FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

MELAKUKAN PEMASANGAN IMPLAN (ALAT

KONTRASEPSI BAWAH KULIT)

NAMA :
MAHASISWA
NIM :
MATA KULIAH : ASUHAN KB DAN PELAYANAN KONTRASEPSI

Penilaian
Nilai setiap kinerja langkah yang diamati dengan member tanda silang (X) pada skala dengan
kriteria sebagai berikut:
1. Perlu Perbaikan : Langkah dan tugas tidak dikerjakan dengan benar dan
ada.
2. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi
kurang tepat dan atau pendamping perlu membantu /
mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan,
Tepat tanpa ragu-ragu atau tidak perlu bantuan

NILAI
No LANGKAH
1 2 3
A. PERSIAPAN
Persiapan Alat dan Bahan
1. Persiapan Alat dan Bahan :
 Tempat tidur
 Penyangga lengan
 Sarung Tangan steril atau DDT 1 pasang
 Duk Lubang Steril atau DDT 1 buah
 Kain bersih dan kering 1 buah
 Klem 1 buah
 Scalpel 1 buah
 Trokar 1 buah
 Kom kecil steril 2 buah
 Kapsul implant dalam kemasan
 Spuit 3cc 1 buah
 Obat anastesi 1% tanpa ephinephrine
 Epinephrine untuk syok anafilaktik
 Kapas dan kasa steril
 Antiseptic
 Band aid atau kasa steril dengan plaster
 Kasa pembalut
 Tempat sampah basah, kering dank tajam
 Larutan klorin 0.5 %
2. Persiapan Ruangan
Ruangan bersih, cukup penerangan, nyaman dan menjaga
privacy klien
Persiapan klien
3 Meminta klien mencuci seluruh lengan dan tangan dengan sabun
dan air mengalir.
4 Tutup tempat tidur klien atau penyangga lengan meja samping
bila
ada) dengan kain bersih
5 Meminta klien berbaring dengan lengan diletakkan lurus atau
sedikit
 bengkokkan ke atas (diregangkan) disangga dengan baik
6 Tentukan tempat pemasangan yang optimal (6-8 cm diatas
lipatan siku sebelah dalam), dunakan pola dan spidol untuk
menandai tempat
insisi yang yang akan dibuat
Persiapan Petugas
7 Buka dengan hati – hati kemasan steril implant dengan menarik
kedua
lapisannya dan jatuhkan kapsul ke kom steril
8 Buka dengan hati – hati pembungkus spluit untuk anatesi tanpa
penyentuh spuit dan jatuhkan pada tempat yang steril
9 Patahkan ampul obat anastesi
B. CONTEN/ISI
Pra Pemasangan
10 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir keringkan dengan
kain
bersih dan kering
11 Pakai sarung tangan steril pada tangan yang dominan
12 Isi Pluit dengan 3 ml obat anastesi 1% tanpa epinephrine)
13 Pakai sarung tangan pada tangan yang lain
14 Usap tempat pemasangan dengan kapas atau kasa yang
direndam dalam larutan antiseptic 8-13 cm melingkar dari dalam
keluar
(dianjurkan memegang kapas/kasa berantiseptik dengan klem
agar tangan tidak terkontaminasi dengan kulit)
15 Pasang duk lubang
16 Setelah memastikan tidak alergi tterhadap obat anastesi,
masukkan jarum tepat dibawah kulitpada tempat insisi kemudian
lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk kedalam
pembuluh darah.
Suntikan untuk membuat gelembung dibawah kulit. Kemudianh
tanpa memindahkan jarum, masukkan di bawah kulit
(subdermis) sekitar 4 cm diantara kapsul 1 dan 2 kemudian tarik
jarum pelan – pelan sambil menyuntikkan obat nastesi sekkitar
1 ml, selanjutnya antara kapsul 3 dan 4 serta kapsul 5 dan 6.
Lakukan pemijatan pada lengan agar
penyebaran obat merata tunggu beberapa saat.
Tindakan Pemasangan
17 Sebelum membuat insisi, sentuh tempat insisi dengan scalopel
pada
sisi yang tumpul untuk memastikan obat telah bekerja
18 Pegang scalpel dengan sudut 45 derajat, buat insisi dangkal
untuk
sekedar menembus kulit (sekitar 0.4 cm)
19 Dengan ujung yang tajam menghadap ke atas dan mendorong di
dalamnya, masukkan ujung trokar melalui luka insisi dengan sudut
kecil,melalui dari kiri atau kanan seperti pola pada kipas, gerakkan
trokar kedepan sampai ujung tajam seluruhnya berada di bawah
kulit. ( 2-3 mm dari akhir ujung tajam)
20 Angkat trokar keatas sehingga kulit terangkat., masukkan
perlahan- lahan dan lembut kearah tanda 1 (dekat pangkal).
Trokar harus cukup
dangkal sehingga dapat diraba dari luar dengan jari.
21 Saat trokar masuk sampai tanda 1 cabut pendorong
22 Masukkan kapsul pertama ke dalam trokar dengan ibu jari dsan
telunjuk atau dengan klem dengan satu tangan yang lain di
bawah kapsul untuk menangkap bila kapsul tersebut jatuh.
Dorong kapsul sampai seluruhnya ke dalam trokar dan
masukkan kembali pendorong. Bila kapsul diambil dengann
tangan pastikan sarung tangan terbebas
dari bedak dan npartikel lain.
23 Gunakan pendorong untuk mendorong kapsul kearah ujung
trokar
sampai terasa ada tahanan, tapi jangan mendorong dengan
paksa
 24 Pegang pendorong dengan erat ditemptnya dengan satu tangan.
Tarik trokar kearah luka insisi sampai tanda 2 muncul di tepi luka
insisi dank pangkalnya menyentuh pegangan pendorong. Jaga
pendorong agar
tetap ditempatnya dan tidak mendorong kapsul di jaringan
(teknik withdraw)
25 Saat pangkal trokar menyentuh pegangan pendorong, kapsul
sekarang berada di bawah kuli, keluar dari trokatr. Raba kapsul
dengan jari untuk memastikan kapsul sudah berada keluar
seluruhnya
dari trokar
26 Tanpa mengeluarkan seluruh trokar, geser sekitar 15 derajat,
mengikuti pola seperti kipas yang terdapat pada lengan. Fiksasi
kapsul pertama dengan jari telunjuk dan masukkan kembalin
trokar sepanjang sisi jari telunjuk tersebut. Hal ini untuk
memastikan jarak yang tepat antara kapsul dan mencegah trokar
menusuk kapsul yang dipasang
sebelumnya.
27 Pasa pemasangan kapsul berikutnya, untuk mengurangi resiko
infeksi atau ekspulsi, pastikan bahwa ujung kapsul terdekat tidajk
kurang dari
5 mm dari tepi luka insisi
28 Setelah memasang kapsul terakhir, cabut trokar dan pendorong.
Raba kapsul untuk memastikan semua kapsul telah tyerpasang.
29 Periksa apakah jarah ujung kapsul ke kula insisi sudah cukup
(sekitar 5 mm). bila sebuah kapsul keluar atau terlalu dekat dari
luka insisi,
kapsul harus dicabut dengan hati – hati dan dipasang kembali
di tempat yang tepat.
30 Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan
menggunakan band aid atau plester dengan kasa steril untuk
menutup luka insisi.
Luka insisi tidak perlu di jahit karena dapat menimbulkan jaringank
parut.
Perikdsa adanya pendarahan.
31 Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostatis
dan
mengurangi memar (pendarahan subkutan)
Tindakan Pasca Pemasangan
32 Sebelum melepas sarung tangan, masukkan alat – alat ke
tempat berisi larutan klorin 0.5% untuk dekontaminasi. Sebelum
mencelupkan
jarum dan alat suntik, isi dengan lkarutan klorin. Pisahkan
pendorong dan trokar dank rendam. Rendam semua alat selama
10 menit
33 Dengan msih memakai sarung tangan, buang bahan – bahan
yang terkonhtaminasi dalam tempat sampah basah, jika
menggunakan sarung tangan sekali pakai, setelah membuang
bahan – bahan
tersebut, lepas sarung tangan dengan hati – hati dengan cara
terbalik dan buang ketempat sampah basah tersebut.
34 Jika sarung tangan akan digunakan kembali, sebelu melepas
sarung tangan, scelupkan sarung tanganb kedalam larutan klorin
dank
rendam dalam keadaan terbalik.
35 Cuci tangan dengan sabun dank air mengalir
36 Segera tulis di catatan medic tempat pemasangan kapsul dan hal
– hal
–penting yang terjadi selama pemasangan. Kalau bias
digambarkan secara sederhana tempat pemasangan kapsul
tersebut.
37 Amati klien kurang lebih 15-20 menit untuk kemungkinan
pendarahan dari luka insisi atau efek lain sebelum
memulangkan klien. Beri petunjuk perawatan luka insisi pasca
pemasangan
 Jaga luka insisi tetap bersih dan kering selama minimal 48 jam
 Mungkin akar terdapat memar, bengkak atau sakit di
 daerah luka insisi selama beberapa hari. Hal ini adalah
normal.
 Klien dapat segera bekerja secara rutin. Hindari benturan,
luka, menambah tekanan pada tempat insisi dan
mengangkat beban yang berat
 Jangan membuka pembalutv tekan selama 48 jam dank
biarkan band aid ditempatnya sampai luka insisi sembuh
(umumnya 3-5 hari)
 Setelah luka inisisi sembuh, daerah tersebut dapat
disentuh dan dibersihkan dengan tekanan normal.
38 Bila tidak ada masalah atau pertanyaan klien tidak perlu
kembali sampai saat kapsul dicabut. Klien harus kembali ke
klnik bila di temukan masalah :
 Terdapat tanda – tanda infeksi (demam, kemerahan, dan
panas atau sakit yang menetap selama beberapa hari.)
 Terjadi abses
 Haid yang terlambat setelah siklus haid yang teratur,
terutama bilka disertai sakit perut bagian bawah.
 Perdarahan pervaginaank yang banyak
 Perdarahan atau nanah di tempat pemasangan
 Ekspulsi Kapsul
 Serangan migren, sakit kepala atau gangguan penglihatan
C. EVALUASI
39 Melakukan tindakan secara sistematis
40 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
41 Memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
42 Percaya diri dan tidak gugup
43 Mendokumentasikan hasil tindakan
Jumlah Skor

Medan,..................................2020

Skor Penilaian Nama Penguji/ TandaTangan

Jumla h Skor
x 100=
Nilai 53

(.....................................)
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
MELAKUKAN DAFTAR TILIK PENCABUTAN AKBK
(ALAT KONTRASEPSI BAWAH KULIT)

NAMA :
MAHASISWA
NIM :
MATA KULIAH : ASUHAN KB DAN PELAYANAN KONTRASEPSI

Penilaian
Nilai setiap kinerja langkah yang diamati dengan member tanda silang (X) pada skala dengan
kriteria sebagai berikut:
4. Perlu Perbaikan : Langkah dan tugas tidak dikerjakan dengan benar dan
ada.
5. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi
kurang tepat dan atau pendamping perlu membantu /
mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
6. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan,
Tepat tanpa ragu-ragu atau tidak perlu bantuan

NILAI
No LANGKAH
1 2 3
A. Persiapan
Persiapan Alat dan Bahan :*
1 Persiapan Alat dan Bahan :*
 Tempat tidur
 Penyangga lengan
 Sarung tangan steril 1 pasang
 Duk lubang steril 1 buah
 Kain bersih dan kering 1 buah
 Klem 1 buah
 Scapel 1 buah
 Kom kecil steril 2 buah
 Spuit 5 cc 1 buah
 Lidokain
 Epinephrin untuk penanganan syok
 Kapas dan kasa steril
 Antiseptic
 Band aid atau kasa dengan plester
 Kasa pembalut
 Tempat sampah basah kering dan tajam
 Larutan klorin
Persiapan ruangan
2 Pastikan ruangan bersih cukup cahaya nyaman dan menjaga
privacy pasien
Persiapan klien
3 Memeriksakan kembali untuk meyakinkan bahwa klien telah
mencuci lengannya sebersih mungkin dengan sabun dan air
mengalir
4 Memasang sampiran atau menutup tirai untuk menjaga privasi
klien
5 Mengatur posisi lengan klien dan meraba kapsul untuk
 menentukan lokasi tempat insisi serta beri tanda
6 Memastikan bahwa peralatan yang steril atau DTT sudah
tersedia
Persiapan Petugas
7 Buka dengan hati-hati pembungkus spuit untuk anestesi tanpa
menyentuh spuit dan jatuhkan di tempat yang steril
8 Patahkan ampul obat anestesi
B. CONTEN/ISI
Tindakan Pra Pencabutan
9 Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, keringkan
dengan handuk
bersih dan kering
10 Memasang pengalas di bawah lengan
11 menggunakan sarung tangan steril atau DTT
12 Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik 8-
13 cm melingkar
dari dalam ke luar dan biarkan kering
13 Memasang kain penutup (duk steril) disekeliling lengan klien
Pencabutan Kapsul dengan Teknik Baku
14 Suntikan anestesi pada tempat insisi untuk membuat gelembung
dibawah kulit. Tanpa memindahkan jarum, masukkan jarum
secara hati-hati dibawah ujung kapsul pertama sampai
kurang lebih sepertiga panjang kapsul (1 cm), tarik jarum
pelan-pelan sambil menyuntikkan obat anestesi (kira-kira 0,5
cc) untuk mengangkat kapsul.Tanpa mencabut jarum, geser
ujung jarum dan masukkan
kebawah kapsul berikutnya,ulangi proses ini sampai kapsul
keenam.
15 Membuat insisi kecil (4 mm) di bawah ujung dari kapsul arah
horizontal dengan
menggunakan skapel
16 Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari luar atau
yang terdekat
tempat insisi.
17 Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan
menggunakan
kasa steril untuk memaparkan ujung bawah kapsul sehingga
midah dicabut.
18 Masukkan klem lengkung melalui luka insisi (mosquito) untuk
menjepit kapsul
yang sudah terpapar
19 Setelah kapsul dicabut masukkan kedalam kom yang sudah diisi
dengan larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi
Tindakan Pasca Pencabutan
20 Setelah seluruh kapsul tercabut, menghitung jumlah kapsul
untuk memastikan
seluruh kapsul telah tercabut dan perlihatkan pada klien
21 Bila klien tidak ingin memasang implant lagi, bersihkan
daerah sekitar insisi
dengan kasa berantiseptik. Gunakan klem mosquito atau crille
untuk memegang kedua tepi luka insisi
22 Merapatkan kedua tepi luka insisi dan tutup dengan band-aid
23 Memberi pembalut untuk mencegah perdarahan dan mengurangi
memar
24 Merapikan klien dan bereskan alat, mengisi spuit dengan
larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit sebelum dibuang
25 Membuang bahan-bahan habis pakai yang terkontaminasi
sebelum melepas
sarung tangan
26 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
27 Melakukan dokumentasi/ pencatatan tindakan yang telah
dilakukan
E. EVALUASI
 28 Melakukan tindakan secara sistematis
29 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
30 Memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
31 Percaya diri dan tidak gugup
32 Mendokumentasikan hasil tindakan
Jumlah Skor

Medan,..................................2020

Skor Penilaian Nama Penguji/ TandaTangan

Jumla h Skor
x 100=
Nilai 96

(.....................................)