RUMAH SAKIT UNHAS

JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM. 10, MAKASSAR, SULAWESI SELATAN

(0411) 591-331
E-mail : info@rs.unhas.ac.id

DATA PEMERIKSAAN PASIEN

) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis

Compos Mentis Nyeri dada tidak ada, sesak GCS 15 (E4M6V5) -Hypertensive Heart Disease -Monitoring tanda vital dan -Amlodipin 5 mg/24 jam/oral *TS Rehab Medsik* - dr. Aussie Fitriani Ghaznawie,
napas tidak ada, berdebar tidak TD: 137/78 mmHg -Diabetes Melitus Type 2 Non hemodinamik *Diagnosis:* Sp.JP, FIHA
ada. Nyeri bahu kiri berkurang N: 82 x/mnt, regular Obese -Echocardiography Full Study Adhesive capsulitis
RR : 20 x/mnt sinistra
S: 36,5 x/mnt
SpO2 99% room air *Instruksi*
IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
Konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik *Plan*
JVP R+3cmH2O Rencana hidrodiseksi GH
Bunyi nafas vesikuler, rhonki Joint (S), Suprascapular
tidak ada, wheezing tidak Nerve Block (S),
ada Triamcinolone
Bunyi jantung I/II murni Intraarticular GH +
reguler, rhonki dan Coracohumeral Ligament
wheezing tidak ada + Rotator Cuff Interval
Abdomen peristaltik kesan hari ini (09.00) -->
normal, Hepar dan lien tidak (Selesai Tindakan)
teraba
Ekstremitas: akral hangat, *TS EMD*
edema tidak ada Diagnosis:
DM Tipe 2 Non Obese
*EKG 12/07/2023*
Sinus rhythm, HR 75 bpm, Plan Terapi:
reguler, normoaxis, P wave Teruskan obat rutin
0,08 sec, PR interval 0,20 - Metformin 500 mg/12
sec, QRS duration 0,06 sec, jam/oral
LVH, No ST-T changes - Glimepiride 2 mg/24
jam/oral
*Laboratorium 13/7/2023* - Plan Diagnostik
HbA1c 9.9% - Plan Monitoring:
Ureum/Kreatinin 35/0.8 - Pantau GDP/hari
- Target GDP 80-130
*Lab 12/7/2023* - Target GDS 140-180
WBC 8870
RBC 4,27
HGB 12,8
HCT 36,9
MCV 86,4
MCH 30
PLT 371.000
Neut 44,8
Limf 39,1
Natrium 136
Kalium 4,5
Klorida 102

*Lab 12/7/2023*
GDS 174

*USG Shoulder Sinistra

5/7/2023*

Page 1 of 3
) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis
Thickness Coracohumeral
Ligamen
Rotator Cuff Tendon dalam
batas normal

*Echo bedside (12-07-2023)

*
-Normal LV systolic function,
EF 62 % (TEICH)
- Normal RV systolic
function, TAPSE 2.1 cm
- Normal Cardiac Valves
- Normal Cardiac Dimension
- Global Normokinetic
- Concentric LVH
- eRAP 8 mmHg

*Berdasarkan anamnesis
pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang,
pasien saat ini termasuk
kedalam *Low Risk (0.9%)
untuk kejadian Major
Adverse Cardiovascular
Event, berdasarkan Revised
Cardiac Risk Index (Lee
Criteria) untuk rencana
tindakan non cardiac
surgery*
Compos Mentis nyeri bahu kiri perbaikan GCS 15 (E4M6V5) - DM tipe 2 non obese GDP/hari Plan Terapi: dr. Feryandi Limanto Tidak ada Prof. Dr. dr. Andi Makbul Aman,
TD: 137/72 mmHg - Adhesive capsulitis sinistra Teruskan obat rutin Suhardi Sp.PD, K-EMD
N: 89 x/mnt, regular - Hipertensi on treatment - Metformin 500 mg/12 jam/oral081220839971
RR : 20 x/mnt - Glimepiride 2 mg/24 jam/oral Residen EMD
S: 36,5 x/mnt
SpO2 99% room air Plan Diagnostik

Konjungtiva anemis, sklera Plan Monitoring:

tidak ikterik - Pantau GDP/hari
JVP R+3cmH2O - Target GDP 80-130
Bunyi nafas vesikuler, rhonki - Target GDS 140-180
tidak ada, wheezing tidak
ada
Bunyi jantung I/II murni
reguler, rhonki dan
wheezing tidak ada
Abdomen peristaltik kesan
normal, Hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat,
edema tidak ada

EKG 12/07/2023
Sinus rhythm, HR 75 bpm,
reguler, normoaxis, P wave
0,08 sec, PR interval 0,20
sec, QRS duration 0,06 sec,
LVH, No ST-T changes

Lab 12/7/2023
WBC 8870
RBC 4,27

Page 2 of 3