PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK

PADA SISTEM PERNAFASAN

1. Deskripsi
Perawat berperan penting dalam merawat klien dengan masalah pernafasan dengan
mengambil riwayat penyakit khusus dan melakukan pemeriksaan fisik dada.
Kadang-kadang pemeriksaan dada oleh perawat adalah pengkajian paling awal dan
nyata terhadap situasi. Diagnosis fisik terhadap dada meliputi:
- Inspeksi (melihat)
- Palpasi (meraba)
- Perkusi (mengetuk)
- Auskultasi (mendengar dengan menggunakan stetoskop)

2. Tujuan
Pengkajian ini memungkinkan perawat mempunyai kesempatan memperoleh
informasi dasar dan memberikan kerangka kerja untuk deteksi beberapa perubahan
cepat pada kondisi klien.

3. Prinsip
- Jaga privasi klien
- Pemeriksaan harus terorganisir dengan baik untuk menghemat energi klien
- Penggunaan universal precaution

4. Diagnosa
Risiko/aktual gangguan pertukaran gas
Risiko/aktual bersihan jalan nafas
Gangguan/perubahan pola nafas

5. Persiapan
a. Persiapan Alat
- Baju periksa, selimut, stetoskop, senter, pena, penggaris
- Alat universal precaution, seperti sarung tangan dan masker

25
 - Pastikan ruang periksa cukup penerangan dan hangat serta bebas dari
gangguan lingkungan

b. Persiapan klien
- Jelaskan prosedur pada klien
- Anjurkan klien untuk menanggalkan baju sampai pinggang dan
menggunakan baju periksa

6. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Pengkajian awal
- Lakukan pengkajian cepat untuk menentukan kemampuan klien berpartisipasi
dalam pemeriksaan
- Inspeksi penampilan umum, khususnya: usaha nafas, warna kulit wajah &
ekspresinya, bibir, otot-otot pernafasan yang digunakan, pergerakan dada
dalam tiga bagian thorak (anterior, posterior & lateral)

c. Inspeksi thorak

26
 - Atur posisi klien: mulai pemeriksaan dengan posisi duduk (semua pakaian
dibuka sampai pinggang)
- Hitung pernafasan selama satu menit penuh sambil mengobservasi
kemungkinan adanya kelainanan. Sebelum dilanjutkan pada langkah
selanjutnya, minta klien menarik nafas dalam dan observasi keterlibatan otot-
otot
- Inspeksi warna kulit: konfirmasi kulit dada (anterior, posterior dan lateral)
konsisten dengan warna kulit bagian tubuh lain
- Inspeksi konfigurasi dada: Bandingkan diameter transversal dengan diameter
anteroposterior (2:1 untuk dewasa dan bayi baru lahir 1:1)
- Tentukan kesimetrisan dada (struktur skeletal): Pemeriksa berdiri di belakang
klien dan gambarkan garis imaginer sepanjang batas superior skapula dan
akromion kanan. Garis ini harus tegak lurus dengan garis vertebral

d. Palpasi thorak posterior

- Palpasi secara dangkal bagian posterior thorak: Palpasi dada dengan cara
teratur menggunakan telapak tangan, kaji daerah superior scapula sampai
tulang rusuk ke-12 dan dilanjutkan sejauh mungkin pada garis midaksila pada
kedua sisi.

27
 - Palpasi dan hitung jumlah rusuk dan sela interkostal: Fleksi leher (processus
cervicalis ke-7 akan terlihat) dan bila memindahkan tangan sedikit ke kiri dan
kanan dari processus akan merasakan tulang rusuk pertama. Selanjutnya
hitung tulang rusuk dan sela intercostal dan tetap dekat pada garis vertebral
- Palpasi tiap-tiap processus spinalis dengan gerakan ke arah bawah: akan
membentuk garis lurus, bila tidak lurus menunjukkan scoliosis
- Palpasi thorak posterior untuk mengukur ekspansi pernafasan: letakkan
tangan setingkat tulang rusuk 8-10, letakkan ibu jari dekat dengan garis
vertebral dan tekan secara lembut diantara kedua ibu jari (pastikan telapak
tangan bersentuhan dengan punggung klien), minta klien bernafas dalam dan
tangan pemeriksa bergerak menjauh garis vertebal. Seharusnya pemeriksa
merasakan tekanan yang sama di kedua tangan.
- Palpasi untuk menilai taktil fremitus: gunakan daerah sendi
metacarpophalangeal pada saat memeriksa fremitus, minta klien mengulangi
kata “ninety-nine” atau tujuh-tujuh saat pemeriksa melakukan palpasi. Vibrasi
paling besar dirasakan di daerah saluran nafas yang berdiameter besar
(trakea) dan hampir tidak ada pada alveoli paru-paru.

e. Perkusi thorak posterior

- Visualisasikan garis horizontal, vertikal, tingkat diafragma, dan fisura paru-
paru untuk identifikasi lobus paru
- Atur posisi klien: bantu klien membungkuk ke depan sedikit, dan melebarkan
bahu
- Perkusi daerah paru: mulai perkusi apek paru kiri dan bergerak ke apek paru
kanan, gerakan ke dalam setiap sela intercostal dengan cara sistematik.
Perkusi sampai ke tulang rusuk paling bawah dan pastikan untuk
melakukannya sampai ke garis midaxila kiri dan kanan. Perkusi pada daerah
paru akan menghasilkan suara resonan.
- Perkusi untuk menentukan pergerakan atau ekskursi diafragma: mulailah
dengan melakukan perkusi pada sela intercostal ke tujuh ke arah bawah
sepanjang garis scapula sampai batas diafragma. Resonan akan berubah
menjadi dullnes. Beri tanda pada kulit. Minta klien menarik nafas dalam dan
menahannya. Perkusi kembali ke arah bawah dari kulit yang bertanda sampai
terdengar lagi suara dullnes. Beri tanda pada kulit untuk kedua kalinya.
28
 Anjurkan klien untuk menarik nafas secara normal beberapa kali. Selanjutnya
minta klien untuk bernafas normal, dan keluarkan nafas sebanyak-banyaknya
dan kemudian tahan nafas. Perkusi ke arah atas sampai pemeriksa
mendengar suara resonan, beri tanda, dan anjurkan klien untuk bernafas
secara normal. Pemeriksa akan mendapatkan tiga tanda pada kulit sepanjang
garis skapula. Ulangi prosedur ini untuk sisi yang lain (jarak antara tanda 2
dan 3 dapat berkisar antara 3-6 cm pada orang dewasa yang sehat.
Selanjutnya kembalikan klien pada posisi duduk yang nyaman.

f. Auskultasi thorak posterior

- Visualisasi landmark daerah thorak
- Auskultasi trakhea: dengan menggunakan tekanan yang tegas, letakkan
diafragma stetoskop sejalan dengan bernafasnya klien secara perlahan
dengan mulut terbuka. Mulailah pada garis vertebral C7 dan turun ke bawah
sampai T3. Disini pemeriksa akan melakukan auskultasi trakhea dan suara
yang terdengar adalah bronkhial
- Auskultasi bronkhus: pindahkan stetoskop ke kiri dan kanan vertebra setinggi
T3-T5. Disini tepat berada bronkhus kiri dan kanan, dan suara yang akan
terdengar adalah bronkhovesikuler. Auskultasi paru-paru: mulai auskultasi
pada bagian apek paru kiri dan lanjutkan seperti pola perkusi. Suara yang
terdengar adalah vesikular. Dengarkan pula suara tambahan yang
mendahului siklus inspirasi dan ekspirasi. Bila mendengar suara tambahan
catat: lokasi, kualitas, lama, dan waktu terjadinya selama siklus pernafasan.

g. Palpasi thorak anterior

- Atur posisi klien : posisi supine, tetapi beberapa ahli menyukai posisi duduk
- Tentukan lokasi landmark: tentukan lokasi suprasternal notch dengan jari
tangan, palpasi turun ke bawah dan identifikasi batas-batas bawah
manubrium pada angle of louis. Palpasi secara lateral dan temukan tulang
rusuk ke dua dan ics ke dua. Hitung tulang rusuk dekat dengan batas
sternum. Palpasi jaringan otot dan jaringan tepat di bawa kulit.
- Mengukur ekspansi pernafasan: letakkan tangan pada dinding anterior dada
tepat di bawah batas kosta dengan ibu jari sedikit terpisah pada garis
midsternum. Tekan kulit antara ibu jari seperti saat melakukan palpasi
29
 dinding posterior. Mintalah klien untuk menarik nafas dalam . Observasi
pergerakan ibu jari dan tekanan yang dikeluarkan terhadap tangan pemeriksa.
Jarak antara ibu jari seharusnya melebar secara merata / sama dan tekanannya
juga sama.
- Palpasi untuk mengetahui taktil fremitus: teknik yang digunakan sama
dengan palpasi posterior. Gunakan sendi metakarpophalangeal atau
permukaan ulnar tangan. Minta klien mengucapkan “ninety-nine atau tujuh-
tujuh” saat pemeriksa melakukan palpasi dinding dada anterior.

h. Perkusi thorak anterior

- Visualisasi landmark daerah thoraks anterior Garis vertikal dan horisontal)

dan identifikasi lokasi diafragma dan lobus paru sebelum melakukan perkusi
dinding dada anterior
- Perkusi daerah paru dengan pola yang teratur: mulai dari apek sampai
setinggi diafragma. Lanjutkan perkusi ke garis midaksila pada masing-
masing sisi. Hindari perkusi di atas sternum, klavikula, tulang rusuk dan
jantung. Pastikan jari-jari tangan non dominan berada pada cela interkosta
sejajar dengan tulang rusuk. Jika pada klien wanita memiliki payudara yang

30
 besar, minta klien untuk memindahkan payudaranya ke samping selama
prosedur perkusi.

i. Auskultasi thorak anterior

- Auskultasi di atas trakea: suara bronkial, suara akan jelas terdengar disebelah
atas dari jugularis (supra sternal notch)
- Auskultasi di atas bronkus kiri dan kanan yaitu: pada batas sternum kiri dan
kanan pada sela intercosta ke-2 dan ke-3, suara yang terdengar
bronkhovesicular
- Auskultasi paru-paru: suara vesikuler terdengan pada daerah parenkim paru.
Bunyi nafas tambahan terdengar mendahului inspirasi dan ekspirasi dari
siklus pernafasan, bila terdengar catat lokasi, kualitas, dan waktu terjadi
selam siklus pernafasan

7. Evaluasi
Memperoleh informasi dasar terkait dengan sistem respirasi klien.

8. Dokumentasi
Dokumentasikan pada catatan keperawatan: hasil pemeriksaan yang diperoleh

SUMBER

1. Hudak, C.M. & Gallo, B.M. (1997). Keperawatan kritis: Pendekatan holistik (Edisi
6). (Allenidekania, dkk, Trj). Jakarta : EGC
2. Smeltzer, S.C. & Suzanne, B.G. (2002). Buku ajar perawatan medikal bedah
(Andri Hartono,dkk, Trj). Jakarta : EGC (Buku asli diterbitkan tahun 1997)

31