KOP SURAT/ ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangaan di bawah ini

Nama : BASORI

Jabatan : KETUA

Alamat : Dusun 2 Rt/Rw 006/003 Desa Itik Renday Kec. Malinting

Bertanggung jawab atas dana yang saya terima dan telah saya pergunakan sesuai
dengan usulan NPHD serta bertanggung jawab atas kebenaran formal dan materi atas
laporan penggunaan belanja hibah dari MUSHOLA MIFTAHUL ULUM sebesar Rp.
10.000.000,- (terbilang sepuluh juta rupiah)

Itik Rendai , 31 desember 2017

KETUA

BASORI
 KOP SURAT/ ORGANISASI

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA HIBAH

MUSHOLA MIFTAHUL ULUUM
TAHUN ANGGARAN 2017

N
O URAIAN NILAI (Rp)
1 1.300.000
semen
2 900.000
pasir
3 2.100.000
batu bata
4 600.000
kaso
5 450.000
balok
6 320.000
bowel
7 600.000
tampungan bak air
8 1.200.000
paralon
9 800.000
pintu viber
10 420.000
asbes
11 160.000
paku
12 200.000
triplek
13 200.000
Lampu
14 750.000
Biyaya tak terduga
TOTAL 10.000.000
(Sepuluh Juta Rupiah)

Itik Rendai , 31 desember 2017

KETUA BENDAHARA

BASORI FATIMATUS ZAHRO

 KOP SURAT/ ORGANISASI

Kepada Yth.
Nomor : 03/17.2005/MU/2017 Bupati Lampung Timur
Lampiran : Cq. Kepala BPKAD Kab. Lam – Tim
Perihal : Laporan Penggunaan Di _
Dana hibah ta. 2017 Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaaikan penggunaan dana hibah dari Pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Timur untuk :

- PEMBANGUNAN MCK

Demikian kami sampaikan, atas perhatian nya di ucapkan terima kasih

Itik Rendai , 31 desember 2017

KETUA SEKRETARIS

BASORI SUNARTO