ANC (Susulan Maret, Mei & Desember 2017 Rekap ANC (Susulan Maret, Mei & Desember 2017

NO BULAN NAMA PASIEN NAMA PETUGAS JUMLAH KLAIM Total Jaspel ( 80 Jasa sarana
(Rp.) Nama Petugas Jumlah Klaim Jumlah Klaim
%) ( 20 %)
Maret 2017 200,000 Mafrita 800,000 640,000 160,000 800,000
1 5/3/2017 NILA SASMITA MAFRITA NURLAILI 200,000 Ruswida 400,000 320,000 80,000 400,000
Fetra Yulia 200,000 160,000 40,000 200,000
May 2017 (ANC ) 400,000 Devi 400,000 320,000 80,000 400,000
1 13/05/2017 RIRI DEWI PUTRI El / Fetra Yulia 200,000 Endang 200,000 160,000 40,000 200,000
2 18/05/2017 DEWI Mafrita 200,000 Arvia 200,000 160,000 40,000 200,000
Zulfa R 400,000 320,000 80,000 400,000
Desember 2017 1,600,000 TOTAL ANC 2,600,000 2,080,000 520,000 2,600,000
1 7/12/2017 RISKA MULIA Ririn / Devi 200,000
S 7/12/2017 RINA agusta Mafrita 200,000
3 9/12/2017 RATNA YULIANTI Ruswida 200,000
4 12/12/2017 SIL FITRI Mafrita 200,000
5 13/12/2017 NUR ASNELI Mafrita 0
6 15/12/2017 DILA PERMATA SARI Dewi Sri Hartini 0

7 16/12/2017 CIKI PUTRI RAHAYU Endang 200,000

8 16/12/2017 RINA SUSANTI Zahraini 0
9 16/12/2017 ELMI MARRINA Arvia 200,000
10 22/12/2017 ZULAFNI Devi 200,000
11 24/12/2017 RAHIMAH 0
12 12/12/2017 YESMI NOVIA Ruswida 200,000
TOTAL 2,200,000

Susulan Desember 2017 400,000

1 14/12/2017 ELMI Zulfa R 200,000 DiSetujui
15/12/2017 YULIANTI, A.MA Zulfa R 200,000 DiSetujui
25/12/2017 DESI FITRI Zulfa R - DiTolak

TOTAL ANC 2,600,000

 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jl Batu Kombong Muara Panas Telp (0755)23578

SURAT REKOMENDASI
No: / Pusk / VI /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Panas, dengan ini menyatakan bahwa Jasa Pelayanan Kesehatan / Klaim ANC
Bulan Mei s/d Juli 2018 sebesar Rp. 1.200.000 ,- (satu juta dua ratus ribu rupiah), dapat dibayarkan kepada nama-nama yang tercantum
dibawah ini:

Jenis Pembagian Jasa Non Kapitasi

Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Kesehatan Jumlah Jasa
Jumlah yang Disetor
No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Pelayanan Yang
Ke Kasda
Dimintakan

40% 60%

1 2 3 4 5 6
7
Ruswida
1 NIP. Bidan 80,000 120,000 200,000 120,000
196606121988032002
Penata Tk.I / III.d

Mafrita Nurlaili
2 NIP. Bidan 400,000 600,000 1,000,000 600,000
196805181989122001
Penata Tk I / III.d

Endang Gustuti
3 NIP. 196904031989122001 Bidan 80,000 120,000 200,000 120,000
Penata Tk I / III.d
No. NPWP
68.254.470.5-203.000

Devi Novita
4 NIP. 197910102003122011 Bidan 80,000 120,000 200,000 120,000
Pengatur
Tk I /II.d

5 Arvia Bidan 80,000 120,000 200,000 120,000

NIP : 198604152017042010
CPNS , II / c

Fetra Yulia, A.Md.Keb

6 NIP. Bidan 80,000 120,000 200,000 120,000
197707062006042022
Penata Muda / III a
No.NPWP
Jumlah 800,000 1,200,000 2,000,000 1,200,000

Muara Panas, 22 Februari 2019

Kepala Puskesmas Muara Panas

ZULFIDAS, SKM
NIP. 19660406 1987121001
 No. Rek : 1.01.02.1.01.02.01.16.24.5.2.2.26.01

DAFTAR PERMINTAAN

Uraian Permintaan : Pembayaran Pembayaran Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan pada FKTP /
Klaim ANC ) Puskesmas Muara Panas
: Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 31 Tahun 2017 tanggal 11 Juli 2017
Jumlah Pembayaran Rp 1,200,000 ( Satu juta dua ratus ribu rupiah )
Bulan : Mei S/ D JULI 2018

No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Komponen Penerima (Rp) Pph 5 % (Rp) Penerimaan Setelah Pajak (Rp)

1 2 3 4 5 6
Ruswida
1 NIP. 196606121988032002 Bidan 120,000 6,000 114,000
Penata Tk.I / III.d

Mafrita Nurlaili
2 NIP. 196805181989122001 Bidan 600,000 30,000 570,000
Penata Tk I / III.d

Endang Gustuti
3 Bidan 120,000 6,000 114,000
NIP. 196904031989122001
Penata Tk I / III.d
No. NPWP 68.254.470.5-203.000

Devi Novita Bidan 120,000 120,000

4
NIP. 197910102003122011
Pengatur Tk I /II.d

5 Arvia NIP : Bidan 120,000 - 120,000

198604152017042010 CPNS ,
II / c
Fetra Yulia, A.Md.Keb
6 Bidan 120,000 6,000 114,000
NIP. 197707062006042022
Penata Muda / III a
No.NPWP
Jumlah 1,200,000 48,000 1,152,000

Setuju dibayar oleh: Lunas Bayar, Aro Suka,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Telah Diperiksa Oleh PPK - SKPD

ZULFIDAS,SKM NURNANINGSIH LINDA WAHYUNI

NIP. 19660406 1987121001 NIP 197703172006 04 2013 NIP. 19640703 198412 2 001
 No. Rek : 1.01.02.1.01.02.01.16.24.5.2.2.26.01

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

Uang sejumlah : Rp. 1,200,000 ( Satu juta dua ratus ribu rupiah )

: Pembayaran Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan pada FKTP / Klaim ANC Puskesmas
Sebab dari Muara Panas
Berdasarkan : Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 31 Tahun 2017 tanggal 11 Juli 2017
Bulan : Mei s/ d Juli 2018

Komponen Penerima Penerimaan Setelah

No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Pph 5 % (Rp) Tanda tangan
(Rp) Pajak (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

Ruswida
1 NIP. 196606121988032002 Bidan 120,000 6,000 114,000 1
Penata Tk.I / III.d

Mafrita Nurlaili
2 NIP. 196805181989122001 Bidan 600,000 30,000 570,000 2
Penata Tk I / III.d

Endang Gustuti
3 NIP. 196904031989122001
Bidan 120,000 6,000 114,000 3
Penata Tk I / III.d No.
NPWP 68.254.470.5-203.000

Devi Novita
4 Bidan 120,000 120,000 4
NIP. 197910102003122011
Pengatur Tk I /II.d

5 Arvia NIP : Bidan 120,000 - 120,000 6

198604152017042010 CPNS ,
II / c

Fetra Yulia, A.Md.Keb

6 NIP. 197707062006042022 Penata Bidan 120,000 6,000 114,000 7
Muda / III a
No.NPWP

Jumlah 1,200,000 48,000 1,152,000

Aro Suka,
Setuju dibayar oleh: Lunas Bayar, Telah Diperiksa Oleh PPK - SKPD
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

ZULFIDAS,SKM NURNANINGSIH LINDA WAHYUNI

NIP. 19660406 1987121001 NIP 197703172006 04 2013 NIP. 19640703 198412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jl Batu Kombong Muara Panas Telp (0755)23578

SURAT REKOMENDASI
No: / Pusk / VII /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Panas, dengan ini menyatakan bahwa Jasa Pelayanan Kesehatan / Klaim
ANC Bulan Agustus 2018 s/d Februari 2019 sebesar Rp. 5.640.000 ,- (Lima juta enam ratus empat puluh ribu rupiah), dapat dibayarkan kepada
nama-nama yang tercantum dibawah ini:

Jenis Pembagian Jasa Non Kapitasi

Jumlah Jasa
Jumlah yang Disetor
No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Pelayanan Yang
Jasa Pelayanan Ke Kasda
Jasa Sarana Dimintakan
Kesehatan

40% 60%
1 2 3 4 5 6 7
Ruswida
1 NIP. 196606121988032002 Bidan 1,040,000 1,560,000 2,600,000 1,560,000
Penata Tk.I / III.d

2 Mafrita Nurlaili Bidan 1,360,000 2,040,000 3,400,000 2,040,000

NIP. 196805181989122001
Penata Tk I / III.d

Endang Gustuti
3 NIP. 196904031989122001 Bidan 160,000 240,000 400,000 240,000
Penata Tk I / III.d
No. NPWP 68.254.470.5-
203.000
Harmatati
4 NIP. Bidan 80,000 120,000 200,000 120,000
197709102005012007
Penata Muda / III a
No.NPWP 68.254.459.8-
Zahrani
203.000Muzar
5 NIP. 19821003 200312 2 002 Bidan 240,000 360,000 600,000 360,000
Penata Muda TK I/ III.b
No NPWP. 15.187.635.6-203.000
Devi Novita
6 NIP. 197910102003122011 Bidan 480,000 720,000 1,200,000 720,000
Penata Muda /III.a

Fetra Yulia, A.Md.Keb

7 NIP. 197707062006042022 Bidan 320,000 480,000 800,000 480,000
Penata Muda / III a

8 Ririn Febrianti, A.Md.Keb Bidan 80,000 120,000 200,000 120,000

Jumlah 3,760,000 5,640,000 9,400,000 5,640,000

Muara Panas, 18 Juli 2019

Kepala Puskesmas Muara Panas

ZULFIDAS, SKM
NIP. 19660406 1987121001
 No. Rek : 1.01.02.1.01.02.01.16.24.5.2.2.26.01

DAFTAR PERMINTAAN
: Pembayaran Pembayaran Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan pada
Uraian Permintaan FKTP / Klaim ANC ) Puskesmas Muara Panas
: Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 24 Tahun 2018 tanggal 28 Agustus 2018
Jumlah Pembayaran Rp 5,640,000 ( Lima juta enam ratus empat puluh ribu rupiah )
Bulan : Agustus 2018 s/d Februari 2019

Komponen Penerima
No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Pph 5 % (Rp) Penerimaan Setelah Pajak (Rp)
(Rp)

1 2 3 4 5 6
Ruswida
1 NIP. 196606121988032002 Bidan 1,560,000 78,000 1,482,000
Penata Tk.I / III.d

Mafrita Nurlaili
2 NIP. 196805181989122001 Bidan 2,040,000 102,000 1,938,000
Penata Tk I / III.d

Endang Gustuti
3 NIP. 196904031989122001 Bidan 240,000 12,000 228,000
Penata Tk I / III.d
No. NPWP 68.254.470.5-
203.000
Harmatati
4 NIP. Bidan 120,000 6,000 114,000
197709102005012007
Penata Muda / III a
No.NPWP 68.254.459.8-203.000
Zahrani Muzar
5 NIP. 19821003 200312 2 002 Bidan 360,000 18,000 342,000
Penata Muda TK I/ III.b
No NPWP. 15.187.635.6-203.000
Devi Novita
6 NIP. 197910102003122011 Bidan 720,000 36,000 684,000
Penata Muda /III.a

Fetra Yulia, A.Md.Keb

7 NIP. 197707062006042022 Bidan 480,000 24,000 456,000
Penata Muda / III a

8 Ririn Febrianti, A.Md.Keb Bidan 120,000 120,000

Jumlah 5,640,000 276,000 5,364,000

Setuju dibayar oleh: Lunas Bayar, Aro Suka,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Telah Diperiksa Oleh PPK - SKPD

ZULFIDAS,SKM NURNANINGSIH LINDA WAHYUNI

NIP. 19660406 1987121001 NIP 197703172006 04 2013 NIP. 19640703 198412 2 001
 k : 1.01.02.1.01.02.01.16.24.5.2.2.26.01

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

Uang sejumlah :Rp 5,640,000
Pembayaran ( Lima
Belanja jutaPelayanan
Jasa enam ratus empat puluh
Kesehatan ribu
pada rupiah
FKTP )
/ Klaim ANC
Sebab dari Puskesmas Muara Panas
Berdasarkan : Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 24 Tahun 2018 tanggal 28 Agustus 2018
Bulan : Agustus 2018 s/d Februari 2019

Komponen Penerimaan
No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Pph 5 % (Rp) Tanda tangan
Penerima (Rp) Setelah Pajak (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
Ruswida
1 NIP. 196606121988032002 Bidan 1,560,000 78,000 1,482,000 1
Penata Tk.I / III.d

Mafrita Nurlaili
2 NIP. 196805181989122001 Bidan 2,040,000 102,000 1,938,000 2
Penata Tk I / III.d

Endang Gustuti
3 NIP. 196904031989122001 Bidan 240,000 12,000 228,000 3
Penata Tk I / III.d
No. NPWP 68.254.470.5-203.000

Harmatati
4 NIP. Bidan 120,000 6,000 114,000 4
197709102005012007
Penata Muda / III a
No.NPWP 68.254.459.8-
5 Harmatati
203.000
NIP. Bidan 360,000 18,000 342,000 5
197709102005012007
Penata Muda / III a
No.NPWP 68.254.459.8-
203.000
Devi Novita
6 NIP. 197910102003122011 Bidan 720,000 36,000 684,000 6
Penata Muda /III.a

7 Fetra Yulia, A.Md.Keb Bidan 480,000 24,000 456,000 8

NIP. 197707062006042022
Penata Muda / III a

8 Ririn Febrianti, A.Md.Keb Bidan 120,000 120,000 9

Jumlah 5,640,000 276,000 5,364,000

Aro Suka,
Setuju dibayar oleh: Lunas Bayar, Telah Diperiksa Oleh PPK - SKPD
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

ZULFIDAS,SKM NURNANINGSIH LINDA WAHYUNI

NIP. 19660406 1987121001 NIP 197703172006 04 2013 NIP. 19640703 198412 2 001