Tanggal Mulai Berlaku : 2018

PUSKESMAS KARANG PULE

Terbitan :
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU No. Revisi : 0
DAN KINERJA PUSKESMAS Halaman :

1. UMUM

1.1. PENGESAHAN

Disiapkan oleh Disetujui oleh

Penanggung Jawab Manajemen Kepala Puskesmas

Mutu dan Kinerja Puskesmas

Hj.Yusfi Andriani,S.Kep dr. Indrijati Achmad

NIP :19850730200802 2 001 NIP : 196212051998032 001

1.2. DAFTAR PERUBAHAN

No Revisi Yang Dirubah Isi Perubahan Diberlakukan Tanggal

1 01 Misi dan Tata nilai 2018

2017
2

1.3. DAFTAR PENERIMA

No Revisi Penerima Dokumen

01 00 Kepala Puskesmas

02 00 Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan Kinerja

03 00 PJ Mutu Administrasi Manajemen

04 00 PJ Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

05 00 PJ Mutu Upaya Kesehatan Perorangan/Pelayanan Klinis

06 00 Ketua Tim Audit Internal

1
1.4. DAFTAR ISI
Halaman
1. UMUM 1
1.1. PENGESAHAN 1
1.2. DAFTAR PERUBAHAN 1
1.3. DAFTAR PENERIMA 1
1.4. DAFTAR ISI 2
2. PENDAHULUAN 5
2.1. PROFIL PUSKESMAS KARANG PULE TAHUN 2018 5
2.2. VISI DAN MISI PUSKESMAS KARANG PULE 6
2.3. MOTO PELAYANAN 6
2.4. TATA NILAI DAN BUDAYA PUSKESMAS KARANG PULE 7
2.5. KEBIJAKAN MUTU – KOMITMEN 7
2.6. SASARAN KINERJA PUSKESMAS KARANG PULE TAHUN 2018 7
2.7. STRUKTUR ORGANISASI 9
2.8. RUANG LINGKUP 9
2.9. TUJUAN 9
2.10. PROSES PELAYANAN 9
2.11. PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT 10
2.12. ISTILAH DAN DEFINISI 11
3. SISTEM MANAJEMEN MUTU 12
3.1. PERSYARATAN UMUM 12
3.2. PERSYARATAN DOKUMEN 13
3.2.1. Umum 13
3.2.2. Pedoman / Manual Mutu 13
3.2.3. Sistem Pengendalian Dokumen 13
4. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 13
4.1. KOMITMEN MANAJEMEN 13
4.2. FOKUS PELANGGAN 14
4.3. KEBIJAKAN MUTU 13
4.4. PERENCANAAN 15
4.4.1. Sasaran Mutu 15
4.4.2. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu 15
4.5. TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN WEWENANG 15
4.5.1. Tanggung Jawab dan Wewenang 16
4.5.2. Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan Kinerja 16
4.5.3. Komunikasi Internal

2
 4.6. TINJAUAN MANAJEMEN 17
4.6.1. Umum 17
4.6.2. Masukan Tinjauan Manajemen 17
4.6.3. Luaran Tinjauan Manajemen 18
5. MANAJEMEN SUMBER DAYA 18
5.1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA 18
5.2. SUMBER DAYA MANUSIA 18
5.3. SARANA KERJA 19
5.4. LINGKUNGAN KERJA 19
6. PENYELENGGARAAN PELAYANAN 20
6.1. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 20
6.1.1 Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja 20
6.1.2 Proses yang berhubungan dengan sasaran 27
a. Penetapan persyaratan sasaran 27
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran 28
c. Komunikasi dengan sasaran 28
6.1.3 Pembelian 28
6.1.4 Penyelenggaraan UKM 28
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya 28
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya 29
c. Identifikasi dan mampu telusur 29
d. Hak dan kewajiban sasaran 29
e. Manajemen resiko dan keselamatan 29
6.1.5 Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM 30
a. Umum 30
b. Pemantauan dan Pengukuran 30
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 31
d. Analisis data 31
e. Peningkatan berkelanjutan 32
f. Tindakan korektif dan preventif 32
6.2. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)/PELAYANAN KLINIS 33
6.2.1. Perencanaan UKP/Pelayanan Klinis 33
6.2.2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 33
a. Penetapan persyaratan sasaran 33
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran 34
c. Komunikasi dengan sasaran 34

3
 6.2.3. Pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis 34
a. Proses pembelian 34
b. Verifikasi barang yang dibeli 34
6.2.4. Penyelenggaraan pelayanan klinis 35
a. Pengendalian proses pelayanan klinis 35
b. Validasi proses pelayanan 35
c. Identifikasi dan ketelusuran 35
d. Hak dan kewajiban pasien 35
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan 36
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien 36
6.2.5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien 37
a. Penilaian indikator kinerja klinis 37
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien 38
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien 38
d. Analisis dan tindak lanjut 39
e. Penerapan manajemen resiko 39
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan 39
 Umum 39
 Pemantauan dan Pengukuran 39
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 40
 Analisis data 41
 Peningkatan berkelanjutan 41
 Tindakan korektif dan 41
7. PENUTUP 42

4
2. PENDAHULUAN
Pedoman ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Karang Pule. Semua ketentuan / persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam pedoman ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional Puskesmas.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran
secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran
mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Karang Pule secara
keseluruhan dalam aspek mutu dapat tercapai.

2.1 PROFIL ORGANISASI

Nama Organisasi : Puskesmas Karang Pule
Alamat :Jalan Gajah Mada no.14 Jempong Baru,Mataram, Nusa
Tenggara Barat
Telp (0370)620736,Email:puskesmaskarangpule@gmail.com

Gambaran Umum
Puskesmas Karang Pule terletak di pinggir jalan raya antar dua kota (Mataram
dan Gerung Lombok Barat) menuju Bandara Internasional Lombok (BIL). dengan
lokasi yang relatif strategis, letaknya tepat di pinggir jalan besar/utama yang
berdekatan dengan area perkantoran pemerintahan dan perguruan tinggi dan
sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang dan mendapatkan
pelayanan kesehatan. Jenis pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat meliputi pelayanan promotif, preventif, dan kuratif.

Puskesmas Karang Pule membawahi 3 Puskesmas Pembantu ( Pagutan 1,

Pagutan 2, dan Mapak), 3 Polindes yaitu Polindes Karang Pule, Pagutan dan
Polindes Pagutan Timur dengan wilayah kerja yang meliputi 5 Kelurahan, 36
Lingkungan dan 38 Posyandu, Jumlah penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas
Karang Pule 60,551 jiwa dan KK 17.167

Terdapat 57 orang karyawan yang bekerja di Puskesmas Karang Pule ini

namun hanya 43 orang yang telah berstatus sebagai PNS dengan 14 orang lainnya
merupakan tenaga kontrak daerah dan kontrak Puskesmas.

5
2.2 VISI DAN MISI PUSKESMAS KARANG PULE
VISI
Terwujudnya Masyarakat mandiri dalam bidang kesehatan di wilayah keja
Puskesmas Karang Pule menuju Mataram sehat tahun 2020.

MISI
1. Menigkatkan kerjasama dalam bidang kesehatan pada upaya kesehatan
perorangan dan upaya kesehatan masyarakat
2. Meningkatkan kemampuan petugas dalam pelayanan kesehatan
3. Meningkatkan kerjasama dalam bidang kesehatan melalui upaya kesehatan
bersumber daya masyarakat dan ber PHBS
4. Meningkatkan Kerjasama dengan lintas sektoral dan organisasi kemasyarakatan di
bidang kesehatan
5. Meningkatkan Kesadaran Masyarakat untuk mengikuti Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN)

2.3 MOTO PELAYANAN

Dalam memberikan pelayanan pada masyarakat, Puskesmas Karang Pule
memiliki moto “ Sehat Bersama Kr.Pule”
1. Kreatif : Terbuka,Teliti,Inovatif
2. Ramah : Bersikap Santun,murah senyum
3. Peduli : Bersikap terbuka dan tanggap terhadap ksehatan
4. Ulet : Tekun dan Bersemangat
5. Lugas : Memberikan pelayanan sesuai standar, obyektif dan bersahaja
6. Empati : Melayani dengan hati

2.4 TATA NILAI DAN BUDAYA ORGANISASI

Tata nilai dan budaya organisasi merupakan nilai-nilai luhur yang diyakini dan
harus dihayati dan diamalkan oleh seluruh pegawai Puskesmas Karang Pule dalam
melaksanakan peran dan tugasnya masing-masing. Nilai-nilai luhur yang hidup dan
berkembang dalam organisasi menjadi semangat bagi seluruh pegawai Puskesmas
Karang Pule dalam bekerja dan berkarya. Nilai-nilai luhur tersebut adalah :
1. Komitmen : Janji pada diri sendiri untuk melakukan sesuatu
2. Kontinyu : Melaksanakan kegiatan secara terus menerus dan
berkesinambungan
3. Konsisten : Pendirian yang tetap dan fokus dalam mencapai tujuan
4. Komprehensif : Melihat masalah secara menyeluruh
5. Kerja : Menjalankan tugas dengan baik dan benar

6
 Adapun 7 budaya malu yang ada di Puskesmas Karang Pule :
1. Malu datang terlambat, pulang cepat dan tidak disiplin
2. Malu memberikan pelayanan yang tidak ramah kepada pasien
3. Malu tidak berkerja sesuai standar
4. Malu bertutur kata dan berperilaku tidak beretika di masyarakat
5. Malu tidak memelihara kenyamanan lingkungan kerja
6. Malu berpakaian tidak rapih sesuai aturan
7. Malu merokok di Kawasan Tanpa Rokok

2.5 KEBIJAKAN MUTU – KOMITMEN

Seluruh pegawai Puskesmas Karang Pule menyatakan dengan sepenuh hati
akan melaksanakan pelayanan yang bermutu, disiplin dalam bekerja, santun dalam
bertutur kata dan perilaku, dalam memberikan pelayanan untuk mewujudkan
masyarakat mandiri sehat di wilayah kerja Puskesmas Karang Pule”

2.6 SASARAN KINERJA PUSKESMAS KARANG PULE TAHUN 2018

A. Meningkatkan Kinerja Manajemen Puskesmas Karang Pule, yang meliputi :
A.1. Meningkatkan manajemen operasional puskesmas
A.2. Meningkatkan manajemen alat dan obat
A.3. Meningkatkan manajemen keuangan
A.4. Meningkatkan manajemen ketenagaan

B. Meningkatkan Kinerja Pelayanan Kesehatan Puskesmas

B.1. Meningkatkan upaya promosi kesehatan dari 97% menjadi 98%
B.2. Meningkatkan upaya kesehatan lingkungan dari 97% menjadi 98%
B.3. Mempertahankan upaya kesehatan ibu dan anak – KB pada 100%
B.4. Meningkatkan upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
dari 90% menjadi 95%
B.5. Mempertahankan upaya pengobatan pada 100%

C. Meningkatkan Kinerja Mutu Pelayanan Kesehatan Puskesmas

C.1. Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) <10%
C.2. Drop Out K4 – Linakes <10%
C.3. Drop Out Linakes – Kunjungan Nifas <10%
C.4. Drop Out Linakes – Kunjungan Neonates <10%
C.5. Drop Out penderita TB BTA + <5%
C.6. Error Rate pemeriksaan BTA/LQAS <5%
C.7. Error Rate pemeriksaan darah malaria < 5%
C.8. Cacat tingkat II pada penyakit kusta <35%

7
C.9. Kepatuhan terhadap standar ANC >90%
C.10. Kepatuhan terhadap standar persalinan >90%
C.11. Kepatuhan terhadap standar kunjungan neonates >90%
C.12. Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru / SPS >90%
C.13. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan PKM > 95%
C.14. Kepatuhan terhadap standar imunisasi >95%
C.15. Drop Out DP3 – Campak ≤ 3%
C.16. Drop Out TTH1 – TTH2 ≤ 3%
C.17. Drop Out DPT 1 – DPT 3 ≤ 3%
C.18. Balita Bawah Garis Merah (BGM/D) 5%
C.19. Penanganan gizi buruk sesuai protap (90 hari) 100%
C.20. Jumlah kasus gizi buruk 90 hari/total gizi buruk/100% yaitu 100%
C.21. Cakupan rumah tangga sehat ≥ 85 %
C.22. Sarana TPM memenuhi syarat ≥ 90 %
C.23. Strata desa siaga mandiri 100 %
C.24. Sarana TTU memenuhi syarat ≥ 90 %
C.25. Sarana TPS memenuhi syarat ≥ 80 %
C.26. Sarana TP pestisida memenuhi syarat ≥ 80 %

8
2.7 STRUKTUR ORGANISASI
Dalam menerapkan sistem manajemen mutu di Puskesmas Karang Pule maka
ditetapkan struktur organisasi sebagai berikut :

Kepala Puskesmas /
Manajemen Puncak

Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dan Kinerja

Sekretaris

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Mutu dan Kinerja Mutu dan Kinerja Mutu dan Kinerja
Upaya Kesehatan Pelayanan Klinis dan
Administrasi
Masyarakat Keselamatan Pasien (UKP)

Anggota Anggota Anggota

2.8 RUANG LINGKUP

Lingkup pedoman peningkatan mutu dan kinerja ini disususn berdasarkan
standar akreditasi puskesmas, yang meliputi : persyaratan sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen mutu, tinjauan manajemen, manajemen
sumber daya,penyelenggaran pelayanan,serta pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan.

2.9 TUJUAN
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja ini disusun sebagai acuan bagi
Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan / pelayanan klinis.

2.10 PROSES PELAYANAN

A. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, yang meliputi kegiatan :
 Pelayanan Promosi Kesehatan
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta KB

9
  Pelayanan Gizi
 Pelayanan Pengendalian Pencegahan Penyakit (TB Paru, DBD, ISPA,
Daire, HIV-AIDS, IMS, IVA, Imunisasi, Kusta, Posbindu PTM,)
 Pelayanan Kesehatan Posyandu
 Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat(Perkesmas)
 Pelayanan Kesehatan Lansia
 Pelayanan Kesehatan Remaja
 Pelayanan Kesehatan Haji
 Pelayanan Kesehatan Jiwa
 Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)/UKGS
 Pelayanan Kesehatan Olah raga
B. Penyelenggaran upaya kesehatan perorangan/pelayanan klinis, yang meliputi
upaya :
 Pelayanan Rekam Medis
 Pelayanan Kesehatan Umum
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Pelayanan Kesehatan Anak Balita (0-5 tahun)
 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
 Pelayanan Keluarga Berencana
 Pelayanan Gizi (Konseling, Pemberian PMT Pemulihan)
 Pelayanan Gawat Darurat (UGD)
 Pelayanan Persalinan
 Pelayanan Kefarmasian (Obat/Apotik)
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan LKB – IMS

2.11 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas Karang Pule ini adalah :
a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

10
 f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
741/Menkes/SK/II/2004 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota.
h. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

2.12 ISTILAH DAN DEFINISI

a. Dokumen
Catatan yang dapat dbuktikan dan dijadikan bukti dalam suatu kegiatan.
b. Efektifitas
Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah ditentukan .
Pencapaian tujuan secara tepat.
c. Efisiensi
Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang optimal.
d. Kebijakan mutu
Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi / institusi seperti
yang dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen.
e. Kepuasan pelanggan
Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan kinerja atau hasil
yang dirasakan selama menggunakan produk atau jasa dibandingkan dengan
segi harapannya.
f. Koreksi
Pembetulan atau perbaikan.
g. Pasien
Orang atau individu yang mencari atau menerima perawatan medis.
h. Pedoman mutu
Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu secara menyeluruh
sesuai standar.
i. Pelanggan
Orang atau individu yang menggunakan atau memanfaatkan layanan.
j. Perencanaan mutu
Perencanaan program manajemen mutu dalam penerapan sistem manajemen
mutu.

11
 k. Prasarana
Barang atau benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau mendukung
pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja.
l. Proses
Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat ditempuh
berulangkali untuk mencapai hasil yang diharapkan.
m. Rekaman
Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan sudah
dilaksanakan.
n. Sarana
Barang atau benda bergerak yang dapat digunakan sebagai alat dalam
pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja.
o. Sasaran mutu
Tujuan yang akan dicapai dalam melaksanakan proses.
p. Tindakan korektif
Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan.
q. Tindakan preventif
Tindakan yang dilakukan sebelum menculnya suatu kegiatan

3. SISTEM MANAJEMEN MUTU

3.1. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Karang Pule menetapkan, mendokumentasikan, dan memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraanpelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaran pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat / pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

12
3.2. PERSYARATAN DOKUMEN
3.2.1. Umum
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi Dokumen level 1 : Kebijakan, Dokumen level 2 : Pedoman /
Manual Mutu, Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional, dan Dokumen
Level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan atas akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan standar prosedur.

3.2.2. Pedoman / Manual Mutu

Pedoman ini disiapkan oleh tim manajemen mutu dan kinerja Puskesmas
Karang Pule dan disahkan oleh Kepala Puskesmsmas Karang Pule yang
kemudian didelegasikan kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan
Kinerja.Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan Kinerja bertanggung jawab
untuk menjamin sistem manajemen mutu dengan semua kebijakan /
persyaratan yang tertuang di dalamnya dipahami oleh segenap pegawai dan
pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten dan berkesinambungan.
Dokumen Terkait : SK Penanggung Jawab dan Tim Manajeman Mutu.

3.2.3. Sistem Pengendalian Dokumen

Dokumen sistem manajemen mutu dikendaliakn agar dokumen-dokumen
yang dipergunakan tersebut adalah dokumen yang tepat dan benar. Cara
pengendalian dokumen diatur dalam kebijakan dan standar prosedur yang
dipahami oleh semua pihak terkait. Prosedur pengendalian dokumen mengatur
dalam hal identifikasi, penertiban, pendistribusian, perlindungan, peninjauan,
perubahan, pengambilan masa simpan, dan pemusnahan.
Dokumen Terkait :
1. SK Pengendalian Dokumen Puskesmas
2. SOP Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu

4. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

4.1. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan sistem manajemen
mutu secara konsisten dan berkesinambungan untuk mendukung pencapaian
sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka Puskesmas mewajibkan semua
penanggung jawab yang terlibat dalam tim manajemen mutu dan kinerja untuk :
a. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten,
b. Mengkomunikasikan kepada pegawai (sebagai pelaksana) tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan,

13
 c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja yang ingin
dicapai,
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu,
dengan dilaksanakannya rapat tinjauan manajemen yang dilakukan setiap 6
(enam) bulan,
e. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
sistem,
f. Memastikan perbaikan terus-menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan / pelayanan.
Dokumen Terkait :
1.SK Kebijakan Mutu Puskesmas
2.SK Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas

4.2. FOKUS PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
masyarakat (sebagai pelanggan). Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaran upaya
kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi, serta tindak lanjut pelayanan.
Dokumen Terkait :
1. SK Hak dan Kewajiban Pasien
2. SOP Survei Masyarakat Desa
3. SOP Musyawarah Masyarakat Desa

4.3. KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu merupakan pernyataan resmi Puskesmas yang memuat
komitemen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Isi kebijakan mutu
sejalaan dengan visi - misi Puskesmas. Kebijakan mutu ini menjadi acuan untuk
menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan
perbaikan yang konsisten dan berkesinambungan.Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu umum dan
kebijakan mutu klinis. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh
segenap pegawai Puskesmas Karang Pule. Selain itu juga, kebijakan mutu harus
ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
Dokumen Terkait : SK Kebijakan Mutu Puskesmas

14
4.4. PERENCANAAN
4.4.1. Sasaran Mutu
Setiap unit program pelayanan menetapkan sasaran – sasaran kinerja
secara spesifik dan terukur yang disesuaikan dengan penetapan sasaran dan
indikator kinerja oleh dinas kesehatan kota Mataram. Masing-masing
penanggung jawab program bertanggung jawab memastikan sub unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan kerja sehingga sasaran-sasaran sub unit
kerjanya dapat tercapai. Dan semua sasaran mutu kinerja setiap sub unit
dipastikan terdokumentasi dengan baik.

4.4.2. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Setiap penanggung jawab program berkewajiban perencanaan kerja untuk
sub unit kerjanya, yang meliputi :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk sub unit kerjanya,
b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif,
c. Memastikan semua sasaran dan indikator yang telah ditetapkan dapat
tercapai,
d. Melakukan kajian untuk perbaikan / penyempurnaan system manajemen
mutu,
e. Merencanakan peningkatan hasil kerja kedepan.

4.5. TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN WEWENANG

4.5.1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab, dan wewenang pegawai dan pimpinan
Puskesmas diatur dengan jelas dan terdokumentasi, termasuk juga bagi
penanggung jawab dan tim manajemen mutu. Hal-hal yang harus diperhatikan
adalah sebagai berikut :
a. Setiap pegawai dan pimpinan dipastikan memahami tugas, tanggung
jawab, dan wewenangnya masing-masing,
b. Uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang dibuat oleh atasan pegawai
yang bersangkutan dibantu oleh Penanggung Jawab Administrasi dan
Manajemen,
c. Dokumen uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang dipegang oleh
masing-masing pegawai dan dibuatkan arsip yang disimpan oleh sub unit
kepegawaian pada unit administrasi dan manajemen,

15
 d. Dokumen uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang harus
dikendalikan, isinya diperbaharui bila terjadi perubahan atau penambahan
pekerjaan,
e. Uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang dibuat berdasarkan nama
posisi yang ada dalam sruktur organisasi pada masing-masing unit.
Dokumen Terkait :
1. Struktur Organisasi Puskesmas
2. Uraian Tugas dan Wewenang Pegawai Puskesmas

4.5.2. Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan Kinerja

Penanggung jawab manajemen mutu dan kinerja adalah seoarang
pegawai Puskesmas yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung
jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistem
manajemen mutu.
Penanggung jawab manajemen mutu dan kinerja mendapat wewenang
yang cukup untuk menjalankan tugas dan jawabnya sebagai berikut :
a. Bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu secara berkesinambungan.
b. Memastikan proses pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
diimplementasikan secara konsisten dan sistematis.
c. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kinerja sistem
manajemen mutu dan kebutuhan atau rekomendasi atas perbaikan yang
diperlukan.
d. Melakukan kerjasama dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja di Puskesmas Karang Pule dengan lintas sektoral terkait
Dokumen Terkait : SK Penanggung Jawab dan Tim Manajemen Mutu

4.5.3. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antara pimpinan dan pegawai Puskesmas merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya
sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan dapat dilakukan dengan
cara minilokakarya bulanan, pertemuan, diskusi, email, sms, memo, dan media
lain yang tepat. Komunikasi internal yang dilakukan dilaksanakan dengan
sistematis dan terdokumentasi.
Dokumen Terkait :
1. SK Komunikasi Internal
2. SOP Komunikasi Internal

16
4.6. TINJAUAN MANAJEMEN
4.6.1. Umum
Tinjauan manajemen adalah bentuk evaluasi yang merupakan salah satu
kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu
pelayanan termasuk evaluasi dalam implementasi sistem manajemen mutu,
oleh karenanya tinjauan manajemen ini dilaksanakan minimal 2 kali dalam
setahun, yaitu setiap 6 bulan sekali.

4.6.2. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen yang diagendakan menjadi bahan
pembahasan meliputi sebagai berikut :
a. Kebijakan mutu dan Pencapaian Sasaran kinerja setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan
serta keluhan pelanggan.
e. Status tindakan perbaikan dan pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dari telaah mutu dan kinerja sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan

4.6.3. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Dokumen Terkait : SOP Telaah Mutu / Tinjauan Manajemen

5. MANAJEMEN SUMBER DAYA

5.1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu dan untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan dan diusahakan untuk
terpenuhi oleh Kepala Puskesmas. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi
oleh penanggung jawab program dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas
melalui mekanisme yang diatur / dibahas dalam tinjauan manajemen.

17
 Dokumen Terkait :
1. SOP Pemeliharaan, penyediaan prasarana, dan lingkungan kerja
2. Daftar Penerimaan dan Pembelian Sarana Puskesmas
3. Daftar Inventaris Barang

5.2. SUMBER DAYA MANUSIA

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap pegawai agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dapat terpenuhi.
Beberapa kebijakan yang dapat dilakukan adalah :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan /
standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.

5.3. SARANA KERJA

Sarana kerja untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran serta prose
pelayanan dipastikan dapat terpenuhi. Sarana kerja baru yang diperlukan untuk
secepatnya diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
Dilakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat kesehatan maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi berfungsi dengan baik dan
siap digunakan untuk pelayanan.
Dokumen Terkait :
1. SOP Pemeliharaan, penyediaan prasarana, dan lingkungan kerja
2. SOP Kalibrasi alat kesehatan

18
5.4. LINGKUNGAN KERJA
Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan aman, nyaman, indah, dan berseri. Segenap pegawai
dan pimpinan Puskesmas Karang Pule berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian lingkungan kerja
juga dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan
dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat disebutkan mengenai persyaratan
prasarana Puskesmas, yaitu :
a. Ventilasi
Ventilasi alami pada ruangan tidak kurang dari 15 % terhadap luas lantai
ruangan yang membutuhkan ventilasi.
b. Pencahayaan
Pencahayaan harus terdistibusikan merata dalam ruangan, dengan lampu
yang digunakan diusahakan dari jenis hemat energi.
c. Sistem Sanitasi
Sistem sanitasi terdiri dari sistem air bersih, system pembuangan air kotor
dan/atau air limbah infeksius dan non infeksius, kotoran dan sampah, serta
penyaluran air hujan.
d. Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah, dioperasikan, diamati,
dipelihara, tidak membahayakan, tidak mengganggu lingkungan, bagian
bangunan dan instalasi lainnya. Sumber daya listrik darurat adalah 75% dari
sumber daya listrik normal.
e. Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan/komunikasi di lingkup dan keluar
Puskesmas.
f. Sistem Gas
Gas medik yang digunakan dio Puskemas adalah Oksigen (O 2). Sistem gas
medik harus direncanakan dan diletakkan dengan mempertimbangkan tingkat
keselamatan bagi penggunanya.
g. Sistem Proteksi Petir
Sistem proteksi petir harus dapat melindungi semua bagian dari bangunan
Puskesmas, termasuk manusia yang ada di dalamnya, dan instalasi serta
peralatan lainnya terhadap kemungkinan bahaya sambaran petir.

19
 h. Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas harus menyiapkan alat pemadam kebakaran untuk memproteksi
kemungkinan terjadinya kebakaran.
i. Sistem Pengendalian Kebisisngan
Sumber suara dental kompresor dan genset dikendalikan dengan meredam
dan membuat sekat yang memadai dan sumber suara dari lalu lintas dikurangi
dengan cara penanaman pohon ataupun cara lainnya.
j. Sistem Transportasi Vertikal dalam Puskesmas
Puskesmas yang bertingkat harus menyediakan sarana hubungan vertikal
yang memadai berupa tangga dan ram, yang sesuai dengan persyaratan.

6. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
6.1.1 Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan UKM untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (masyarakat)
mengacu pada Permenkes RI No.44 tahun 2016 tentang pedoman manajemen
Puskesmas, dengan memperhatikan hasil survey masyarakat dan dibahas
dalam mini lokakarya rutin Puskesmas yang dilakukan oleh tim mutu. Untuk
jenis pelayanan baru mekanisme diawali dengan permintaan / kebutuhan
pelanggan dan / atau Dinas Kesehatan. Kepala Puskesmas menunjuk
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan penanggung jawab
pelayanan klinis beserta dengan koordinator sub unitnya dalam bentuk SK,
yang kemudian bersama-sama membuat POA pelayanan. Proses perencanaan
mencakup perencanaan jumlah, jenis pelayanan, persyaratan sarana-prasarana,
kebutuhan sarana/prasarana, pengalokasian fasilitas pelayanan dan pengaturan
waktu serta urutan prioritas penyelesaian pelayanan. Berdasarkan POA yang
telah disusun, tim perencana melakukan koordinasi dan persiapan untuk
merealisasikan proses pelayanan.
Semua kegiatan UKM direncanakan untuk mencakup seluruh lingkungan
di wilayah kerja Puskesmas Karang Pule, dengan memperhatikan kemudahan
akses bagi masyarakat sebagai sasaran program kegiatan.

20
 Indikator kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Karang Pule
adalah sebagai berikut :

Target
Upaya Indikator Sasaran Mutu
2018

Upaya Kesehatan Essensial

Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih
1
dan Sehat
a. Rumah Tangga 65
b. Institusi Pendidikan
Promosi
(Sekolah)
Kesehatan
c. Institusi Sarana Kesehatan
Pembinaan UKBM - Posyandu
2
Mandiri
3 Kelurahan Siaga Aktif

1 Inspeksi Sanitasi sarana air bersih

Surveilanse dan monitoring kualitas
2 air memenuhi syarat bakteri dan
kimia
3 Perbaikan kualitas air :

- Kaporitisasi

- Penyuluhan
Inspeksi Sanitasi TPM (Tempat
4
Pengolahan Makanan)

Kesehatan Pembinaan Tempat Pengolahan

5
Lingkungan Makanan
Inspeksi sanitasi sarana tempat-
6
tempat umum (TTU)
7 Sarana TTU Memenuhi Syarat 100

Pemeriksaan penyehatan
8 100
lingkungan perumahan
9 Pembinaan TPS/TPA 100
10 Klinik Sanitasi 100

ODF (Open Defecation free) 100

11 stop BAB sembarang
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
100
k1
2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
100
K4

21
 Cakupan Komplikasi Kebidanan
3 100
Kesehatan yang ditangani
Ibu dan Cakupan pertolongan persalinan
Anak & oleh tenaga kesehatan yang
4 100
Keluarga mempunyai kompetensi
Berencana kebidanan

5 Cakupan pelayanan Nifas 100

Komplikasi neonatal yg
6 100
ditemukan
7 Cakupan BBLR yang ditangani 100
Penanganan komplikasi
8 100
neonatal
9 Kunjungan neonatus (KN1) 100
10 Kunjungan neonatus (KN3) 100
11 Kunjungan bayi 1 100
12 Kunjungan bayi 4 100
13 Kunjungan balita 1 100
14 Kunjungan balita 2 100
15 Akseptor KB aktif di Puskesmas 100
Akseptor aktif MKET di
16 100
Puskesmas

Pemberian Kapsul Vitamin A

1 100
pada Bayi 6 - 11 bulan
Pemberian Kapsul Vitamin A
2 100
pada Balita 12 - 59 bulan

3 Pemberian Tablet Fe pada Bumil 100

Balita umur 6-24 bulan gakin

4 100
Perbaikan mendapat MP-ASI
Gizi Balita gizi buruk mendapat
5 100
Masyarakat perawatan
Cakupan ASI Eksklusif umur 0 - 5
6 100
bulan 29 hari

22
 Balita yang datang dan akan
7 ditimbang berat badannya 100
(D/S)/Pelayanan Balita
Balita ditimbang dan naik berat
8 100
badannya (N/D-O-B)
Cakupan Desa Mengkonsumsi
9 100
Garam Beryodium
Pengobatan TB Paru (DOTS)
1 100
BTA Positif
Pengobatan Penderita TB Paru
2 (DOTS) BTA Negatif Rontgen 100
Positif
Angka konversi pada penderita
3 100
BTA +
4 Angka Kesembuhan Pasien TB 100
Pemeriksaan Sediaan Darah
5 100
pada penderita malaria klinis
Penderita malaria positif diobati
6 100
sesuai standar
Pencegahan Penderita yang terdeteksi
dan 7 malaria berat di PKM yang 100
Pemberanta dirujuk
san Penemuan tersangka penderita
Penyakit 8 100
Kusta
Menular
9 Pengobatan penderita Kusta 100
Pemeriksaan kontak penderita
10 100
Kusta
RFT (Release From Treatment)
11 100
Kusta
RFC (Release From Case)
12 100
Kusta
13 Imunisasi HB 1 pada bayi 100
14 Imunisasi polio 100
15 Imunisasi BCG 100
16 Imunisasi DPT HB 1 Polio 2 100
17 Imunisasi DPT HB 2 Polio 3 100

23
18 Imunisasi DPT HB 3 Polio 4 100

19 Immunisasi Campak 100

20 Imunisasi TT Hamil 1 100

21 Imunisasi TT Hamil 2 100
22 Imunisasi TT Melahirkan 100
Bias

23 Imunisasi DT 100
24 Imunisasi Campak 100
25 Imunisasi Td 100
26 Kelurahan Universal Child (UCI) 100
Penemuan kasus diare di PKM
27 100
dan kader
Kasus diare ditangani di PKM
28 dan kader dengan oral 100
Rehidrasi

Kasus diare ditangani dengan

29 100
rehidrasi intravena

Rehidrasi rumah tangga kasus

30 100
diare
Pemberian obat zink selama 10
31 100
hari
Penemuan kasus pneumonia
32 dan pneumonia berat oleh 100
Puskesmas
Jumlah pneumonia dan
33 100 100
pneumonia berat ditangani
Jumlah kasus pneumonia
34 berat/tanda bahaya yang 100 100
ditangani dan dirujuk

35 Care sicking pneumonia 100 0

36 Angka bebas jentik (ABJ) DBD 100 0

Cakupan penyelidikan
37 100 100
Epidemiologi DBD
38 Jumlah kunjungan penderita IMS 100 100

24
39 Jumlah kasus IMS ditemukan 100 100
40 Jumlah kasus IMS diobati 100 100
Jumlah kunjungan HR (horm
41 100 100
reduction) IMS
Jumlah kasus HIV/AIDS yang
42 100 0
ditemukan
Jumlah kasus HIV/AIDS yang
43 100 0
ditangani

44 Cuci luka kasus gigitan HPR 100 0

Vaksinasi terhadap kasus gigitan

45 100 0
HPR yang berindikasi

46 Kasus filariasis ditangani 100 0

Prosentase pengobatan selektif

47 100 0
schistosomiasis
Prosentase pengobatan selektif
48 100 0
filariasis buski
49 Pemeriksaan Calon Jamaah Haji 100 100
Pemeriksaan Laboratorium
50 100 100
calon jamaah haji
Imunisasi Miningitis pada calon
51 100 100
jamaah haji
52 Pelacakan K3JH 100 100

53 Penemuan kasus baru PTM 100 100

54 Pemeriksaan Laboratorium PTM 100 0

55 PTM yang diobati 100 0

Kunjungan rumah dalam rangka
56 penyuluhan PTM pada kondisi 100 0
khusus
AFP rate pada penduduk berusia <
57 100 0
15 tahun
Non polio AFP rate pada penduduk
58 100 0
berusia , 15 tahun

59 Specimen AFP adekuat 100 0

Kunjungan ulang 60 hari sejak

60 kelumpuhan terhadap kasus AFP 100 0
dengan specimen tidak adekuat

25
 atau virus polio vaksin positif

Cakupan Kelurahan Mengalami

KLB yang dilakukan Penyelidikan 100 100
61 Epidemiologi < 24 Jam
Cakupan Kelurahan Mengalami
KLB yang dilakukan Penyelidikan 100 100
61 Epidemiologi < 24 Jam
Pembinaan
Kelompok Usi
Upaya Kesehatan Pengembangan 1
Lanjut sesuai
standar
Pemantauan Kesehatan pada
2 anggota kelompok usia lanjut yang 100 100
Kesehatan
dibina sesuai standar
Usia Lanjut
Pembinaan kesehatan gigi di
1 100 0
Posyandu

Pembinaan kesehatan gigi pada

2 100 0
anak TK
Pembinaan dan bimbingan sikat
3 100 0
gigi massal pada SD/MI
Kesehatan
Perawatan kesehatan gigi pada
Gigi 4 100 0
Masyarakat SD/MI
Murid SD/MI mendapat
5 100 0
perawatan kesehatan gigi

1 Kegiatan ASKEP pada Keluarga 100 0

Kegiatan ASKEP pada

2 100 0
Kelompok Masyarakat
Pemberdayaan dalam upaya
3 kemandirian pada keluarga 100 0
Perawatan lepas asuh
Kesehatan Pemberdayaan dalam upaya
Masyarakat
4 kemandirian pada Kelompok 100 0
lepas asuh

1 Penjaringan siswa sekolah dasar 100 0

Usaha 2 Pembinaan Dokter Kecil 100 0

26
 Kesehatan Penjaringan siswa sekolah
3 100 0
Sekolah lanjutan
Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dalam upaya
1 100 0
penemuan dini dan rujukan
kasus gangguan jiwa
Penemuan dan penanggulangan
kasus gangguan perilaku,
2 100 100
gangguan jiwa, masalah NAPZA, dll
dari rujukan kader dan masyarakat
Penanganan kasus kesehatan
3 jiwa melalui rujukan ke 100 100
Kesehatan
RS/Spesialis
Jiwa
Deteksi dini penanganan kasus
jiwa (gangguan perilaku, gangguan
4 100 100
jiwa) masalah NAPZA, dll) yang
datang berobat ke Puskesmas

Dokumen Terkait :
1. SK Penetapan Penanggung Jawab Program Puskesmas
2. RUK dan RPK

6.1.2 Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Sebelum merealisasikan proses pelayanan, penanggung jawab usaha
kesehatan masyarakat harus terlebih dahulu :
 Memahami secara jelas semua persyaratan yang dibutuhkan
pelanggan,
 Melakukan koordinasi dengan sub unit terkait untuk pembahasan
semua persyaratan pelayanan,
 Memastikan sumber daya yang diperlukan terpenuhi,
 Jika ada perubahan persyaratan pelayanan baik atas permintaan
pelanggan maupun atas inisiatif internal Puskesmas, maka harus ada
persetujuan Kepala Puskesmas dan diketahui oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu sebelum perubahan dilaksanakan,

27
  Bila perubahan distujui maka unit-unit yang terkait diberitahukan
mengenai adanya perubahan persyaratan tersebut,
 Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan / pelayanan
dipastikan tercatat.b

b.Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuan dalam memenuhi permintaan dan kebutuhan pelanggan.

b. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi pelanggan menjadi tanggung jawab koordinator program
promosi kesehatan dan penanggung jawab manajemen mutu. Catatan
hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan dan diarsipkan. Komunikasi
dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan atau persyaratan
pelanggan, antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi persyaratan pelayanan program dan rawat
jalan yang diharapakan oleh pelanggan
 Menjawab pertanyaan pelanggan
 Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas masukan / saran / keluhan pelanggan
Dokumen Terkait : SOP Keluhan dan Umpan Balik Sasaran/ Pelanggan

6.1.3 Pembelian
Bendaharan material bersama bendahara umum memastikan proses
pembelian dilaksanakan secara terkendali. Unit-unit di Puskesmas yang terkait
dalam pembelian harus memahami prosedur pembelian. Setiap pembelian
dilaksanakan harus mengikuti prosedur pembelian yang telah ditetapkan.

6.1.4 Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses penyelenggaraan upaya dipastikan dijalankan secara terkendali.
Pengendalian proses pelayanan dilaksanakan sesuai perencanaan.
Penanggung jawab unit program menyediakan instruksi kerja untuk setiap
kegiatan yang akan dilaksanakan dan alat bantu yang digunakan. Instruksi
kerja dibuat untuk membimbing pelaksana agar dapat melaksanakan proses

28
 pelayanan sesuai yang direncanakan. Peralatan yang diperlukan untuk
proses pelayanan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

c. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Proses pelayanan upaya kesehatan masyarakat dipastikan divalidasi
melalui monitoring dan evaluasi tingkat penanggung jawab program setiap
bulan. Monitoring dan evaluasi diarahkan untuk memastikan bahwa proses
pelayanan berjalan sesuai dengan yang direncanakan

d. Identifikasi dan mampu telusur

Semua laporan hasil kegiatan program harus dipastikan diberikan
secara jelas. Tata cara identifikasi dan pelabelan harus dituangkan dalam
prosedur identifikasi dan pelabelan. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari
kesalahan dan ketidaksesuaian yang tidak diinginkan

e. Hak dan kewajiban sasaran

Hak Sasaran UKM
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat
2. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kesehatan
3. Menyampaikan keluhan terhadap pelayanan kesehatan yang diterimanya
4. Mendapatkan dokumen-dokumen pelayanan kesehatan masyarakat
untuk dirinya (contoh:buku KIA danbuku KMS ).
Kewajiban Sasaran UKM
1. Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2. Ikut berpartisipasi dalam kegiatan kesehatan masyarakat
3. Mengikuti perundang-undangan yang berlaku tentang kesehatan.

f. Manajemen resiko dan keselamatan

Resiko terhadap lingkungan yang dapat timbul pada pelaksanaan
upaya kesehatan masyarakat perlu diidentifikasi oleh penanggung jawab
UKM dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan
dan/atau minimalisasi resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk resiko terhadap lingkungan adalah gangguan terhadap
kondisi fisik, seperti : kebisingan, suhu, kelembapan, pencahayaan, cuaca,
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, dan sampah infeksius.

29
6.1.5 Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
Semua sub unit pelayanan / program melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya. Pemantauan dan pengukuran harus
terlebih dahulu direncanakan dengan baik. Data kegiatan / program
pelayanan dikumpulkan untuk kemudian dianalisa.
Metode pengukuran, pemantauan, analisa, dan perbaikan dipastikan
sesuai tujuan. Hasil pengukuran, pemantauan, dan analisa digunakan
untuk:
 Membuktikan kesesuaian proses pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara konsisten dan berkesinambungan
 Memastikan tercapainya sasaran mutu

b. Pemantauan dan pengukuran :

- Kepuasan pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap proses pelayanan
yang diberikan Puskesmas harus dipantau secara berkala. Pemantauan
dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajeman
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam sebuah standar prosedur
Dokumen Terkait : SOP Survei Kepuasan Pelanggan

- Audit Internal
Tim audit internal dibentuk oleh Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas, serta dibekali pelatihan
yang cukup sebelum melaksanakan audit. Tujuan audit internal adalah
untuk memastikan system manajemen mutu diimplementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
Program kerja audit internal dirancang oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan unit yang akan diaudit. Audit
harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana, dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan indepedensi.
Kriteria audit, lingkup, frekuensi, dan metode yang akan digunakan
harus sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
Dokumen Terkait :

30
 1. SK Tim Audit Internal
2. SOP Audit Internal

- Pemantauan dan pengukuran proses

Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan proses
pelayanan harus dipastikan keabsahannya. Metode yang digunakan
harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang
telah direncanakan. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan perbaikan dan pencegahannya haruis dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap proses pelayanan.

- Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai
prosedur. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi. Pengukuran
dan pemantauan dilakukan pada tahapan yang telah ditentukan.
Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
perencanaan pengendalian.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Proses pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Proses
pelayanan yang tidak sesuai ini dikendalikan dan dicegah agar tidak
terulang lagi. Ketidaksesuaian dan tindakan pencegahan yang diambil
harus dicatat.
Pengendalian serta tanggung jawab dan wewenang untuk
menangani proses pelayanan yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
sebuah standar prosedur.

 Analisis data
Data proses dan implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik. Kebijakan analisa data ini adalah menetapkan,
mengumpulkan, dan menganalisa data untuk menunjukkan kesesuaian
dan keefektifitasan system manajemen mutu Puskesmas serta untuk

31
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap sistem
manajemen mutu.
Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator program yang dibantu
oleh tim manajemen mutu. Standar prosedur analisa data dibuat oleh tim
manajemen mutu yang disahkan oleh Kepala Puskesmas, dan menjadi
acuan bagi semua unit terkait. Analisa data antara lain untuk memantau :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan
 Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan, termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan
 Kinerja pelayanan
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan

 Peningkatan berkelanjutan
Seluruh pegawai dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara
terus-menerus terhadap efektifitas sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya masing-masing.
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tidakan
pencegahan, tindakan perbaikan, dan tinjauan manajeemen.

 Tindakan korektif dan preventif

Tujuan dari tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan adalah
untuk mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan mutu kinerja puskesmas secara keseluruhan. Upaya
tindakan perbaikan dipastikan sesuai dengan pengaruh ketidaksesuain
yang dihadapi (masalah), sedangkan tindakan pencegaham harus sesuai
dengan pengaruh masalah potensial.

Harus ditetapkan prosedur tindakan perbaikan / korektif

terdokumentasi untuk menetapkan persyaratan bagi :
 peninjauan ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan),
 penetapan penyebab ketidaksesuaian,
 penilaian kebutuhan tindakan untuk memastikan bahwa
ketidaksesuaian tidak terulang,
 penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan,
 rekaman hasil tindakan yang dilakukan, dan
 peninjauan efektifitas tindakan korektif yang dilakukan.

32
 Harus ditetapkan prosedur tindakan pencegahan / preventif
terdokumentasi untuk menetapkan persyaratan bagi:
 penetapan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya,
 penilaian kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian,
 penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan,
 rekaman hasil tindakan yang dilakukan, dan
 peninjauan efektifitas tindakan preventif yang dilakukan.

Dokumen Terkait :
1. SOP Tindakan Perbaikan / Korektif
2. SOP Tindakan Pencegahan / Preventif

6.2. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) / PELAYANAN KLINIS

6.2.1 Perencanaan UKP / Pelayanan Klinis
Realisasi pelayanan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
(masyarakat) mengacu pada buku pedoman Puskesmas, memperhatikan hasil
survey masyarakat dan dibahas dalam mini lokakarya rutin Puskesmas yang
dilakukan oleh tim mutu. Untuk jenis pelayanan baru mekanisme diawali dengan
permintaan / kebutuhan pelanggan dan / atau Dinas Kesehatan. Kepala
Puskesmas menunjuk penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
penanggung jawab pelayanan klinis beserta dengan koordinator sub unitnya
dalam bentuk SK, yang kemudian bersama-sama membuat POA pelayanan.
Proses perencanaan mencakup perencanaan jumlah, jenis pelayanan,
persyaratan sarana-prasarana, kebutuhan sarana/prasarana, pengalokasian
fasilitas pelayanan dan pengaturan waktu serta urutan prioritas penyelesaian
pelayanan. Berdasarkan POA yang telah disusun, tim perencana melakukan
koordinasi dan persiapan untuk merealisasikan proses pelayanan.

Dokumen Terkait :
1. SK Penetapan Penanggung Jawab Program Puskesmas
2. RUK dan RPK
3. Alur Pelayanan Rawat Jalan

6.2.2 Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran

33
 Sebelum merealisasikan proses pelayanan, penanggung jawab
upaya kesehatan perorangan / penanggung jawab pelayanan klinis harus
terlebih dahulu :
 Memahami secara jelas semua persyaratan yang dibutuhkan
pelanggan,
 Melakukan koordinasi dengan sub unit terkait untuk pembahasan
semua persyaratan pelayanan,
 Memastikan sumber daya yang diperlukan terpenuhi,
 Jika ada perubahan persyaratan pelayanan baik atas permintaan
pelanggan maupun atas inisiatif internal Puskesmas, maka harus
ada persetujuan Kepala Puskesmas dan diketahui oleh
Penanggung Jawab Manajemen Mutu sebelum perubahan
dilaksanakan,
 Bila perubahan distujui maka unit-unit yang terkait diberitahukan
mengenai adanya perubahan persyaratan tersebut,
 Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan / pelayanan
dipastikan tercatat.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuan dalam memenuhi permintaan dan kebutuhan pelanggan.

c. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi pelanggan menjadi tanggung jawab dari penanggung
jawab UKP/pelayanan klinis dan penanggung jawab manajemen mutu.
Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan dan diarsipkan.
Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan
atau persyaratan pelanggan, antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi pertsyaratan pelayanan program dan
rawat jalan yang diharapakan oleh pelanggan
 Menjawab pertanyaan pelanggan
 Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas masukan / saran / keluhan pelanggan
Dokumen Terkait : SOP Keluhan dan Umpan Balik Sasaran / Pelanggan

6.2.3 Pembelian / Pengadaan barang terkait pelayanan klinis

a. Proses pembelian

34
 Bendaharan material bersama bendahara umum memastikan proses
pembelian dilaksanakan secara terkendali. Unit-unit di Puskesmas yang
terkait dalam pembelian harus memahami prosedur pembelian. Setiap
pembelian dilaksanakan harus mengikuti prosedur pembelian yang telah
ditetapkan.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Bendahara material dan unit terkait bertanggung jawab melakukan
verifikasi terhadap barang yang masuk sudah dibeli. Bendahara dan unit
terkait memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah barang yang
sudah datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.

6.2.4 Penyelenggaraan UKP / Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses pelayanan pasien dipastikan dijalankan secara terkendali.
Pengendalian proses pelayanan dilaksanakan sesuai perencanaan. Unit
pelayanan, khususnya pelayanan klinis, menyediakan instruksi kerja
untuk setiap tindakan yang dilaksanakan dan alat yang digunakan.
Instruksi kerja dibuat untuk membimbing petugas agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan. Peralatan
yang diperlukan untuk proses pelayanan dipastikan tersedia dan
memenuhi persyaratan.
Dokumen Terkait : SOP masing-masing jenis pelayanan

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Proses pelayanan upaya kesehatan perorangan/pelayanan klinis
dipastikan divalidasi melalui monitoring dan evaluasi tingkat
penanggung jawab unit pelayanan setiap bulan. Monitoring dan evaluasi
diarahkan untuk memastikan bahwa proses pelayanan

c. Identifikasi dan mampu telusur

Semua catatan medis pasien, spesimen dan catatan lain yang
terkait dengan pelayanan pasien harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas. Tata cara identifikasi dan pelabelan harus dituangkan
dalam prosedur identifikasi dan pelabelan. Identifikasi dimaksudkan
untuk menghindari kesalahan dan ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.

35
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Karang Pule.
2. Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
3. Memeperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional prosedur.
4. Mendapat informasi yang meliputi diagnose dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan aman dan nyaman yang dilakukan serta perkiraan
biaya.
5. Memilih petugas kesehatan untuk memberikan pelayanan
kesehatan (jika memungkinkan).
6. Menolak atau tidak melanjutkan pengobatan setelah
mendapatkan informasi yang lengkap dari petugas kesehatan.
7. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas Karang Pule.
8. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan/pelayanan
Puskesmas Karang Pule terhadap dirinya melalui kotak saran.
Kewajiban pasien :
1. Membawa kartu pengunjung dan kartu identitas diri
2. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan.
4. Mematuhi ketentuan yang belaku di Puskesmas Karang Pule.
5. Membayar biaya retribusi sesuai perda yang berlaku.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Barang milik pelanggan adalah barang-barang milik pasien yang
berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas. Yang termasuk barang
milik pelanggan adalah spesimen pasien, catatan medis, dan catatan lain
yang berhubungan dengan pemeriksaan pasien. Semua barang milik
pelanggan tersebut harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.

36
 Semua pihak yang baik secara langsung ataupun tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, dan pemeriksaan barang
milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan. Jika diketahui terdapat kehilangan, kerusakan, atau
ketidaksesuaian maka harus dipastikan dicatat dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Manajemen Mutu.

f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien. Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti.
Upaya keselamatan pasien merupakan suatu sistem dimana
Puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi : tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang
efektif dalam pelayanan klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas, dan
tidak terjadinya pasien jatuh.

6.2.5 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penialaian indikator kinerja klinis
Standar
Unit Pelayanan Indikator Sasaran Mutu Target (%)
(%)
Kelengkapan pengisian identitas pada
1 100 90
Pendaftaran rekam medis
2 Kepuasaan Pasien 100 90

Unit Gawat 1 Waktu tanggap pelayanan medis di UGD 100 80

Darurat 2 Kepuasaan Pasien 100 90

Pemeriksaan 1 Dokter sebagai pemberi layanan klinis 100 100

Umum 2 Kepuasaan Pasien 100 90
1 Waktu tunggu pelayanan ≤ 60 menit 100 90
Kesehatan Balita
2 Kepuasaan Pasien 100 90
Kepatuhan petugas dalam pengisian
KIA – KB 1 100 100
status pasien ANC / kartu ibu

37
 2 Kepuasaan Pasien 100 90

Kesehatan Gigi 1 Kelengkapan pengisian odontogram 100 90

dan Mulut 2 Kepuasaan Pasien 100 90
Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah
1 100 100
Laboratorium lengkap ≤ 60 menit
2 Kepuasaan Pasien 100 90
Waktu tunggu pelayanan racikan obat ≤ 30
1 100 90
Farmasi menit
2 Kepuasaan Pasien 100 90

Pengukuran terhadap indikator tersebut di atas dikumpulkan setiap

bulan sekali kepada Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan /
Pelayanan Klinis dan dianalisa bersama dengan tim manajemen mutu.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Sasaran Keselamatan Standar Target
Penilaian
Pasien (%) (%)
Identifikasi pasien sebelum pengambilan
Ketepatan Identifikasi
darah dan spesimen lain pada pelayanan 100 100
Pasien
laboratorium
Instruksi dokter secara lisan atau telepon
Peningkatan Komunikasi
dituliskan dengan lengkap oleh penerima 100 100
yang Efektif
instrusi di rekam medis
Peningkatan Keamanan Pemberian label yang jelas pada obat-
Obat yang Perlu obatan yang terlihat mirip dan terdengar 100 100
Diwaspadai mirip (Look Alike Sound Alike / LASA)
Pengurangan Resiko
Pengunaan APD pada saat melakukan
Infeksi Terkait Pelayanan 100 100
tindakan medis
Kesehatan
Pengurangan Resiko
Tidak ada pasien jatuh dari tempat tidur 100 100
Pasien Jatuh

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi
oleh karena penanganan klinis. Penanganan klinis yang tidak sesuai

38
 kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejadian ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cedera (KTC). Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika
hamper saja dilakukan kesalahan dalam penanganan klinis, tetapi
kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan. Sedangkan, Kejadian Potensi
Cedera (KPC) adalah keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis
yang berpotensi menimbulkan cedera.
Setiap adanya insiden keselamatan pasien harus segera
dilaporkan kepada penanggung jawab UKP/pelayanan klinis.
d. Analisis dan tindak lanjut
Data pengumpulan sasaran keselamayan pasien dianalis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
e. Penerapan manajemen resiko
Puskesmas berkewajiban untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan seluruh resiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area Puskesmas, termasuk seluruh area
pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis. Puskesmas memastikan
adanya sistem yang kuat dan menjamin terdapatnya sistem untuk
mengendalikan dan mengurangi resiko klinis.

f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

 Umum
Semua sub unit pelayanan / program melakukan pengukuran
dan pemantauan terhadap kegiatannya. Pemantauan dan
pengukuran harus terlebih dahulu direncanakan dengan baik. Data
kegiatan / program pelayanan dikumpulkan untuk kemudian
dianalisa.
Metode pengukuran, pemantauan, analisa, dan perbaikan
dipastikan sesuai tujuan. Hasil pengukuran, pemantauan, dan
analisa digunakan untuk :
 Membuktikan kesesuaian proses pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara konsisten dan
berkesinambungan
 Memastikan tercapainya sasaran mutu

 Pemantauan dan pengukuran :

Kepuasan pelanggan

39
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap proses pelayanan
yang diberikan Puskesmas harus dipantau secara berkala.
Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajeman mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi. Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
sebuah standar prosedur
Dokumen Terkait : SOP Survei Kepuasan Pelanggan

Audit Internal
Tim audit internal dibentuk oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas, serta
dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit. Tujuan
audit internal adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
Program kerja audit internal dirancang oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan unit yang akan
diaudit. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana,
dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
indepedensi. Kriteria audit, lingkup, frekuensi, dan metode yang akan
digunakan harus sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.

Dokumen Terkait :
1. SK Tim Audit Internal
2. SOP Audit Internal

Pemantauan dan pengukuran proses

Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan proses
pelayanan harus dipastikan keabsahannya. Metode yang digunakan
harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang
telah direncanakan. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan perbaikan dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap proses pelayanan.

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

40
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai
prosedur. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
Pengukuran dan pemantauan dilakukan pada tahapan yang telah
ditentukan. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam perencanaan pengendalian.

 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Proses pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan
yang dijalankan tidak sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Proses pelayanan yang tidak sesuai ini dikendalikan dan dicegah
agar tidak terulang lagi. Ketidaksesuaian dan tindakan pencegahan
yang diambil harus dicatat.
Pengendalian serta tanggung jawab dan wewenang untuk
menangani proses pelayanan yang tidak sesuai harus ditetapkan
dalam sebuah standar prosedur.

 Analisis data
Data proses dan implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik. Kebijakan analisa data ini adalah menetapkan,
mengumpulkan, dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifitasan system manajemen mutu Puskesmas
serta untuk mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan
terhadap sistem manajemen mutu.
Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator program yang
dibantu oleh tim manajemen mutu. Standar prosedur analisa data
dibuat oleh tim manajemen mutu yang disahkan oleh Kepala
Puskesmas, dan menjadi acuan bagi semua unit terkait. Analisa data
antara lain untuk memantau :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan
 Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan,
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan
 Kinerja pelayanan
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan

41
 Peningkatan berkelanjutan
Seluruh pegawai dan pimpinan wajib melakukan perbaikan
secara terus-menerus terhadap efektifitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya masing-
masing. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tidakan pencegahan, tindakan perbaikan, dan tinjauan manajemen.

 Tindakan korektif dan preventif

Tujuan dari tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
adalah untuk mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan mutu kinerja puskesmas secara keseluruhan. Upaya
tindakan perbaikan dipastikan sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuain yang dihadapi (masalah), sedangkan tindakan
pencegaham harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial.

Harus ditetapkan prosedur tindakan perbaikan / korektif

terdokumentasi untuk menetapkan persyaratan bagi :
 peninjauan ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan),
 penetapan penyebab ketidaksesuaian,
 penilaian kebutuhan tindakan untuk memastikan bahwa
ketidaksesuaian tidak terulang,
 penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan,
 rekaman hasil tindakan yang dilakukan, dan
 peninjauan efektifitas tindakan korektif yang dilakukan.

Harus ditetapkan prosedur tindakan pencegahan / preventif

terdokumentasi untuk menetapkan persyaratan bagi:
 penetapan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya,
 penilaian kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian,
 penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan,
 rekaman hasil tindakan yang dilakukan, dan
 peninjauan efektifitas tindakan preventif yang dilakukan.

Dokumen Terkait :
1. SOP Tindakan Perbaikan / Korektif
2. SOP Tindakan Pencegahan / Preventif

42
43
7. PENUTUP
Pelayanan kesehatan yang bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan
dan/atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa
layanan kesehatan mauapun penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan
pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dan banyaknya
kunjungan pasien ke Puskesmas Karang Pule tidak lepas dari kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu.
Kualitas pelayanan public sangat ditentukan oleh system dan tenaga
pelayanan kesehatan. Namun, ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi
kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan
karir, serta kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas,
karenanya manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam
pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Demikian pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Karang Pule ini
dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadika acuan dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menerapkan sistem manajemen
mutu serta tugas, tanggung jawab, dan wewenang yang telah diberikan.
Kepala Puskesmas Karang Pule dan seluruh pegawai mendukung
sepenuhnya pelaksanaan system manajemen mutu ini sebagai bentuk komitmen
kerja dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya
yang berada di wilayah kerja Puskesmas Karang Pule.
Selamat bekerja kepada seluruh pegawai Puskesmas dan diharapkan
dukungan sepenuhnya dalam pelaksanaanya sesuai dengan komitmen bersama
yang telah disepakati.

44
Sehat Bersama Kr.Pule

45