Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap : Ani Marhamah
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 01 Maret 1984
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Dsn. Mekarsari RT 01/RW 08 Desa Cinyawang,
Kec. Patimuan, Kab. Cilacap Kode Pos: 53264.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Patimuan
Kelurahan/Desa Bulupayung.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cilacap, 04 April 2023

Ketua/Pengurus SLS* Yang menyatakan

………………………………….. Ani Marhamah

*SLS : Satuan Lingkungan Setempat (RT/RW/Desa/Kelurahan), ttd dan CAP

Anda mungkin juga menyukai