LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
I
INTRANATAL CARE
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
I
INTRANATAL CARE
LAPORAN PENDAHULUAN
INTRANATAL NORMAL
Ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas 1

Disusun oleh

Farah salsabila E.0105.19.013

 PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIMAHI

TAHUN 2021
Kala I dimulai dari pada saat
persalinan sampai pembukaan
lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase.
Fase laten (8 jam) servik membuka
sampai 5 cm
dan fase aktif (7 jam) servik
membuka diri 3 sampai 10 cm
kontraksi lebih kuat
dan sering selama fase aktif.
b. Kala II dimulai dari pembukaan
lengkap (10 cm) sampai bayi lahir,
proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada
primi dan 1 jam pada multi.
c. Kala III dimulai segera
setelah bayi lahir sampai
lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30
menit
d. Kala IV dimulai dari saat
lahirnya plasenta sampai 2 jam
pertama pos partum
Kala I dimulai dari pada saat
persalinan sampai pembukaan
lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase.
Fase laten (8 jam) servik membuka
sampai 5 cm
dan fase aktif (7 jam) servik
membuka diri 3 sampai 10 cm
kontraksi lebih kuat
dan sering selama fase aktif.
b. Kala II dimulai dari pembukaan
lengkap (10 cm) sampai bayi lahir,
proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada
primi dan 1 jam pada multi.
c. Kala III dimulai segera
setelah bayi lahir sampai
lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30
menit
d. Kala IV dimulai dari saat
lahirnya plasenta sampai 2 jam
pertama pos partum
I. DEFINISI
Persalinan Normal adalah proses persalinan yang melalui kejadian secaraalami. Proses persalinan
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-47 minggu) lahirspontan dengan prensentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jamtanpa komplikasi pada ibu maupun janin. Persalinan dimulai (inpartu)
pada saatuterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka danmenipis)
dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Depkes RI,2008).
II. ETIOLOGI
Persalinan dipengaruhi oleh dua hormon yang dominan yaitu hormonestrogen dan
progesteron. Hormon estrogen menyebabkan peningkatan sensitifitasotot rahim dan memudahkan
penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin,prostaglandin, dan rangsangan mekanisme.
Sedangkan hormon progesteronemenurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat rangsangan dari
luar yangmenyebabkan relaksasi otot dan otot polos.Beberapa teori disebutkan dapat menimbulkan adanya
persalinan. Teori tersebutdiantaranya:
a. Teori Penurunan Hormon1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan kadar
estrogen dan progesteron. Fungsi progresteron sebagai penenang otot-otot polos rahim
akanmenyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his (kontraksi) bilakadar
progresteron menurun.
b. Teori Plasenta Menjadi TuaTurunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan
kekejanganpembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori Distensi RahimRahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemik
otot-ototrahim sehingga mengganggu uterus plasenta.
d. Teori Iritasi MekanikDi belakang serviks terlihat ganglion servikale. Bila ganglion itu digeser
danditekan misalnyaoleh kepala janin maka akan menimbulkan kontraksi pada rahim.
III. PATOFISIOLOGI
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus.Pemeriksaan pH
dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketubankeluar dari kanatis serviks dan adalah bagian
yang pecah. Pengaruh terhadap ibukarena jalan janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal.
Peritoritis dan drylabour. Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterinlebih
dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitadan morbiditas perinatal. Setelah
½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinanspontan (partus lama) maka persalinan diinduksi.Persalinan
dibagi menjai 4 kala yaitu:
a. Kala I dimulai dari pada saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).Proses ini terbagi
dalam 2 fase. Fase laten (8 jam) servik membuka sampai 5 cmdan fase aktif (7 jam) servik membuka
diri 3 sampai 10 cm kontraksi lebih kuatdan sering selama fase aktif.
 b. Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses inibiasanya berlangsung 2
jam pada primi dan 1 jam pada multi.
c. Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yangberlangsung
tidak lebih dari 30 menit
d. Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama pos partum.(Taber, 1994)
IV. KLASIFIKASI
Klasifikasi Persalinan berdasarkan caranya dapat dibagi menjadi 3 :
a. Persalinan biasa (normal) disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnyabayi dengan kekuatan ibu
sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukaiibu dan bayi dan umumnya berlangsung <24 jam.
b. Partus luar biasa (abnormal) yaitu persalinan dengan bantuan alat-alat ataumelalui dinding perut
dengan operasi SC.
c. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinanditimbulkan dari
luar dengan jalan rangsangan.
V. TAHAP-TAHAP PERSALINAN NORMAL
a. KALA I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai
pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaanberlangsung tidak begitu kuat
sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.(Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri dari
dua fase, yaitu:
 Fase laten dalam kala I persalinan
 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan
danpembukaan serviks secara bertahap.
 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
 Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
 Fase aktif dalam kala I persalinan
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap(kontraksi
dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebihdalam waktu 10
menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,akan
terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara
atauprimigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

Fase aktif terbagi atas :

 Fase akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 3cm sampai 4cm.

 Fase dilatasi maksimal (steady) berlangsung selama 2 jam
pembukaanberlangsung cepat sampai 9 cm.
 Fase deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam
pembukaanmenjadi 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

Gangguan yang mungkin terjadi selama kala I persalinan:

1) Ketuban pecah dini atau lama

2) Risiko terjadinya infeksi
3) Perdarahan pervaginam
4) Plasenta previa
b. KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm)dan berakhir dengan
lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009). Tanda dan gejala kalaII persalinan, yaitu sebagai berikut:
 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.
 Perineum terlihat menonjol.
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah

Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rataberlangsung 50

menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapihal ini dapat sangat bervariasi
 (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untukmenggunakan otot-otot abdomennya dan posisi
bagian presentasi berpengaruhpada durasi kala II. Beberapa proses kala II persalinan yaitu:

1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairansecara
mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginanmengejan
karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehinggaterjadi
kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglionberturut-turut
lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepalaseluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepalaterhadap
punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong denganjalan: kepala
dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam kebawah untuk melahirkan bahu
depan, dan curam ke atas untuk melahirkanbahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika
dikait untuk melahirkan sisabadan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010).

Gangguan yang mungkin terjadi pada kala II persalinan:

1) Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir.

2) Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinandimana umur
kehamilan > 28 minggu.
3) Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterusdalam
keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankanfungsi, oklusi
pembuluh darah.
4) Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya)yang
disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan,yang terjadi pada
serviks, vagina, vulva dan perineum.
5) Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/ menit ataulebih),
tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat pasi,berkeringat
dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas,tidak sadar, produksi
urine sedikit (kurang dari 30 ml/ jam).
6) DehidrasiTanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau lebih), urine
pekat,produksi urine sedikit( < 30 ml/jam).
7) Adanya infeksiTanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/ lebih), temperature tubuh
lebihdari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan vagina yang berbau.
8) Pre eklamsia ringanTanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 90-110 mmHg,
proteinuria 2+
9) Pre eklamsia berat/ eklamsiaTanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 110 mmHg atau
lebih, tekanandarah diastolic 90 mmHg atau lebih dengan kejang, nyeri kepala,
gangguanpenglihatan, kejang setiap saat.
10) Inersia uteri
Tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit masing-masingkontraksi
berlangsung kurang dari 40 detik.
11) Adanya gawat janinTanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 x/ menit,
mulaiwaspada tanda awal gawat janin, DJJ kurang dari 100 atau lebih dan 180 x/menit.
12) DistorsiaTanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar, kepalabayi
tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu bayi tidak lahir.
13) Cairan ketuban bercampur mekonium.Tanda dan gejala yaitu cairan ketuban berwarna hijau
yang menandakan cairanketuban mengandung mekonium.
14) Tali pusat menumbung, dimana tanda dan gejalanya yaitu tali pusat teraba atauterlihat saat
pemeriksaan dalam.
15) Lilitan tali pusat yang melilit leher bayi (Kurniawati, Desy, dkk. 2009).

c. KALA III
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasentaseluruhnya sudah
dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksimengikuti penyusutan volume
 rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutanukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran
tempat perlekatan plasenta. Karenatempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran
plasenta tidak berubahmaka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari
dinding uterus.Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting,karena

kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawakematian. Kala ini
berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap.Kala III terdiri dari 2 fase yaiu fase
pelepasan uri dan fase pengeluaran uri. Dalamwaktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong
kedalam vagiba dan akanlahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus
uteri.Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaranplasenta bisertai
dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.

Gangguan yang mungkin terjadi adalah perdarahan post partum. Hal-hal yangmenyebabkan
perdarahan post partum ialah:

 Atonia uteri
 Retensio plasenta
 Inversio Plasenta.
d. KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karenaperdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukanuntuk mencegah terjadinya
syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancamjiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah
lahirnya plasenta dan berakhir dua jamsetelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari
terjadinya perdarahanpostpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran
penderita,pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksiuterus
dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bilajumlahnya tidak
melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harusdiperhatikan pada persalinan
kala IV, diantaranya adalah:
1) Kontraksi uterus harus baik.
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain.
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap.
4) Kandung kencing harus kosong.
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma.
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,Respiration
(warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu.

Gangguan-gangguan yang mungkin muncul pada kala IV persalinan:

 Laserasi jalan lahir

 Robekan serviks
 Perdarahan post partum

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu danbayinya serta
kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen danpemeriksaan dalam.
a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk
- Menentukan tinggi fundus uterus
- Memantau kontraksi usus
- Memantau denyut jantung janin
- Menentukan presentasi
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:
- Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, sertamelihat
keadaan dan pembukaan serviks
- Kapasitas panggul
- Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
 - Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,urethritis,
sistitis, dan sebagainya.
- Pecah tidaknya ketuban
- Presentasi kepada janin
- Turunnya kepala dalam ruang panggul
- Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
- Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung(Prawirohardjo,
2006).
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan
preeklamsi maupun adanyagangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gulaMenggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran
darijanin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut
fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantungjanin dan
tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudiankeduanya direkam pada
kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaanjantung janin dan kontraksi uterus pada saat
yang sama.

VIII. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I
1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien.
2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien
danpendampingnya.
3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
 Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30menit dan
pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus( his ).
 Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa
denganfrekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5menit.
4. Pengamatan kontraksi uterusMeskipun dapat ditentukan dengan menggunakan
kardiotokografi, namunpenilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual
dengan telapaktangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus)
parturien.
5. Tanda vital ibu
 Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
 Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50
C(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
 Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6. Pemeriksaan VT berikut
 Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan
posisibagian terendah janin sangat bervariasi.
 Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinandilakukan
tiap 4 jam.
 Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
a. Menentukan fase persalinan
b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masukpintu
atas panggul.
c. Ibu merasa ingin meneran.
d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7. Makanan oral
  Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinanfase aktif
dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktifberlangsung sangat
lambat.
 Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat
bahayaaspirasi saat parturien muntah.
 Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan
untukmengkonsumsi makanan cair.
8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu:
 Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis padakasus atonia
uteri.
 Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml perjam dapat
mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.

9. Posisi ibu selama persalinan

 Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang palingnyaman
bagi dirinya.
 Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10. AnalgesiaKebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.
11. Lengkapi partogram
 Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
 Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
 Pemberian cairan intravena.
 Pemberian obat-obatan.
12. Amniotomi
Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yangbekerja
di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan:
 Persalinan akan berlangsung lebih cepat
 Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium
( yangmerupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
 Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit
kepalajanin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.

Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukanobservasi

yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakanrutin.

13. Fungsi kandung kemihDistensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh
karena dapat:
 Menghambat penurunan kepala janin.
 Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih.
 Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae (1 : 200persalinan).
 Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah
persalinanpervaginam operatif dan pemberian analgesia regional
b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II
Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II :
1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2. Melahirkan “well born baby”.
3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.

Penentuan kala II : Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucheryang

acapkali dilakukan atas indikasi :

1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat inginmeneran.
2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.

Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien

denganpenolong persalinan.
 1. Persiapan
 Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.
 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandungkemih diatas
simfisis pubis.
 Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan.
 Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
 Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri( sepatu boot,
apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).
2. Pertolongan persalinan :
 Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidurperalinan.
 Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidakterlampau
renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.

3. Persalinan kepala:
 Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin
terbukaakibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
 Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanyamenjadi
lebih mudah dilihat.
 Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan
terjadipenipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum
secaraspontan.
 Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya
dilakukansecara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.

4. Membersihkan nasopharynx:
Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak setelahdada lahir dan
anak mulai mengadakan inspirasi,
5. Lilitan talipusat
Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusatdileher
anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi pada25% persalinan dan
bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapatlilitan talipusat, maka lilitan
tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian ataskepala dan bila lilitan terlampau erat atau
berganda maka dapat dilakukanpemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan
pemasangan dua buahklem penjepit talipusat.
6. Menjepit talipusat:
Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepittalipusat
(plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit.
Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat
c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III
Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.Segera setelah
anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensiuterus dan ditentukan apakah ini
aalah persalinan pada kehamilan tunggal ataukembar.
Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahanmaka dapat
dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.
Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS:
Teknik melahirkan plasenta:
1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangankanan
mempertahankan posisi talipusat.
2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menariktalipusat
keatas.
4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaputketuban
agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karenasisa selaput
ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahanpasca persalinan.

Penatalaksanaan kala III AKTIF :

Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat

menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
 Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :

1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir.

2. Tarikan pada talipusat secara terkendali.

Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik :

1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan

adanyajanin kembar.
2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m(atau
methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi).
3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
 Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah
terdapatkontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah
dorsokranial
 Tangan kiri memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan vulva.
 Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya
kontraksiuterus yang kuat.
 Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat
sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah
dorsokranial.
d. Penatalaksanaan Persalinan Kala IV
Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Keduanya
baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu barumelahirkan bayi dari
dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupandirinya dengan dunia luar.
Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwakeduanya
berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dancepat untuk mengadakan
stabilisasi.
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:
1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada
jamkedua.
2. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menitpada
jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.
4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
5. Biarkan ibu beristirahat.
6. Biarkan ibu berada didekat neonatus.
7. Berkan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat
membantukontraksi uterus.
8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air
kecil. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3
jam pascapersalinan.
9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggota keluarga mengenai cara
mengamatikontraksi uterus dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.

Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam
dansebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.
3. Cedera perineum sudah diperbaiki.
4. Pasien tidak mengeluh nyeri.
5. Kandung kemih kosong
IX. ASUHAN KEPERAWATAN
Kala I
1. Pengkajian
a. Data biologis/fisiologis
- Keluhan Utama
- Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
- HPHT (hari pertama haid terakhir)
- Pemeriksaan kehamilan
- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan
- keluhan selama kehamilan
c. Riwayat Keluarga Berencana
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
e. Riwayat Reproduksi
- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga
g. Pola Gordon
 Istirahat dan Tidur
Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.
 Sirkulasi
Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.•
 Integritas Ego
Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan. •
 Eliminasi
Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/keras,
perdarahan.
 Makan dan cairan
Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenismakanan dan
minuman.
 Kebersihan diri / Hygiene
Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
 Neurosensori
Fungsi kelima panca indera.
 Nyeri /kenyamanan
Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
 Pernafasan
Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
 Seksualitas
Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.
 Komunikasi dan Sosialisasi
Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan keluarga.

h. Pemeriksaaan khusus obstetrik (Status Obstetricus)

- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaranabdomen mungkin
belum nyata).
- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukandengan palpasi
bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus -pada kehamilan lebih besar, tinggi
fundus dapat diukur dengan pitaukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi
atas simfisisos pubis). Memantau denyut jantung janin, menentukan
presentasi,memantau kontraksi uterus.
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncula.
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai denganmengeluh nyeri,
wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0-10),klien tampak memegang area yang
nyeri.
Kala II

1. Pengkajian
Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
- Lingkaran hitam diatas mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidak nyamanan.
- Dapat merintih/menangis selama kontraksi •
- Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum
- Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi dalam1.5-2 menit
f. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g. Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)•
- Peningkatan pendarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Pada Bayi Baru Lahir (BBL)

a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonusotot, dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to Toe
 Kepala dan Wajah :
 Kepala :
 Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase,
caputsuccadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
 Palpasi: Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan
lingkarkepala bayi
 Mata :
 Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada
kotoran/sekret
 Mulut :
 Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian
yangterbelah, lidahnya rata dan simetris
 Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
 Tubuh :
 Inspeksi kulit : adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yangkhas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yangmelapisi janin),
deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadiselama 2-4 minggu
pertama kehidupan), eritema toksikum (alergikemerahan yang terlihat
sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulitbayi normal), warna keseluruhan
tubuh bayi (merah muda, kebiruan,atau ikterik)
 Dada :
 Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
 Palpasi : ukur lingkar dada
 Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung•
 Abdomen :
  Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada
perdarahan,pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat
ataukemerahan sekitar tali pusat)
 Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
 Genetalia dan anus :
 Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuankadang
terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan padalaki-laki terdapat
lubang pada ujung penis), adanya lubang anus padabayi, periksa adanya
mekonium.
 Palpasi : teraba testis di skrotum
 Ekstremitas :
 Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, danjumlah
jari pada kaki.
 Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai denganketegangan
otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif.

Kala III
1. Pengkajian
 Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.•
 Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembalike tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
 Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 200-300ml.
 Nyeri/ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
 Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dariendometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusatmemanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi
bentuk globular.
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan

Kala IV
1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia /anastesia, atau meningkat pada respon
terhadap pemeriksaan oksitosin atauhipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), ataudapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tandahipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 -
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria.
c. Integritas Ego
  Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atauperilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf
untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takutmengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinariusmungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, ataupasien primipara)
g. Nyeri /Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, atauperasaan dingin/otot tremor dengan “menggigil'.
h. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapati.
i. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan
terletak setinggiumbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis.Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.
2. Diagnosa Yang Mungkin Muncul
 Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah
persalinan.
ANALISA DATA

No. Data-Data Etiologi Masalah

1. DS: Penurunan hormon Ansietas
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir
3. Sulit berkonsentrasi Estrogen menurun
4. Mengeluh pusing
5. Anoreksia
6. Palpitasi Kontraksi otot polos
7. Merasa tidak nyaman

DO: Peningkatan kontraksi

1. Tampak gelisah uterus
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
4. Frekuensi napas meningkat Kontraksi (HIS)
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Tekanan darah meningkat
7. Diaporesis Keadaan psikologis
8. Tremor
9. Muka tampak pucat
10. Suara bergetar Krisis maternal
11. Kontak mata buruk
12. Sering berkemih
13. Berorientasi pada masa lalu Ansietas

.2. DS: Pembukaan serviks Nyeri Akut

1. Mengeluh nyeri

DO: Dilatasi serviks

1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah Menekan syaraf sekitar
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
6. Tekanan darah meningkat Pelepasan mediator nyeri
7. Pola nafas berubah
8. Menarik diri
9. Nafsu makan berubah Persepsi nyeri
10. Proses berfikir terganggu
11. Diaporesis
Nyeri
3. Nyeri Risiko Syok
Hipovolemia

Mekanisme tubuh

Sekresi kelenjar sebasea

meningkat

Diaporesis

4. Pembukaan serviks Risiko Defisit cairan

Dilatasi jaringan serviks

Perobekan pembuluh
darah kapiler perdarahan

Risiko Defisit volume

cairan
 5. DS: Penurunan bagian bawah Perubahan eliminasi urin
1. Desakan berkemih janin
2. Urin menetes
3. Sering buar air kecil
4. Nokturia Penekanan vesika urinaria
5. Mengompol
6. Enuresis
Perubahan eliminasi urin
DO:
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas
3. Volume resido urin meningkat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, ditandai dengan merasa bingung,tampak gelisah,tampak
tegang
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis,kimiawi,fisik ditandai dengan mengeluh
nyeri,tampak meringis,gelisah
3. Risiko syok hypovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif,kekurangan intake cairan
4. Risiko deficit cairan berhubungan dengan prosedur pembedahan mayor,obstruksi intestinal
5. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih,ditandai dengan distensi
kandung kemih

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

n Dx kep Kriteria hasil intervensi Rasional

o
1 Ansietas Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperwatan selama 2x24 jam
tigkat ansietas mnurun.
Dengan kriteria hasil :
a. Keluhan pusing
menurun
b. Diaphoresis menurun
c. Anoreksia menurun Terapeutik
d. Palpitasi menurun
e. Frekuensi nadi
menurun
f. Pucat menurun
g. Pola berkemih
membaik
h. Orientasi membaik
Edukasi
Observasi
- Identifikasi saat tingkat - untuk mengetahui tingkat
ansietas berubah ansietas
- Identifikasi kemampuan - untuk mengetahui
mengambil keputusan kemampuan pasien
- Monitor tanda tanda mengambil keputusan
ansietas - untuk memonitor tanda
tanda ansietas
- Ciptakan suasana
terapeutik untuk Terapeutik
menumbuhkan -menciptakan suasana
kepercayaan menumbuhakn kepercayaan
- Temani pasien untuk dengan mengajak pasien
mengurangi kecemasan berbicara
- Pahami situasi yang -menemani pasien untuk
membuat ansietas mengobrol agar mengurangi
- Dengarkan dengan kecemasan
-memahami situasi yang
penuh perhatian
jmembuat pasien ansietas
- Gunakan pendekatan
-mendengarkan segala keluh
yang tenang dan
kesah pasien dengan penuh
meyakinkan
perhatian
- Tempatkan barang
-melalui pendekatan yang
pribadi yang tenang dan tidak terburu
memberikan buru,berikan waktu untuk
kenyamanan pasien
- Motivasi -menaruh barang pribadi
mengidentifikasi situasi yang membuat pasien tenang
yang memicu misalnya seperti boneka
kecemasan -memberikan motivasi agar
tidakmudahcemas
- Jelaskan prosedur -mendiskusikan tentang
termasuk sensasi yang peristiwa yang akan datang
mungkin dialami dengan pembawaan tenang
- Informasikan secara dan bicara kepada pasien
factual mengenai bahwa itu tidak akan
diagnosis
 - Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
- Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan
oengakihan untuk
mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
oba antiansietas
2 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 2x24 jam - Identifikasi
tingkat nyeri menurun. lokasi,karakteristik
Dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri
meringis menurun non verbal
b. Sikap protektif - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
c. Mnarik diri menurun memperingan nyeri
d. Diaphoresis menurun - Identifikasi pengetahuan
e. Perasaaan depresi dan keyakinan tentang
menurun nyeri
f. Frekuensi nadi - Identifikasi pengaruh
membaik budaya terhadap respon
g. Pola napas membaik nyeri
h. Tekanan darah - Identifikasi pengaruh
membaik
nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberian
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
berdampak buruk baginya
Edukasi
-menjelaskan prosedur, dan
sensasi yang akan dialami
pasien
-menginformasikan dengan
detail kepada pasien
mengenai
diagnosis,pengobatan,dan
prognosis
-menganjurkan keliarga
untuk tetap disamping pasien
dan menemani pasien
-menganjurkan pasien untuk
melakukan kegiatan mandiri
-menganjurkan pasien untuk
belajar mengunkapkan
pendapat atau yang
dirasakannya
-melatih pengalihan pada
pasien agar tidak timbul
kecemasan, seperti melihat
bunga
-melatih pasien dengan
teknik relaksasi nafas dalam
agar bisa lebih tenang
Kolaborasi
-kolaborasi untuk
memberikan obat antiansietas
jika pasien sudah tidak bisa
mengontrol ansietas nya
Observasi :
-untuk mengetahui lokasi
nyeri
-untuk mengetahui
perbandingan rasa nyeri
-untuk mengetahui respon
nyeri
-untuk mengetahui apa saja
yang bisa menyebabkan
nyeri
-untuk mengetahui
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
-untuk mengetahui apakah
ada pengaruh budaya tehadap
nyeri
-untuk mengetahui kualitas
hidup
-untuk mengetahui
keberhasilan terapi
komplementer
-untuk mengetahui apakah
ada efeksa,ping penggunaan
analgetik terapeutik
-memberi teknik
nonfarmakologis misalnya
mengubah posisi tidur yang
nyaman agar tidak nyeri
-mengubah lingkungan yang
membuat nyeri semakin
terasa
 - Fasilitasi istirahat tidur -memperhatikan kualitas
- Pertimbangkan jenis dan istirahat dan tidur
sumber nyeri -memilih strategi yang tepat
Edukasi untuk meredakan nyeri
- Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitorkan
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunkan
nalgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
3 Risiko syok Setelah dilakukan intervesi Observasi : Obsevasi :
hypovolemia keperawatan selama 2x24 jam - Monitor status  Untuk mengetahui
status cairan membaik.dengan kardiopulmonal terjadinya hypovolemia
kriteria hasil : - Monitor status atau tidak
a. Kekuatan nadi  Supaya mengetahui
oksigenasi
asupan cairan yang
meningkat - Monitor status cairan masuk kedalam tubuh
b. Turgor kulit - Periksa tingkat kita
meningkat kesadaran dan respon Terapeutik :
c. Ortopnea menurun pupil  Untuk mengetahui
d. Dyspnea menurun - Periksa seluruh cairan yang dibutuhkan
e. Edema perifer permukaan tubuh oleh tubuh kita
menurun terhadap adanya DOTS  Untuk melancarkan
f. Kongesti paru peredaran darah ke
menurun Terapeutik otak
g. Perasaan lemah  Untuk mengantikan air
- Pertahankan jalan napas
menurun dan erektrolit yang
paten hilang
h. Frekuensi nadi - Berikan oksigen untuk
membaik Edukasi :
mempetahankan saturasi  Supaya cairan yang
i. Tekanan drah
oksigen hlang menjadi stabil
membaik
- Persiapkan intubasi  Supaya tidak
j. Tekanan nadi menimbulkan ke
- Lakukan penekanana
membaik sontakan
langsung
- Berikan posisi syok Kalaborasi :
 Untuk menambah
- Pasang jalur IV ukuran
cairan di dalan tubuh
besar kita
- Pasang kateter urin  Untuk kabohidrat
untuk menilai produksi supaya tubuh kita tetap
urin stabil
- Pasang selang  Untuk meningkatkan
nasogastric untuk cairan 4x lebih besar
dekompresasi lambung dari kehilangan cairan
- Ambil sampel darah Untuk mempertahankan volume
peredaran darah, meningkatkan
untuk pemeriksaan
oksigenasi jaringan, dan
darah lengkap dan memperbaiki fungsi hemoitasis
elektrolit pada tubuh
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberan
infus kristaloid 1-2L
pada dewasa
- Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid
20 ml pada anak
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah

-
4 Risiko deficit Setelah dilakukn intervensi Observasi Observasi
 cairan keperawatan selama 2x24 jam
keseimbangan cairan
meningkat.dengan kriteria
hasil :
a. Asupan cairan
meningkat
b. Haluaran urin
eningkat
c. Kelembapan mukosa
meningkat
d. Edema menurun
e. Dehidrasi menurun
f. Tekanan darah
membaik
Terapeutik
g. Denyut nadi radial
menurun
h. Tekanan arteri rata
rata membaik
i. Membrane mukosa
membaik
j. Mata cekung
membaik
k. Turgor kulit membaik
l. Berat badan membaik Kolaborasi
5 Perubahan Setelh dilakukan intervensi Observasi
eliminasi urin keperawatanselama 2x24jam
eliminasi urin
membaik.dengan kriteri
hasil :
a. Sensasi berkemih
meningkat
b. Desakan berkemih
menurun Terapeutik
c. Distensi kembung
menurun
d. Nokturia menurun
e. Mengompol menurun
f. Frekuensi BAK Edukasi
menurun
g. Karakterstik urino
membaik
Kolaborasi
- Identifikasi kelas syok -untuk mengetahui status
untuk estimasi cairan pasien
kehilangan darah -untuk mengontrol berat
- Monitor status badan harian
hemodinamik -untuk mengetahui berat
- Monitor status oksigen badan pasien sebelum dan
- Monitor kelebihan sesudah dianalisis
cairan -mengontrol hasil
- Monitor output cairan pemeriksaan laboratorium
tubuh -memonitor status
- Monitor nilai BUN hemodinamik
- Monitor tanda dan
gejala edema paru
Terapeutik
-mencatat intake dan output
- Pasang jalur iv
cairan selama 24 jam
berukuran besar
-memberikan asupan airan
- Berikan infus cairan
sesuai kebutuhan tubuh
kristaloid 1-2l pada
pasien
dewasa -memberi cairan melalui
- Berikan infus caira intravena
kristaloid 20ml pada
anak Kolaborasi
-memberikan cairan diuretik
- Kolaborasi penentuan jika diperlukan
jenis dan jumlah cairan
- Kolaborasi pemberian
produk darah
OBSERVASI
- Identifikasi tanda dan 1. Melakukan
gejala retensi atau pemeriksaan kondisi
inkontinensia urin pasien
- Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi TERAPEUTIK
atau inkontinensia urin 1. Menyiapkan
- Monitor eliminasi urin peralatan untuk
melakukan tindakan
- Catat waktu waktu dan 2. Memposisikan
haluaran berkemih pasien dengan benar
- Batasi asupan cairan 3. Memakai sarung
- Amil samoel urin tengah tangan untuk
mengurangi infeksi
- Anjurkan tanda dan 4. Menyambungkan
kateter urin dengan
gejala infeksi saluran
urin bag
kemih
5. Memberikan label
- Anjurkan mengukur
waktu pemasangan
supan cairan
kateter
- Ajarkan mengambil
specimen urine
midstream EDUKASI
- Ajarkan terapi modalitas 1. Menjelaskan
penguatan otot pemasangan kateter
- Anjurkan minun yang urine
cukup Tarik napas untuk
- Anjurkan mengurangi merelaksasi
minum menjelang tidur
- Kolaborasi pemberian
obat supositeria uretra
 DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: EGC.

Manuaba, IB. 2001. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta: EGC.

Wiknjosostro, Hanita. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima PustakaSarwana Prawirohardjo.

Depkes RI. (2008). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR.

Kurniawati, Desi, dkk. (2009). Obynacea: Obstetri dan Ginekologi. Yogykarta: ToscaEnterprise

Tim Pokja SIKI DPP PPNI “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia” edisi 1, cetakan II
Tim Pokja SLKI DPP PPNI “Standar Luaran Keperawatan Indonesia” edisi 1, cetakan II
Tim Pokja SDKI DPP PPNI “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia” edisi 1, cetakan III