FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PEMBERIAN MINI PIL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
MATA KULIAH : KB DAN PELAYANAN KONTRASEPSI
Penilaian

Nilai setiap kinerja langkah yang diamati dengan memberi tanda silang (x) pada skala
dengan kriteria sebagai berikut:

1. Perlu Perbaikan : Langkah dan tugas tidak dikerjakan dengan benar dan ada
2. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi
kurang tepat dan atau pendamping perlu membantu /
mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan,
Tepat tanpa ragu-ragu atau tidak perlu bantuan

NILAI
No. LANGKAH KERJA
1 2 3
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah, mempersilahkan duduk
2. Memperkenalkan diri pada klien
3. Lakukan pengkajian data subyektif (biodata)
Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan dan berikan informed
4.
consent
5. Menjaga privacy
B. CONTEN/ISI
Persiapan Alat
- Lembar catatan
- Tensi meter
- Timbang Berat Badan
1. - Alat Kontrasepsi (PIL KB)
- Lembar balik pelayanan KB
Persiapan tempat
- Ruangan, aman, nyaman dan bersih

Prodi S1 Kebidanan INKES SUMUT Page 1

 Pelaksanaan
Menanyakan keadaan klien, yaitu:
a. Usia ibu saat ini
b. Menanyakan riwayat gravida, paritas, jumlah anak hidup dan usia
anak terkecil
2. c. Riwayat menstruasi (HPHT, siklus, durasi, volume)
d. Riwayat penggunaan kontrasepsi sebelumnya
e. Riwayat hubungan seksual terakhir
f. Apakah klien sedang menyusui
g. Apakah ibu pasca keguguran
Menanyakan alasan klien ingin menggunakan mini pil:

a. Apakah klien dalam masa menyusui?

b. Apakah klien sedang menderita perdarahan pervaginam yang
belum diketahui penyebabnya?
c. Apakah klien sedang mengkonsumsi obat-obatan yang mengganggu
kerja hormon
d. Apakah klien sedang menderita penyakit hati akut (virus hepatitis)?
e. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit jantung?
f. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit stroke?
g. Apakah klien mempunyai riwayat tekanan darah > 180/110 mmHg?
3. h. Apakah klien mempunyai riwayat tromboemboli?
i. Apakah klien mempunyai kelainan pembuluh darah (yang
menyebabkan sakit kepala atau migraine)?
j. Apakah klien mempunyai riwayat kencing manis dengan komplikasi
atau kencing manis> 20 tahun?
k. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit karsinoma (terutama
payudara)
l. Apakah klien ingin haid normal atau tidak dapat menerima
terjadinya gangguan haid?
m. Apakah klien pelupa atau sering lupa jika menggunakan pil?
Jika ada salah satu jawaban “IYA”, maka diharapkan pertimbangan
untuk pemilihan cara kontrasepsi yang lain

Memberikan KIE mengenai MINI PIL, meliputi:

a. efektivitas, angka kegagalan

4. b. Cara kerja
c. Manfaat kontrasepsi dan non kontrasepsi
d. Keterbatasan
e. Efek samping dan penanganannya

5. Mencuci tangan

Melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan (TD dan

6. penimbangan berat badan dilakukan rutin)

Menjelaskan pada ibu, bila beralih dari kontrasepsi lain, maka:

a. Bila klien sebelumnya menggunakan kontrasepsi hormonal lain dan

ingin menggantinya dengan mini pil, mini pil dapat segera
diberikan, bila kontrasepsi sebelumnya digunakan dengan benar
atau klien sedang tidak hamil, tidak perlu menunggu sampai
datangnya haid berikutnya
7. b. Bila kontrasepsi yang sebelumnya adalah suntik, mini pil diberikan
pada jadwal suntikan berikutnya. Tidak perlu penggunaan
kontrasepsi lain.
c. Bila kontrasepsi sebelumnya adalah non hormonal dan klien ingin
menggantinya dengan mini pil, mini pil diberikan pada hari 1-5
siklus haid dan tidak perlu penggunaan kontrasepsi lainnya
d. Bila kontrasepsi sebelumnya adalah AKDR, mini pil diberikan pada
hari 1-5 siklus haid.

Prodi S1 Kebidanan INKES SUMUT Page 2

 Memberikan instruksi cara pemberian mini pil :

a. Minum setiap hari pada waktu yang sama

b. Bila klien muntah dalam waktu 2 jam setelah minum pil, minum pil
lain atau gunakan metode kontrasepsi lain bila klien berniat
8. melakukan hubungan seksual pada 48 jam berikutnya
c. Bila klien terlambat minum pil lebih dari 3 jam. Minumlah pil
tersebut ketika ingat. Gunakan metode pelindung selama 48 jam
d. Bila klien lupa 1 atau 2 pil, minumlah segera pil yang terlupa
tersebut ketika ingat dan gunakan metode pelindung sampai akhir
bulan

9. Sampaikan kapan harus kembali

10. Lakukan pendokumentasian

C. TEKNIK
1. Melakukan tindakan secara sistematis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3. Memberikan perhatian terhadap setiaptindakan
4. Percaya diri dan tidak gugup
5. Mendokumentasikan hasil tindakan

Medan,..................................2021

Skor Penilaian NamaPenguji/ TandaTangan

Jumla h Skor
x 100=
Nilai 60
(.............................................)

Prodi S1 Kebidanan INKES SUMUT Page 3