BIODATA

a. Rumah Bersalin ( RB ) Sartika

 Nama Penanggung Jawab :

 Alamat Praktik :

 Surat Ijin Operasional :

 Nomor Telpon :

 Nama Bank :

 Nomor Rekening :

 Rekening Atas nama :

 NPWP :

b. Bidan ..................

 Nama Penanggung Jawab :

 Alamat Praktik :

 Surat Ijin Praktik :

 Nomor Telpon :

 Nama Bank :

Kalijati, 2018