Formulir 2 : Biodata Peserta Latsar

LEMBAGA ADMINISTRASI
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ABSENSI :

ANGKATAN : III

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR (LATSAR)

TANGGAL PELAKSANAAN DIKLAT : 06 JANUARI – 12 MARET 2020
GOLONGAN : III/a
TEMPAT PENYELENGGARAAN : LPMP PROVINSI LAMPUNG

1. NIP :
2. NAMA LENGKAP :
3. NPWP :
4. ALAMAT RUMAH :

5. TEMPAT LAHIR :
6. TANGGAL LAHIR :
7. AGAMA :
8. JENIS KELAMIN :
9. PANGKAT / GOLONGAN : III/a
10. JABATAN :
11. INSTANSI : PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
12. ALAMAT KANTOR : SMPN 12 BANDAR LAMPUNG
JLN. PROF. M YAMIN NO 39 RAWA LAUT KEC. ENGGAL
KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
13. NO. TELEPON / HP :
14. Email :

Catatan :
BANDAR LAMPUNG, 23 DESEMBER 2019
1. diisi dengan data yang benar dan memakai
huruf balok sesuai dengan SK PESERTA

2. Diserahkan kepada panitia bidang

Pengembangan Kompetensi Menejerial
BPSDM Prov. Lampung pada waktu registrasi

MAHMUDIN, S.Pd.I
LEMBAGA ADMINISTRASI
NEGARA REPUBLIK INDONESIA Formulir 2 : Surat Pernyataan
Kesediaan Mematuhi
Ketentuan yang Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) golongan II, III pada Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Lampung Angkatan III Tahun 2020,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
(dengan gelar)
NIP :
Instansi : PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS). Apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang
saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat denan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 23 Desember 2019

Yang Menyatakan,

MATERAI
6000

( MAHMUDIN, S.Pd.I )