SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Asal Sekolah :
Tim : BASKET / DANCE / JURNALIS (Coret salah satu)
Telp / HP :

Dan saya sebagai Orang tua/wali murid yang bertanggung jawab:

Nama Lengkap (Ayah) :

Telp/HP :
Nama Lengkap (Ibu) :
Telp/HP :

Menyatakan bahwa Saya bersedia memenuhi pernyataan-pernyataan di bawah ini :

1. Mengikuti regulasi dan seluruh rangkaian Honda DBL 2019.
2. Bersedia menerima tenaga medis yang disediakan oleh pihak DBL Indonesia di
lapangan untuk pertolongan pertama dan selanjutnya bersedia menerima layanan
asuransi sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk peserta Honda DBL 2019.
3. Bersedia memberikan izin kepada DBL Indonesia untuk menggunakan nama, suara,
pernyataan, foto, gambar, potret, tindakan peserta pada saat acara dalam bentuk
tayangan video atau reproduksi lain, secara berkelanjutan di seluruh dunia, di media
manapun baik yang sudah diketahui sekarang maupun yang akan diciptakan selanjutnya
tanpa meminta imbalan tambahan apapun.
4. Mendukung dan memberikan izin kepada putra/putri yang terpilih ke tahap selanjutnya
baik Honda DBL Camp 2019, Honda DBL All-Star 2019 dan National Champion UBS
Gold Dance Competition 2019.
5. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwasanya saya (peserta) dalam kondisi
sehat jasmani.
6. Semua yang kami isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

…, ……………..………… 2019

MATERAI
ttd,
Rp. 6.000,-
___________________________ ___________________________________
YENI
(Peserta) (Orang tua/wali)