SURAT PERYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama Lengkap : Shan Bryna Christlian
Tempat dan Tanggal Lahir : Boyolali, 7 Februari 2008
NISN : 0079918570
Asal SMP / Mts : SMP NEGERI 1 BOYOLALI
Alamat : Kp.Bhayangkara No 51 RT 04 RW 15, Boyolali

Nomor HP / WA Aktif : 089648967158

Nama Orang Tua / Wali : Anik Tri Utami

Hubungan Wali dengan Siswa : Ibu Kandung
Nomor HP Orang Tua / Wali : 081548363910

Demikian surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya,

dengan kesadaran penuh, tanpa paksaan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi Siswa/Siswi SMA Negeri 1
Boyolali bersedia MEMATUHI SELURUH TATA TERTIB SEKOLAH yang berlaku.
Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
aturan dan ketentuan yang berlaku.

Boyolali, 3 Juli 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik
Metera
i
10.000

(Anik Tri Utami) ( Shan Bryna Christlian )