DRIVE KHANZA

PENGKAJIAN PASIEN MASUK

DO
Menerima pasien masuk dari IGD, datang dengan tempat tidur, diantar oleh perawat ns. Misbah,
kesadaran komposmentis GCS 15, terpasang iv line hr.0 Nacl 0.9%+neurobion 14 tpm. Pasien masuk
dengan keluhan muntah-muntah dan lemas sejak 2 minggu lalu.
Keadaan umum : lemas
BB : - kg
TB : cm
Riwayat Penyakit : CKD + HT
Riwayat Alergi : tidak ada
Riwayat Penggunaan obat dirumah : -
BAB/BAK : kesan normal
Pengkajian Head to Toe
Mata: kesan anemis
Wajah : pucat
Leher : kesan normal
Mulut: tampak mukosa bibir kering
Thorax : kesan normal
Abdomen : kesan normal
Ekstremitas : kesan normal

ASSEMENT
diagnosa medis :
- Dyspepsia fungsional tipe epigastritic pain
- Anemia normositik normokrom ec. Penyakit kronik (Hb : 8.8 gr/dl)
- CKD G5Ax
- HT on treatment
- Hiponatremi sedang (Na : 127)
DPJP : Dr. dr. Hasyim Kasim Sp.PD, K-GH
masalah keperawatan :
1. Nausea Iriatasi Lambung b.d riwayat mual muntah
2. Intoleransi aktivitas b.d anemia d.d Hb : 8.8 gr/dl
3. Risiko Jatuh d.d skor jatuh 5 (tinggi)

PLAN
terapi :
-ranitidin 50 mg/12jam/iv
-domperidone 10 mg/8jam/oral
-sucrafat 3x1
-amlodipin 10 mg/24jam/oral

INTERVENSI
selesai orientasi ruangan
selesai lapor residen jaga di ruangan dr. Nurul Awalia Burhan
selesai lapor DPJP
selesai lapor gizi diet bubur
selesai edukasi rencana perawatan
PASIEN PULANG

DO
keadaan umum membaik
nyeri berkurang VAS 2/10
nilai LAB 11/8/23 : Hb : 11.7 g/dl
Selesai rawat luka, tampak bersih dan tidak ada perdarahan aktif
kejadian jatuh tidak terjadi, pasien mobilisasi aktif dan mampu berjalan

ASESMENT
Boleh Pulang hari ini oleh DPJP
Kesiapan meningkatkan pengetahuan menejemen kesehatan d.d keinginan untuk melanjutkan
pengobatan di rawat jalan

PLAN
Kontrol poli obgin hari selasa, tgl 15/8/23