ANC (Susulan Maret, Mei & Desember 2017 Rekap ANC (Susulan Maret, Mei & Desember 2017

NO BULAN NAMA PASIEN NAMA PETUGAS JUMLAH KLAIM Total Jaspel ( 80 Jasa sarana
(Rp.) Nama Petugas Jumlah Klaim Jumlah Klaim
%) ( 20 %)
Maret 2017 200,000 Mafrita 1,000,000 800,000 200,000 1,000,000
1 5/3/2017 NILA SASMITA MAFRITA NURLAILI 200,000 Ruswida 200,000 160,000 40,000 200,000
Fetra Yulia 200,000 160,000 40,000 200,000
May 2017 (ANC ) 400,000 Devi 200,000 160,000 40,000 200,000
1 13/05/2017 RIRI DEWI PUTRI El / Fetra Yulia 200,000 Endang 200,000 160,000 40,000 200,000
2 18/05/2017 DEWI Mafrita 200,000 Arvia 200,000 160,000 40,000 200,000

Desember 2017 1,600,000 TOTAL ANC 2,000,000 1,600,000 400,000 2,000,000

1 7/12/2017 RISKA MULIA Ririn / Devi 200,000
S 7/12/2017 RINA agusta Mafrita 200,000
3 9/12/2017 RATNA YULIANTI Ruswida 200,000
4 12/12/2017 SIL FITRI Mafrita 200,000
5 13/12/2017 NUR ASNELI Mafrita 0
6 15/12/2017 DILA PERMATA SARI Dewi Sri Hartini 0

7 16/12/2017 CIKI PUTRI RAHAYU Endang 200,000

8 16/12/2017 RINA SUSANTI Zahraini 0
9 16/12/2017 ELMI MARRINA Arvia 200,000
10 22/12/2017 ZULAFNI Devi 200,000
11 24/12/2017 RAHIMAH 0
12 12/12/2017 YESMI NOVIA Ruswida 200,000
TOTAL 2,200,000

Susulan Desember 2017 400,000

1 14/12/2017 ELMI Zulfa R 200,000 DiSetujui
15/12/2017 YULIANTI, A.MA Zulfa R 200,000 DiSetujui
25/12/2017 DESI FITRI Zulfa R - DiTolak

TOTAL ANC 2,600,000

REMOVE
0
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jl Batu Kombong Muara Panas Telp (0755)23578

SURAT REKOMENDASI
No: / Pusk / X /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Panas, dengan ini menyatakan bahwa Jasa Pelayanan Kesehatan / Klaim ANC
Bulan Januari s/d April 2018 sebesar Rp. 1.560.000 ,- ( Satu juta lima ratus enam puluh ribu rupiah), dapat dibayarkan kepada nama-nama
yang tercantum dibawah ini:

Jenis Pembagian Jasa Non Kapitasi

Jumlah Jasa
Jasa Pelayanan Jumlah yang Disetor
No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Jasa Sarana Pelayanan Yang
Kesehatan Ke Kasda
Dimintakan
20% 80%
1 2 3 4 5 6 7

1 Mafrita Bidan 200,000 800,000 1,000,000 800,000

2 Ruswida Bidan 40,000 160,000 200,000 160,000
3 Fetra Yulia Bidan 40,000 160,000 200,000 160,000
4 Devi Bidan 40,000 160,000 200,000 160,000
5 Endang Bidan 40,000 160,000 200,000 160,000
6 Arvia Bidan 40,000 160,000 200,000 160,000

Jumlah 400,000 1,600,000 2,000,000 1,600,000

Muara Panas, 18 Jan 2019

Kepala Puskesmas Muara Panas

ZULFIDAS, SKM
NIP. 19660406 1987121001
 12

Rekap ANC (Susulan Maret, Mei & Desember 2017

Total Jaspel Jasa sarana
Nama Petugas Jumlah Klaim ( 80 % ) ( 20 %) Jumlah Klaim
1 Mafrita 1,000,000 800,000 200,000 1,000,000
2 Ruswida 200,000 160,000 40,000 200,000
3 Fetra Yulia 200,000 160,000 40,000 200,000
4 Devi 200,000 160,000 40,000 200,000

5 Endang 200,000 160,000 40,000 200,000

6 Arvia 200,000 160,000 40,000 200,000
7 Zulfa R - - - -
TOTAL ANC 2,000,000 1,600,000 400,000 2,000,000

Ermina Meli

NIP.
19620406198503200
8 Penata
Tk. I / III.d
Endang Gustuti
No.NPWP Meri Asliyanti
68.254.466.3-
NIP.
203.000 NIP.
19690403198912200 197704162007
1 Penata Tk 012003
I / III.d
No. NPWP Pengatur ,
68.254.470.5- II/ c
203.000
No.NPWP
68.254.469.7-
203.000

Harmatati
NIP. Dini Adriati P
19770910200501200
7 NRPTT:
Pengatur Tk.I / II.d 03.4.047.13.80
.27. NPWP
No.NPWP : 66.794.324.5-
68.254.459.8- 201.000
203.000
 No. Rek : 1.01.02.1.01.02.01.16.24.5.2.2.26.01

DAFTAR PERMINTAAN

Uraian Permintaan : Pembayaran Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan pada FKTP / Klaim ANC
Puskesmas Muara Panas
: Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 24 Tahun 2018 tanggal 28 Agustus 2018
Jumlah Pembayaran : Rp. 1.560.000 ,- ( Satu juta lima ratus enam puluh ribu rupiah )
Bulan : Januari s/d April 2018

No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Komponen Penerima (Rp) Pph 5 % (Rp) Penerimaan Setelah Pajak (Rp)

1 2 3 4 5 6
5%

1 Mafrita Bidan 800,000 40,000 760,000

2 Ruswida Bidan 160,000 8,000 152,000
3 Fetra Yulia Bidan 160,000 8,000 152,000
4 Devi Bidan 160,000 160,000
5 Endang Bidan 160,000 8,000 152,000
6 Arvia Bidan 160,000 160,000

Jumlah 1,600,000 64,000 1,536,000

Setuju dibayar oleh: Lunas Bayar, Aro Suka,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Telah Diperiksa Oleh PPK - SKPD

ZULFIDAS,SKM NOPI YOLANDA,Amd.PK LINDA WAHYUNI

NIP. 19660406 1987121001 NIP. 19871107 2011012006 NIP. 19640703 198412 2 001
 No. Rek : 1.01.02.1.01.02.01.16.24.5.2.2.26.01

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

Uang sejumlah : Rp. 1.560.000 ,- ( Satu juta lima ratus enam puluh ribu rupiah )

: Pembayaran Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan pada FKTP / Klaim ANC Puskesmas Muara
Sebab dari Panas
Berdasarkan : Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 24 Tahun 2018 tanggal 28 Agustus 2018
Bulan : Januari s/d April 2018

Komponen Penerima Penerimaan Setelah

No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Pph 5 % (Rp) Tanda tangan
(Rp) Pajak (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

1 Mafrita Bidan 800000 40000 760000 1

2 Ruswida Bidan 160000 8000 152000 2
3 Fetra Yulia Bidan 160000 8000 152000 3
4 Devi Bidan 160000 0 160000 4
5 Endang Bidan 160000 8000 152000 5
6 Arvia Bidan 160000 0 160000 6

Jumlah 1,600,000 64,000 1,536,000

Aro Suka,
Setuju dibayar oleh: Lunas Bayar, Telah Diperiksa Oleh PPK - SKPD
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

ZULFIDAS,SKM NOPI YOLANDA,Amd.PK LINDA WAHYUNI

NIP. 19660406 1987121001 NIP. 19871107 2011012006 NIP. 19640703 198412 2 001
 TOTAL ANC Oktober 2015 s/d Juli 2016
Jumlah
Okt 2015 - Juni 2 JLH KSS Total Jaspel Jumlah KlaimSub Total
Uang

RUSWIDA 200,000 6 720,000 1,200,000 1,200,000

SUSI A 200,000 8 960,000 1,600,000 1,600,000
YOSRIZAL PENI 200,000 1 120,000 200,000 200,000

ENDANG ASTUTI 200,000 2 240,000 400,000 400,000