, nyeri kepala dirasakan seperti diputar – putar,
nyeri dirasakan diseluruh bagian kepala, klien mengatakan skala nyeri 6 dari ( 0 –
10 ) , klien mengatakan nyeri saat bergerak dan berkurang saat istirahat, klien juga
mengeluh mual.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat alergi : klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun
Riwayat kecelakaan : klien mengatakan pernah mengalami jatuh di kamar mandi
Riwayat perawatan di RS : klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
Riwayat penyakit kronis : klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, diabetes
melitus, dan vertigo
Riwayat pengobatan : klien mengatakan tidak dalam masa pengobatan
Riwayat operasi : klien mengatakan tidak ada riwayat operasi.

d. Riwayat kesehatan Keluarga

25
 Keterangan : Klien memiliki riwayat penyakit keturunan atau genetic, yaitu :
Hipertensi, Diabetes Melitus, dan Vertigo.

III. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Pengkajian psikologis
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera berkumpul dengan keluarganya,
pasien dapat bersosialisasi baik dan koperatif dengan baik saat diperiksa, keluarga,
pasien merasa penyakit yang di derita oleh klien ialah cobaan dari Tuhan Yang Maha
Esa, pasien tidak ada gangguan dalam daya pikirnya, keluarganya pasien terus
berdo’a semoga cepat diberikan kesehatan dan lekas pulang.
b. Pengkajian social
Klien dan keluarganya mengatakan memiliki hubungan dan kedekatan yang baik dan
harmonis, klien tidak memiliki kebiasaan yang aneh atau tidak terpengaruh budaya
tertentu, saat sehat klien selalu konsumsi makanan yang sehat.
c. Support system
Anggota keluarga klien mendukung sepenuhnya kesembuhan klien dengan
memberikan doa, dukungan verbal, dan support terbaik untuk kesembuhan
keluarganya.
d. Sistem nilai kepercayaan
klien selalu sholat dan ibadah kepada Allah SWT, dan meminta pertolongannya agar
diberikan kesembuhan.

IV. ACTIVTY DAILY LIVING

NO POLA AKTIVITAS DIRUMAH DI RUMAH SAKIT

26
1. POLA NUTRISI
a. Makan
Frekuensi makanan 3 x 1 / 1 porsi habis 3 x 1 / ½ porsi
Jenis makanan Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pauk, sayur
Pantangan - -
Keluhan - mual
b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi ± 8 gelas / hari ± 8 gelas / hari
Jumlah/hari ± 2000 ml / hari ± 2000 ml / hari
Keluhan - -

2. POLA ELIMINASI
a. BAB
Frekuensi 1 x / hari 1 x / hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Keluhan - -
b. BAK
Frekuensi 6 – 8 x / hari 6 – 8 x / hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Amoniak Amoniak
Keluhan - -

3. POLA TIDUR
a. Siang - -
Lama tidur - -
Kualitas tidur - -
Keluhan - -
b. Malam
Lama tidur 20.00 – 06.00 WIB 21.00 – 05.00
Kulaitas tidur 8 jam / hari 8 jam / hari
Keluhan - -

4. PERSONAL HYGIENE
a. Mandi
Frekuensi 2 x / hari 2 x / hari
b. Oral hygiene

27
 Frekuensi 2 x / hari 2 x / hari
Waktu Saat mandi Saat mandi
c. Cuci rambut
Frekuensi 2 x / minggu 2 x / hari

5. POLA AKTIFITAS Bekerja sebagai ibu Istirahat dan tidur

rumah tangga

6. POLA KEBIASAAN YANG

MEMPENGARUHI KESEHATAN
a. Merokok - -
Frekuensi - -
Jumlah/hari - -
Lama pemakaian - -
b. Minuman keras
Frekuensi - -
Jumlah/hari - -
Lama pemakaian - -
c. Pemakaian obat - -
( alasannya )

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum dan kesadaran
Composmentis
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 148/96 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi: 16x/menit
Suhu : 36,9°C
Berat badan sebelum sakit : 58 kg
Berat badan setelah sakit : 56 kg
Tinggi badan : 159 cm
c. Kepala
Saat dikaji bentuk kepala proporsional, tidak ada lesi, rambut tampak bersih, warna
rambut hitam sebagian putih, distribusi rambut merata, tidak ada massa dan nyeri
tekan.
d. Muka

28
 Warna kulit kuning langsat, bentuk wajah simetris tidak ada nyeri tekan dan edema
e. Mata
kanan kiri simetris bola kanan kiri simetris, konjungtiva normal, selera normal, klien
dapat melihat wajah perawat dengan jelas.
f. Mulut
Mukosa mulut lembab dan berwarna pink tidak ada lesi dan stomatitis
Gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlubang atau kerusakan gigi, tidak ada
pendarahan atau radang gusi, lidah proporsional, warna pink, langit – langit utuh
dan tidak ada tanda – tanda infeksi.
g. Hidung
Bentuk hidung proporsional, lubang hidung simetris, tidak da lesi, tidak ada
pendarahan, dan tanda tanda infeksi, tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
h. Telinga
Bentuk dan posisi simetris, integritas kulit bagus, tidak ada tanda tanda infeksi dan
alat bantu dengar
i. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak ada nyeri, tidak ada
lesi, vena jugularis normal.

j. Dada
1. Thorax
Bentuk dan postur normal, tidak ada tanda tanda distress pernapasan, tidak
ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, traktil premitus
normal.
2. Jantung
Tidak ada masa atau nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, bunyi jantung
normal.
k. Abdomen
Warna kulit kuning langsat, bentuk cembung, tidak ada lesi, bising usus 10X/Menit,
bunyi organ timpani tidak ada nyeri tekan.
l. Punggung bokong
Warna kuning langsat, tidak ada lesi, atau masa, tidak ada nyeri tekan.
m. Genitalia Genitalia bersih, tidak ada edema, lesi atau secret, tidak ada masa dan
tidak ada nyeri.
n. Anus

29
 Tidak ada nyeri, tidak ada edema, tidak ada tanda- tanda infeksi atau pendarahan.
o. Ekstermitas atas dan bawah
Bentuk simetris, integritas baik, rom aktif, kekuatan otot penuh, otot penuh reflek
bisep, trisep, patella, Babinski aktif.
p. Kulit dan kuku
Bersih, lembab, turgor kulit baik tidak ada edema.

VI. TES DIAGNOSTIK ATAU PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO PEMERIKSAAN HASIL RUJUKANN

Hemoglobin 13,1 g/dl 12.-15,3

Hematokrit 38,3% 36-46
Leukosit 8.3 10.3/nl 4.4-11.3
Eritrosit 4,61 3,8-4.8
Trombosit 423 177-393
Mcv 83 80-95
Mch 28.4 27-31
Mchc 34.2 32-36

VII. THERAPI MEDIS

NO NAMA THERAPI DOSIS WAKTU

1 Ringer laktat 1000cc

2 Flunarizine 5 mg

3 Betahistine 6 mg

4 Omeprazole 40mg

30
VIII. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : klien mengeluh kerusakan vaskuler Gangguan nyaman nyeri

nyeri kepala pembuluh darah

DO : I

- klien tampak meringis penyumbatan pembuluh

darah
- klien tampak gelisah
I
-Skala nyeri 6 dari (0-10)
Vasokonstriksi

gangguan sirkulasi

resistensi pembuluh
darah otak meningkat

nyeri

Ds : klien mengeluh nyeri mual muntah Deficit Nutrisi

mual
I
Do:
Inatake in adekuat
- BB di rumah 50 kg
I
setelah masuk RS
kebutuhan nutrisi kurang
- makanan Habis ½ porsi
dari kebutuhan

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan pembuluh darah d.d

DS : klien mengeluh nyeri kepala

31
 DO :
- klien tampak meringis
- klien tampak gelisah
- Skala nyeri 6 dari (0-10)
2. Deficit nutrisi b.d intake inadekuat d.d
Ds : klien mengeluh mual
Do:
- BB di rumah 50 kg setelah masuk RS
- makanan Habis ½ porsi

32
B. INTERVENSI

NO HARI/TANGGAL DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. JUMAT Gangguan rasa aman Setelah dilakukan A.INTERVENSI UTAMA A.INTERVENSI UTAMA
nyaman nyeri b.d tindakan
15 -10-2021 a.monitor tanda-tanda vital a.mengetahui status
kerusakan vaskuler keperawatan 2x24
kesehatan klien b.
pembuluh darah jam maka tingkat b.manajemen nyeri
manajemen nyeri
nyeri menurun
Ds : klien mengeluh -observasi
dengan kriteria -observasi
nyeri kepala
1.keluhan nyeri 1.identifikasi Sagala nyeri
1.Untuk mengetahui singkat
Do : klien tampak
Menurun skala
gelisah meringis 2.identifikasi faktor yang mengetahui penyebab dan
nyeri 3 dari (0-10)
memperberat dan tindakan apa yang harus
skala nyeri 6 dari (0- memperingan nyari diberikan
2.meringis
10)
menurun menurun -Tearapeutik
-Terapeutik
TTV
3.Gelisah menurun
1.berikan teknik non 1.mengalihkan rasa nyeri
TD : 148/96 mmHg untuk 2.mengurangi penyebab
4.tanda-tanda vital farmakologis
dalam batas mengurangi rasa nyeri bertambahnya nyeri
N: 80 x/menit
normal ( teknik imajinasi terbimbing )
- Edukasi
R: 16 x / menit
2.kontrol lingkungan yang
1.melatih kemandirian
S : 36,9 ° C memperberat rasa nyeri
dalam program pengobatan
-Edukasi
- kolaborasi
1.ajarkan teknik non
1.mengurangi nyeri
farmakologis untuk

33
 mengurangi rasa nyeri B.INTERVENSI PENDUKUNG

-kalaborasi -observasi

1.kolaborasi pemberian 1.mencegah terjadinya

analgetik komplikasi

B.INTERVENSI PENDUKUNG -Tearapeutik

a.Latihan pernapasan 1.mengurangi stress

observasi 2.memberikan rasa aman
dan nyaman
1.identifikasi indikasi
dilakukan latihan pernapasan 3.posisi latihan nafas dalam

4.latihan relaksasi edukasi

mengurangi tindakan
-Terapeutik
sebagai latihan Mandiri
1.sediakan tempat yang dalam pengobatan
tenang

2.posisikan pasien nyaman

dan rileks 3.tempatkan satu
tangan di dada dan satu
tangan di perut

4.ambil nafas dalam secara

perlahan melalui hidung dan
tahan selama tujuh hitungan
kemudian hembuskan nafas

34
 melalui mulut dengan
perlahan

-edukasi

1.anjurkan mengulang
latihan 4-5 kali

JUMAT Deficit nutrisi b.d setelah dilakukan A.INTERVENSI UTAMA A.INTERVENSI UTAMA
intake inadekuat d.d tindakan a.manajemen nutrisi -
15 -10-2021 A.manajemen nutrisi -
keperawatan 1x24 observasi
Ds : klien mengeluh observasi
jam maka status
mual 1.identifikasi alergi dan
nutrisi membaik 1.untuk mengetahui ada
intoleransi makanan
Do: dengan kriteria alergi dan kemampuan klien
2.identifikasi makanan yang
hasil : untuk makan
- BB di rumah 50 kg disukai
setelah masuk RS 1.Frekuensi maka 2.menambah nafsu makan
-therapeutik
membaik
- makanan Habis ½ -terapeutik
1.sajikan makanan secara
porsi 2.berat badan baik
menarik dan suku yang 1.menambah nafsu makan
3.porsi makanan sesuai
yang dihabiskan -edukasi
-Edukasi
agar tidak tersadak
1.anjurkan posisi duduk
•kolaborasi
-kaloborasi
agar asam lambung tidak
kaloborasi pemberian naik
medikasi sebelum makan

35
 B. intervensi pendukung

B. INTERVENSI PENDUKUNG a. pemberian makanan

a. pemberian makanan - observasi

-observasi 1. mengetahui makanan apa

yang dianjurkan
1.identifikasi makanan yang
diprogramkan - terapeutik

-tarapeutik 1. mencegah terjadinya

penularan penyakit
1.lakukan kebersihan tangan
dan mulut sebelum makan 2. memberikan rasa aman
dan mencegah tersedak
2.berikan posisi duduk atau
semifowler saat makan 3. menambah nafsu makan

3.berikan makan hangat - kolaborasi

-kolaborasi 1. mencegahkan asam

lambung naik
1.kolaborasi pemberian
analgesik yang adekuat
sebelum makan

C. IMPLEMENTASI

36
NO DIAGNOSA KEP TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Gangguan rasa aman 15 OKTOBER A.INTERVENSI UTAMA 16 Oktober 2021

nyaman nyeri b.d 2021
a.Memonitor tanda-tanda vital Jam 20.00 WIB
kerusakan vaskuler
17.00 WIB
pembuluh darah ( TD : 140/90 mmHg, N : 80x S : klien mengatakan nyeri
/menit, R : 17 x/menit, S : 36,8°C berkurang
Ds : klien mengeluh
)
nyeri kepala O:
b.manajemen nyeri
Do : Klien tidak meringis
-observasi
klien tampak gelisah Klien tampak tenang
meringis 1.mengidentifikasi skala ( skala
Skala nyeri berkurang menjadi 5
nyeri 5 dari ( 0 – 10 ) )
skala nyeri 6 dari (0- dari ( 1 – 10 )
10) 2.mengidentifikasi faktor yang
TTV
memperberat dan
TTV
memperingan nyeri ( nyeri TD : 125/81 mmhg
TD : 148/96 mmHg dirasakan saat beraktifitas dan
berkurang saat beristirahat ) N: 80x/menit
N: 80 x/menit
-Terapeutik R:16 x/menit
R: 16 x / menit
1.memberikan teknik non S:36,9°c
S : 36,9 °
farmakologis untuk mengurangi
A : masalah teratasi
rasa nyeri ( teknik imajinasi
terbimbing, respon klien mulai P : Intervensi dihentikan
teralihkan)

37
2.mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
( membuat suasana sekitar
nyaman, gelisah klien mulai
berkurang )

-Edukasi

1.mengajarkan teknik non

farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( klien mengikuti
Teknik yang diajarkan )

-kalaborasi

1.mengkolaborasi pemberian
analgetik ( nyeri berkurang )

B.INTERVENSI PENDUKUNG

a.Latihan pernapasan observasi

1.mengiidentifikasi indikasi
dilakukan latihan pernapasan
( mencegah terjadinya
kelasahan tindakan )

-Terapeutik

1.menyediakan tempat yang

38
 tenang ( klien merasa nyaman )

2.memposisikan pasien nyaman

dan rileks ( gelisah mulai
berkurang )

3.menempatkan satu tangan di

dada dan satu tangan di perut
( klien mengikuti arahan
perawat )

4.mengambil nafas dalam

secara perlahan melalui hidung
dan tahan selama tujuh
hitungan kemudian hembuskan
nafas melalui mulut dengan
perlahan ( klien mengikuti
arahan yang diajarkan, meringis
berkurang )

-edukasi

1.menganjurkan mengulang
latihan 4-5 kali ( klien
mempraktekan secara mandiri

Deficit nutrisi b.d 15 OKTOBER A.INTERVENSI UTAMA 16 oktober 2021

intake inadekuat d.d 2021 a.manajemen nutrisi -observasi
20.00 WIB
Ds : klien mengeluh 17.30 WIB 1.mengidentifikasi alergi dan
S : klien sudah tidak mengeluh

39
mual intoleransi makanan ( klien mual
mengatakan tidak memiliki
Do: O:
riwayat alergi apapun )
- BB di rumah 58 kg bb naik 56 kg
2.megidentifikasi makanan yang
setelah masuk RS 55
disukai ( klien menyukai makan makan habis 1 porsi
kg
yang cukup sehat seperti sayur
mayur ) A : masalah teratasi
- makanan Habis ½
porsi P : intervensi dihentikan
-therapeutik

1.menyajikan makanan secara

menarik dan suhu yang sesuai
( klien mulai mau makan sedikit
demi sedikit )

-Edukasi

1.menganjurkan posisi duduk

(klien duduk dibantu perlahan
lahan )

-kaloborasi

1. mengkoloborasikan
pemberian medikasi sebelum
makan ( memberikan obat
omeprazole )

40
B. INTERVENSI PENDUKUNG

a. pemberian makanan

-observasi

1.mengidentifikasi makanan
yang diprogramkan ( makanan
yang diberikan yaitu diet rendah
garam )

-tarapeutik

1.melakukan kebersihan tangan

dan mulut sebelum makan
( klien mencuci tangan dengan
dibantu )

2. memberikan posisi duduk

atau semifowler saat makan
( klien duduk dengan dibantu )

3.memberikan makan hangat

( klien mulai makan dan porsi
bertambah menjadi 1 porsi
penuh )

-kolaborasi

1.mengkolaborasi pemberian
analgesik yang adekuat sebelum

41
 makan ( memberikan obat
omeprazole untuk mencegah
naiknya asam klambung )

D. CATATAN PERKEMBANGAN

N0 DIAGNOSA HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN

15 OKTOBER 2021 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

17.30 O:

klien tampak meringis

Klien tampak gelisah

Skala nyeri 5 dari (0-10)

TD:140/90mmHg

N :80 X/Menit

R : 17 X/Menit

S : 36,8

A : Masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

42
 I:

-Mengidentifikasi skala nyeri

-MemberikanTeknik nonfarmakologis (Teknik

imajinasi terbimbing)

-Memberikan latihan pernafasan atau Teknik

relaskasi

E: Klien masih merasakan nyeri

R : lanjutan intervensi

15 OKTOBER 2021 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

20.00 O:

Klien tampak tenang

Skala nyeri 4 dari (0-10)

TD:138/88mmHg

N : 79 X/Menit

R : 18 X/Menit

S : 36,8

I:

-Mengidentifikasi skala nyeri

43
 -MemberikanTeknik nonfarmakologis (Teknik
imajinasi terbimbing)

-Memberikan latihan pernafasan atau Teknik

relaskasi

E: Klien masih merasakN nyeri

R : lanjutan intervensi

16 OKTOBER 2021 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

12.25 O:

Klien sudah tidak meringgis

Klien tampak tenang

Skala nyeri berkurang 3 dari (1-10)

A : gngguan teratasi

P : Intervensi di hentikan ( pasien boleh pulang )

I : berikan edukasi mengengenai minum obat

dengan teratur,

R : Intervensi di hentikan

15 OKTOBER 2021 S : Klien mengatakan sudah tidak mual

17.30 O:

44
 bb naik 56 kg

makan habis 1 porsi

A : masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan ( pasien boleh pulang )

I : Implementasi di hentikan

R : Intervensi di hentikan

45
 BAB IV

PEMBAHASAN

a. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengumpulan data didapatkan subjek asuhan
pertama pada pasien Ny. S dengan usia 52 tahun, Pada tanggal 13 oktober
klien dating ke RSUD Bayu Asih Purwakarta dengan keluhan sakit kepala
berputar – putar selama 5 jam disertai mual. Saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 15 oktober 2021 pukul 14.40 klien mengatakan nyeri kepala,
nyeri kepala dirasakan saat beraktifitas, nyeri kepala dirasakan seperti
diputar – putar, nyeri dirasakan diseluruh bagian kepala, klien mengatakan
skala nyeri 6 dari ( 0 – 10 ) , klien mengatakan nyeri saat bergerak dan
berkurang saat istirahat, klien juga mengeluh mual.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang ditemukan pada Ny.S yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan pembuluh darah d.d
DS : klien mengeluh nyeri kepala
DO :
- klien tampak meringis
- klien tampak gelisah
- Skala nyeri 6 dari (0-10)
2. Deficit nutrisi b.d intake inadekuat d.d
Ds : klien mengeluh mual
Do:
- BB di rumah 50 kg setelah masuk RS

46
 - makanan Habis ½ porsi
c. Intervensi Keperawatan
Pada intervensi atau rencana tindakan keperawatan adalah rencana
tindakan yang dibuat berdasarkan dari diagnosa yang muncul yaitu :
1. Manajemen nyeri : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, identifikasi skala nyeri,
Identifikasi respon nyeri non verbal, Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri, Berikan teknik
nonfarmakologis, Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri, Fasilitasi istirahat dan tidur, Jelaskan strategi meredakan
nyeri, Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri, Kolaborasi
pemberian analgetik.
2. Manajemen nutrisi : identifikasi alergi dan intoleransi makanan,
identifikasi makanan yang disukai, .menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai, anjurkan posisi duduk,
mengkoloborasikan pemberian medikasi sebelum makan

d. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada pasien dengan gangguan rasa nyaman
nyeri dilakukan dengan sesuai rencana tindakan yang dibuat penulis yaitu
mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri, identifikasi skala nyeri, Identifikasi respon nyeri non verbal,
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, Berikan
teknik nonfarmakologis, Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri,

47
 Fasilitasi istirahat dan tidur, Jelaskan strategi meredakan nyeri, Anjurkan
memonitor nyeri secara mandiri, Kolaborasi pemberian analgetik.
e. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan pada pasien menggunakan metode SOAP, dari
pasien Ny.S didapatkan pasien tampak tenang dan pasien merasa lebih
rileks dan nyeri berkurang menjadi skala 3 dari ( 0 - 10 ). Terapi yang
diberikan yaitu terapi farmakologi dan nonfarmakologi. Pada tahap
evaluasi, skala nyeri pada hari pertama pasien Ny.D yaitu 5 (1-10 yaitu
nyeri sedang. Rasa nyaman nyeri teratasi sebagian dalam waktu 1x24jam.

48
 BAB V

PENUTUP

a. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri (Nyeri akut)
menggunakan pendekatan proses keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi maka penulis menarik kesimpulan.
b. Saran
Bagi bidang keilmuan dan bagi praktisi keperawatan serta rumah
sakit diharapkan dapat meningkatkan kepuasan dengan memberikan
asuhan keperawatan secara komprehensif, pendidikan kesehatan yang
lebih ditekankan khususnya pada gangguan sistem cardiovaskuler untuk
meningkatkan proses penyembuhan, dan dapat dimanfaatkan oleh
mahasiswa bahwa :

1. Pengkajian
Melakukan pengkajian sebaiknya dilakukan dengan cara
mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, semua
faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosio
kultural karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif
dan dirasakan berbeda pada masing-masing individu sehingga
semua faktor tersebut harus terkaji dan teratasi.

2. Diagnosa
Menegakkan diagnosa keperawatan sebaiknya
dilakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang
cermat karena diagnosa yang akurat dibuat hanya setelah
pengkajian lengkap semua variabel untuk memprioritaskan

49
 diagnosa keperawatan sesuai konsep kebutuhan dasar
manusia.
3. Intervensi
Intervensi keperawatan dibuat sesuai dengan teori-teori
yang ada dan apa yang dibutuhkan pasien. Membuat tujuan
atau kriteria hasil harus terdapat tolak ukur sehingga perawat
dapat mengukur dan memantau perkembangan pasien dan
sejauh mana tindakan yang dilakukan sudah berhasil atau
belum berhasil.
4. Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus dilakukan
secara berkelanjutan dengan melakukan asuhan keperawatan
dengan dan untuk pasien. Menuliskan informasi dengan cara
mendokumentasikannya sehingga penyedia layanan kesehatan
selanjutnya dapat melakukan tindakan dengan tujuan dan
pemahaman serta dapat dimodifikasi sesuai dengan
kebutuhan pasien sampai kriteria hasil atau tujuan tercapai.
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan secara teliti dengan menganalisis
respon pasien, mengidentifikasi faktor yang berkontribusi
terhadap keberhasilan atau kegagalan, dan perencanaan untuk
mengidentifikasi apakah tindakan keperawatan yang diberikan
telah sesuai, perlu dilanjutkan atau perlu dimodifikasi untuk
mencapai kriteria hasil dan tujuan yang telah dibuat oleh
perawat.

50