PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TANJUNGBINTANG
Jl. Budi Santoso No. 1 Jatibaru Tanjung Bintang Lampung Selatan 35361
E-mail : puskesmasritb@gmail.com

Nama Sendiri : Nama Keluarga: Umur: No. CM :

LK PR

Alamat : Jl.
Kampung/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
KHUSUS ANAK-ANAK DIBAWAH 12 TAHUN
Persalinan oleh : Dokter/Bidan/Dukun Normal/Abnormal BB lahir:
Nama Ayah : Nama Ibu :
Status Imunisasi : lengkap/tdk lengkap Kapan :
Pekerjaan Orang tua :

Tiba di Puskesmas Diantar Oleh Jenis Kasus

Tanggal : Jam: Bedah : a. Non KLL
Diatar Oleh b. KLL
…………………………….. Non Bedah :a. Umum
Dirawat
ANAMNESA Pulang Revieral b. Kebidanan
Keluhan Utama : Tempat Kejadian
Datang
Riwayat penyakit Sekarang :
1. Masih Hidup 2. Meninggal …………………………………………
Kasus Polisi Dibawa ke RS
1. Ya 2. Tidak Dengan ………………………………

Dokter Jaga : Perawat Jaga :

Riwayat Penyakit Dahulu : Survey Primer
Respon Awal Respon awal Respon awal Respon awal
o Tidak Ada Respon o Merespon suara o Sadar o Sadar
Riwayat Alergi :
o Merespon Nyeri o KU lemah o KU baik
o Kejang
Riwayat Pengobatan :
Jalan Nafas Jalan Nafas Jalan Nafas Jalan Nafas
o Obstruksi o Ancaman Obstruksi o Bebas o Bebas

Pernafasan Pernafasan Pernafasan Pernafasan

o Henti Nafas ( apneu/ gasping) o Sesak nafas o Sesak nafas o Normal
o Sesak nafas berat o RR > 32x/ menit o RR Normal
o RR < 10x/ menit
o RR > 32/ menit
o Sianosis
Sirkulasi Sirkulasi Sirkulasi Sirkulasi
o Henti Jantung
Pemeriksaan Fisik o Nadi Ireguler o Nadi Kuat o Nadi Kuat
o Nadi lemah
BB :
o Akral Dingin
TB :
o Pengisian Kapiler > 2 detik
Keadaan Umum :
o Kategori 1 o Kategori 2 o Kategori 3 o Kategori 4
Kesadaran : E….. V…..M…...
Resusitasi Emergensi Urgensi Non Urgensi
Tanda Vital :
Tekanan Darah : ……… mmHg Kategori 5 : Pasien datang
Temperatur sudah meninggal
: …….... °C
Nadi : …… x/mnt
Keputusan Triase Jam :
Pernapasan : ………… x/mnt Saturasi O2
Petugas triase : : ………. %
o Tindakan di UGD
………………………………………………………………………………………..
Status oLokalis
Rujuk ke ….. (Tanda tangan dan Nama Lengkap)

Kepala :

Thorax :

Abdomen :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TANJUNGBINTANG
Jl. Budi Santoso No. 1 Jatibaru Tanjung Bintang Lampung Selatan 35361
E-mail : puskesmasritb@gmail.com

Rencana Pengobatan :

Keadaan Penderita
o Rawat Inap
Ruang :
o Meninggal : ( tgl :…………….. sebab Kematian :……………………….) bedah mayat :………………
o Dipulangkan :
Kontrol :
Dikirim ke RS lain: Jam:
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TANJUNGBINTANG
Jl. Budi Santoso No. 1 Jatibaru Tanjung Bintang Lampung Selatan 35361
E-mail : puskesmasritb@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TANJUNGBINTANG
Jl. Budi Santoso No. 1 Jatibaru Tanjung Bintang Lampung Selatan 35361
E-mail : puskesmasritb@gmail.com