Diabetes Mellitus Tipe II

LAPORAN KASUS
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
hari Minggu, 20 Januari 2017 pukul 09.00 wib di
ruang seruni RS Bhayangkara.

Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : bengkulu tengah
Pekerjaan : pensiunan
Pendidikan terakhir : SMP
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit : Minggu, 19 Januari 2017
 Keluhan Utama
Bengkak pada kedua kaki memberat
2 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Perut memberat (+)
Lemas (+)
Nafsu makan menurun (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Bengkak pada kedua kaki yang memberat
sejak 2 hari SMRS. Bengkak sudah dirasakan
+ 2 tahun ini bersifat hilang timbul. Bengkak
memberat apabila pasien kecapekan, tidak
mengontrol konsumsi makanan dan
minuman, atau tidak rutin mengkonsumsi
obat.
Perut membesar yang memberat sejak 2 hari
SMRS. Keluhan dirasakan bersamaan dengan
bengkak pada kedua kaki. Memberat apabila
pasien kecapekan, tidak mengontrol
konsumsi makanan atau tidak rutin minum
obat.
Cont
Pasien mengaku kurang nafsu makan dan badan
lemas dialami selama beberapa tahun ini memberat
1 minggu terakhir.
Gejala banyak makan , banyak minum dan buang air
besar disangkal pasien, namun saat awal awal
didagnosis dengan diabetes pasien mengeluhkan
gejala tersebut disertai dengan keluhan gatal gatal
pada kulit.
Nyeri pada tulang dan sendi saat ini disangkal,
namun pasien mengaku terkadang mengalami nyeri
sendi sebelumnya. Mual muntah disangkal, nyeri ulu
hati disangkal, nyeri dada yang menjalar atau
menembus ke punggung disangkal, sesak nafas
terutama saat berbaring atau saat malam hari
disangkal.
 Riwayat Pengobatan
Awalnya pasien rutin mengonsumsi obat sakit gula
dan darah tinggi. Namun semenjak menderita
penyakit ginjal, kadar gula darah pasien menjadi
normal. Sehingga pasien hanya mengonsumsi obat
penyakit ginjal dan darah tinggi.
Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal mempunyai kebiasaan merokok
maupun minum-minuman alkohol. Riwayat
mengkonsumsi jamu-jamuan juga disangkal. Pasien
mengaku jarang berolahraga dan mempunyai
kebiasaan mengonsumsi makanan berminyak. Namun
semenjak menderita sakit gula dan darah tinggi,
pasien lebih memperhatikan konsumsi makanan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku memiliki riwayat sakit
gula yang diketahui + 10 tahun yang lalu,
penyakit tekanan darah tinggi yang
diketahui sejak + 7 tahun yang lalu.
Pasien mengaku sering kontrol ke rumah
sakit untuk penyakit yang diderita dan
minum obat secara teratur.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat asma (-), Riwayat Hipertensi
(-), Riwayat DM (-), Riwayat Alergi (-),
Riwayat keganasan, sakit jantung,sakit
ginjal (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit reguler T/V cukup
Laju pernafasan : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36.6oc
Status Generalisata
Kepala dan Leher
Kulit: Sianosis (-)
Kepala : Normocephalic (-), wajah edema (-),
rambut beruban mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (+/+)), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya
(+/+), palpebral edema (-/-)
Telinga : Simetris, MAE (+/+) sekret (-/-), MT intak
(+/+)
Hidung : Septum deviasi (-), Polip (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Sianosis (-) papil atrofi (-)
Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah
bening leher (-) TVJ + 2 cm
Thoraks
Paru
Inspeksi : Statis : Simetris
Dinamis : simetris antara kanan dan kiri, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri, kesan normal
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler di seluruh lapangan paru, rhonki (-/-),
wheezing
(-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm lateral linea
midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS III-IV, 1 cm lateral linea parasternalis
dextra
Batas Kiri : ICS V-VI, 1 cm lateral linea midcaviularis sinistra
Batas atas : ICS II, linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, gallop (-), murmur (-)
 Status Lokalisata
Abdomen
Inspeksi : Simetris membesar, sikatriks(-), massa (-)
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan epigastrium (-), hepar/lien tidak
teraba, undulasi (+)
Perkusi : timpani, Shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal (8x/menit)

Ekstremitas
Ekstremitas superior : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik,
edema (-/-),
kekuatan motorik (5/5), ROM bebas
Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema
(+/+), kekuatan motorik (5/5), ROM bebas
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 18 Desember 2016
Hematologi
Hb : 7.4 g/dl (12-14)
Leukosit : 10.700/uL (5.000-10.000)
Trombosit: 360.000/uL (150.000-400.000)

Kimia darah
Ureum : 197 mg% (10-50)
Kreatinin : 8.1 mg% (0.6-1.2)
GDS : 107 mg% (60-140)

CrCl = (140-53) x 60 x 0.8 = 7.16

72 x 8.1
Diagnosis Kerja
CKD stg V
DM tipe II
Hipertensi stage I
Anemia

Diagnosis Banding
Sindroma nefrotik
Sirosis Hepatis
Rencana Penatalaksanaan
Furosemid 1 x 40 mg (P.O)
Amlodipine 1 x 10 mg (P.O)
Folavit 3 x 1 tab (P.O)
Osteocal 3 x 1 tab (P.O)
Keto G 3 x 1 tab (P.O)
 Tanggal Perjalanan Penyakit Penatalaksanaan
19/12/2016 S/ bengkak pada kedua kaki dan perut Diet Ginjal
O/ TD : 140/90 mmHg, N : 78x/menit, RR : Amlodipine 1 x 10 mg tab
18x/menit, T : 36.6oc
Furosemid 2 x 1 tab
Abdomen
Inspeksi simetri membesar, palpasi soepel Folavit 3 x 1 tab
undulasi (+), perkusi timpani shifting dullness Osteocal 3 x 1 tab
(+), auskultasi BU (+) normal. Keto G 3 x 1 tab
Ekstremitas Laxadyn syr 1 x 1 cth
Pitting edema kedua tingkai (+/+)
A/
- CKD stg V
- DM tipe II terkontrol
- Hipertensi terkontrol
- Anemia

20/12/2016 S/ bengkak pada kedua kaki dan perut () Diet Ginjal

O/ TD : 130/80 mmHg, N : 72x/menit, RR : IVFD RL Asnet
14x/menit, T : 36.5oc
Amlodipine 1 x 10 mg tab
Abdomen
Inspeksi simetri membesar, palpasi soepel Furosemid 2 x 1 amp
undulasi (+), perkusi timpani shifting dullness Folavit 3 x 1 tab
(+), auskultasi BU (+) normal. Osteocal 3 x 1 tab
Ekstremitas Keto G 3 x 1 tab
Pitting edema kedua tingkai (+/+) Laxadyn syr 1 x 1 cth
A/
Cek Lab :
- CKD stg V
- DM tipe II terkontrol - Ur
- Hipertensi terkontrol - Cr
- Anemia - GDS
21/12/2016 S/ bengkak pada kedua kaki dan perut () Diet Ginjal
O/ TD : 130/80 mmHg, N : 82x/menit, IVFD Kidmin 12 gtt/I makro
RR : 18x/menit, T : 36.2oC
Abdomen Amlodipine 1 x 10 mg tab
Inspeksi simetri membesar, palpasi soepel Furosemid 2 x 1 amp
undulasi (+), perkusi timpani shifting Folavit 3 x 1 tab
dullness (+), auskultasi BU (+) normal. Osteocal 3 x 1 tab
Ekstremitas
Keto G 3 x 1 tab
Pitting edema kedua tingkai (+/+)
Hasil Lab Laxadyn syr 1 x 1 cth
Ur : 244 mg/dl, Cr : 8.5 mg/dl, GDS : 77
mg/dl
A/
- CKD stg V
- DM tipe II terkontrol
- Hipertensi terkontrol

22/12/2016 S/ bengkak pada kedua kaki dan perut () Diet Ginjal

O/ TD : 130/80 mmHg, N : 76x/menit, IVFD Kidmin 12 gtt/I makro
RR : 16x/menit, T : 36.6oc
Abdomen
Amlodipine 1 x 10 mg tab
Inspeksi simetri membesar, palpasi soepel Furosemid 2 x 1 amp
undulasi (+), perkusi timpani shifting Folavit 3 x 1 tab
dullness (+), auskultasi BU (+) normal. Osteocal 3 x 1 tab
Ekstremitas
Keto G 3 x 1 tab
Pitting edema kedua tingkai (+/+)
A/ Laxadyn syr 1 x 1 cth
- CKD stg V
- DM tipe II terkontrol
- Hipertensi terkontrol
23/12/2016 S/ bengkak pada kedua kaki () dan perut Diet Ginjal
(-) IVFD Kidmin 12 gtt/I makro
O/ TD : 130/80 mmHg, N : 68x/menit, RR
: 14x/menit, T : 36.5oc Amlodipine 1 x 10 mg tab
Abdomen Furosemid 2 x 1 amp
Inspeksi simetri membesar, palpasi soepel Folavit 3 x 1 tab
undulasi (+), perkusi timpani shifting Osteocal 3 x 1 tab
dullness (-), auskultasi BU (+) normal.
Keto G 3 x 1 tab
Ekstremitas
Pitting edema kedua tingkai (-/+) Laxadyn syr 1 x 1 cth
A/
- CKD stg V
- DM tipe II terkontrol
- Hipertensi terkontrol

24/12/2016 S/ bengkak pada kedua kaki (-) dan perut Diet Ginjal
(-) Amlodipine 1 x 5 mg tab
O/ TD : 130/80 mmHg, N : 78x/menit, RR
: 18x/menit, T : 26.6oc
Folavit 3 x 1 tab
Abdomen Osteocal 3 x 1 tab
Inspeksi simetri membesar, palpasi soepel Keto G 3 x 1 tab
undulasi (+), perkusi timpani shifting Laxadyn syr 1 x 1 cth
dullness (-), auskultasi BU (+) normal.
Pasien berobat jalan
Ekstremitas
Pitting edema kedua tingkai (-/-) Kontrol ke Poli
A/
- CKD stg V
- DM tipe II terkontrol
- Hipertensi terkontrol
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
Definisi Gagal Ginjal Kronik menurut NKF-
K/DOQI adalah:3
Kerusakan ginjal selama 3 bulan
dengan salah satu manifestasi:
Kelainan patologi
Petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan
komposisi darah atau urine, atau kelainan
radiologi.
GFR 60 ml/men/1,73m2 3 bulan
dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
 KLASIFIKASI
Rumus Cockroft-Gault

Klirens kreatinin (ml/men.) =

 KLASIFIKASI
Berdasarkan GFR :
 KLASIFIKASI
Berdasarkan Etiologi :
Penyakit Tipe mayor (contoh)
Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit ginjal Penyakit glomerular (penyakit otoimun, infeksi
non diabetes sistemik, obat, neoplasia),
Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah
besar, hipertensi, mikroangiopati),
Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik,
batu, obstruksi, keracunan obat),
Penyakt kistik (ginjal polikstik)

Penyakit pada Rejeksi kronik,

transplantasi Keracunan obat (siklosporin/takrolimus),
Penyakit recurrent (glomerular),
Transplant glomerulopathy
ANALISIS KASUS
 ANAMNESIS
Adapun gejala yang biasa Pasien datang dengan keluhan
dikeluhkan pasien gagal ginjal Bengkak kedua kaki
kronik ialah Ascites
Lemah dan malaise Lemas
Edema terutama tungkai bahkan Penurunan nafsu makan
ascites RPT : gagal ginjal kronis + 2
Penurunan nafsu makan tahun, DM + 10 tahun, darah
Nyeri sendi dan tulang tinggi + 7 tahun
Mual dan muntah
Pucat
Gatal pada kulit
Sesak nafas
PSMBA muntah
kehitaman/BAB kehitaman
 PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran klinis pasien CKD Tanda yang didapati pada pasien
meliputi: ialah
a. Sesuai dengan penyakit yang Tekanan darah 140/90, laju
mendasari seperti diabetes pernafasan, nadi dan suhu
mellitus, ISK, BSK, hipertensi, dalam batas normal
hiperurikemi, SLE dan lain Mata : Konjunctiva anemis (+/
sebagainya. +)
b.Sindrom uremia, yang terdiri Abdomen : Ascites (+)
dari lemah, letargi, anoreksia, Ekstremitas : Edem pretibial (+/
mual muntah, nokturia, volume +)
overload, neuropati perifer,
pruritus, perikarditis, kejang
sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara
lain hipertensi, anemia,
osteodistrofi renal, payah
jantung, asidosis metabolik,
gangguan keseimbangan
elektrolit (K,Na,Cl).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Laboratorium
a. Sesuai penyakit yang Hb : 8.4gr%
mendasari Leukosit : 10.700/uL
b.Penurunan fungsi ginjal Plt : 360.000/uL
Peningkatan ureum creatinin Ur : 197 mg%
Penurunan creatinin Cr : 8.1 mg%
clearence GDS 107 mg%
c. Kelainan hematologi dan CrCl : 7.16 CKD stg V
biokimia darah
Anemia, hiperuricemia,
hiperfosfat
Hiponatremia, hipokalsemia
Asidosis metabolik
d.Kelainan urinalisis

Radiologis
e. USG ginjal didapati ginjal yang
mengecil dan korteks yang
menipis atau gambaran lain
sesuai penyakit yang menyertai
 PENATALAKSANAAN
Diet ginjal
Pada pasien dengan insufisiensi ginjal asupan protein yang dianjurkan 0.8
gram/kgbb/hari.
Furosemid 1 x 40 mg
Tujuan : dieresis (mengurangi cairan dalam tubuh) sehingga mengurangi
gejala edema dan ascites
Amlodipine 1 x 10 mg
Tujuan : mengontrol tekanan darah pasien dan mengurangi beban kerja
jantung.
Folavit 3 x 1
Tujuan : membantu hematopoesis, membantu dalam regenerasi sel tubuh.
Osteocal 3 x 1
Tujuan mengatasi hipokalsemia pada pasien gagal ginjal kronis
Keto G 3 x 1
Tujuannya adalah memenuhi kebutuhan asam amino tubuh.
Terima kasih