PUSKESMAS DONGI PUSKESMAS DONGI

POLI GIGI & MULUT POLI GIGI & MULUT

Jalan Lattabe Nomor 4 Dongi Kecamatan Pitu Riawa 91683 Jalan Lattabe Nomor 4 Dongi Kecamatan Pitu Riawa 91683

SURAT PERSETUJUAN / IZIN TINDAKAN MEDIS SURAT PERSETUJUAN / IZIN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Selaku : Pasien / Suami / Istri / Keluarga. Selaku : Pasien / Suami / Istri / Keluarga.
Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan dokter tentang tindakan medis Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan dokter tentang tindakan medis
yang akan diberikan. yang akan diberikan.
Dengan ini memberikan persetujuan terhadap tindakan medis yang Dengan ini memberikan persetujuan terhadap tindakan medis yang
diperlukan menurut standar profesi terhadap saya.: diperlukan menurut standar profesi terhadap saya.:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindak Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindak
medik tersebut di atas. medik tersebut di atas.
Dongi, ...................................... 2015 Dongi, ...................................... 2015
Saksi pasien/keluarga Saksi pasien/keluarga

Nama : Nama :
Tandatangan : Drg. H a b i b i Tandatangan : Drg. H a b i b i

PUSKESMAS DONGI PUSKESMAS DONGI

POLI GIGI & MULUT POLI GIGI & MULUT
Jalan Lattabe Nomor 4 Dongi Kecamatan Pitu Riawa 91683 Jalan Lattabe Nomor 4 Dongi Kecamatan Pitu Riawa 91683

SURAT PERSETUJUAN / IZIN TINDAKAN MEDIS SURAT PERSETUJUAN / IZIN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Selaku : Pasien / Suami / Istri / Keluarga. Selaku : Pasien / Suami / Istri / Keluarga.
Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan dokter tentang tindakan medis Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan dokter tentang tindakan medis
yang akan diberikan. yang akan diberikan.
Dengan ini memberikan persetujuan terhadap tindakan medis yang Dengan ini memberikan persetujuan terhadap tindakan medis yang
diperlukan menurut standar profesi terhadap saya.: diperlukan menurut standar profesi terhadap saya.:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindak Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindak
medik tersebut di atas. medik tersebut di atas.
Dongi, ...................................... 2015 Dongi, ...................................... 2015
Saksi pasien/keluarga Saksi pasien/keluarga

Nama : Nama :
Tandatangan : Drg. H a b i b i Tandatangan : Drg. H a b i b i