SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Pada hari selasa tanggal 24 Desember 2018, kami masing – masing yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Meity Damayanti

Jabatan : Dokter Praktek perorangan Fakes Tingkat I BPJS Kesehatan
Alamat : Jl. Raya Cipeundeuy RT 018 RW 006 Kec. Cipeundeuy Kab. Subang
Surat Ijin Praktek : 446.1/0123/Dinkes/SIP-2/DUM/X/2016
Untuk selanjutnya disebut pihak PERTAMA
2. Nama : SUHAENI, S.ST
Jabatan : Bidan Praktek Mandiri
Alamat : Desa kalijati Barat RT 33/09 Kec. Kalijati Kab. Subang
Surat Ijin Praktek : 440.1/081/Dinkes/SIPB/XI/2016
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan guna menunjang program kesehatan pemerintah berupa
pelayanan Fakes Tingkat I BPJS Kesehatan, yang dituangkan dalam suatu naskah perjanjian kerjasama
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA sepakat menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai mitra dalam
persalinan pada peserta Fakes Tingkat I BPJS
2. PIHAK KEDUA selaku bidan bersedia bekerjasama dalam menolong persalinan dalam batas waktu
yang ditentukan selama PIHAK PERTAMA menjadi pimpinan Fakes Tingkat I BPJS Kesehatan.
3. PIHAK KEDUA bersedia menyerahkan hasil laporan persalinan selengkap-lengkapnya sesuai
permintaan PIHAK PERTAMA dan bersedia mempertanggungjawabkan bilamana terdapat
kekeliruan dari hasil laporan persalinan tersebut.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapat pembayaran jasa dari PIHAK PERTAMA bila telah menolong
persalinan pada peserta Fakes Tingkat I BPJS Kesehatan, sesuai dengan kesepakatan bersama
5. Bila ada hal lain yang tidak tercantum dalam surat perjanjian ini atau ada pihak dengan sengaja
mengingkari atau lalai dalam melaksanakan perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan
membicarakan untuk selanjutnya dimusyawarahkan untuk mufakat.
Demikian surat perjanjian kerjasama ( MOU ) ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga diatas kertas bermatrai cukup untuk dipergunakan
seperlunya.
Dibuat di : Subang
Pada Tanggal : 24 Desember 2018

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

SUHAENI, S.ST dr. Meity Damayanti

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Pada hari selasa tanggal 24 Desember 2018, kami masing – masing yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Meity Damayanti

Jabatan : Dokter Praktek perorangan Fakes Tingkat I BPJS Kesehatan
Alamat : Jl. Raya Cipeundeuy RT 018 RW 006 Kec. Cipeundeuy Kab. Subang
Surat Ijin Praktek : 446.1/0123/Dinkes/SIP-2/DUM/X/2016
Untuk selanjutnya disebut pihak PERTAMA
2. Nama : TUTI HERAWATI, Amd. Keb
Jabatan : Bidan Desa Marengmang
Alamat : Kp. Marengmang II RT 05/02 Des. Marengmang Kec. Kalijati
Kab.Subang
Surat Ijin Praktek : 440.1/099/Dinkes/SIKB/XI/2016
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan guna menunjang program kesehatan pemerintah berupa
pelayanan Fakes Tingkat I BPJS Kesehatan, yang dituangkan dalam suatu naskah perjanjian kerjasama
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA sepakat menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai mitra dalam
persalinan pada peserta Fakes Tingkat I BPJS
2. PIHAK KEDUA selaku bidan bersedia bekerjasama dalam menolong persalinan dalam batas waktu
yang ditentukan selama PIHAK PERTAMA menjadi pimpinan Fakes Tingkat I BPJS Kesehatan.
3. PIHAK KEDUA bersedia menyerahkan hasil laporan persalinan selengkap-lengkapnya sesuai
permintaan PIHAK PERTAMA dan bersedia mempertanggungjawabkan bilamana terdapat
kekeliruan dari hasil laporan persalinan tersebut.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapat pembayaran jasa dari PIHAK PERTAMA bila telah menolong
persalinan pada peserta Fakes Tingkat I BPJS Kesehatan, sesuai dengan kesepakatan bersama
5. Bila ada hal lain yang tidak tercantum dalam surat perjanjian ini atau ada pihak dengan sengaja
mengingkari atau lalai dalam melaksanakan perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan
membicarakan untuk selanjutnya dimusyawarahkan untuk mufakat.
Demikian surat perjanjian kerjasama ( MOU ) ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga diatas kertas bermatrai cukup untuk dipergunakan
seperlunya.
Dibuat di : Subang
Pada Tanggal : 24 Desember 2018

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

TUTI HERAWATI,Amd. Keb dr. Meity Damayanti