Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Asal Sekolah :
Tim : BASKET / DANCE / 3x3 (Coret salah satu)
Telp / HP :
1. Mengikuti regulasi dan protokol kesehatan di rangkaian Honda DBL with Kopi Good Day
2023-2024.
2. Menerima tenaga medis yang disediakan oleh pihak DBL Indonesia di lapangan untuk
pertolongan pertama dan selanjutnya bersedia menerima layanan asuransi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku untuk peserta Honda DBL with Kopi Good Day 2023-2024.
3. Memberikan izin kepada DBL Indonesia untuk menggunakan nama, suara, pernyataan, foto,
gambar, potret, tindakan peserta pada saat acara dalam bentuk tayangan video atau
reproduksi lain, secara berkelanjutan di seluruh dunia, di media manapun baik yang sudah
diketahui sekarang maupun yang akan diciptakan selanjutnya tanpa meminta imbalan
tambahan apapun.
4. Mendukung dan memberikan izin kepada putra/putri yang terpilih ke tahap selanjutnya.
5. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwasanya saya (peserta) dalam kondisi sehat jasmani.
6. Semua yang kami isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
…, ……………..………… 2023
ttd, Tempel
materai
Rp10.00
0,-
Nama lengkap :
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan (Coret salah satu)
Asal Sekolah :
ttd,
NB :
Tempel materai
Rp10.000,-
(Peserta)