FORMAT PENCA

TINGKAT FAS

Jenis
Kelompok
No No Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Kelamin Pekerjaan Umur
Umur
(P / L)

1 W-277E4430 0005 Desi Dasril P Perawat 46 40-49

2 W-414C5886 0001 Devita P Bidan 28 20-29
3 W-ACDB2A49 0005 Dessi p Bidan 25 20-29
4 W-A9B0E2AD 0001 Aswanto L Perawat 28 20-29
5 W-C142BC2D 0001 Deni Fajar Wiono, Amd K L Perawat 22 20-29
6 W-C39C53FA 0002 DR BUDI SETIAWAN FAK L Dokter 57 50-59
7 W-C76B77E2 0003 SESMA APRIELLA P Perawat Gigi 25 20-29
8 W-E20DBAE4 0003 Bilal Naufal, Amd Kep L Perawat 27 20-29
9 W-E4B20901 0004 Rosdiana, Amd P Analis 52 50-59
10 W-AAD3F789 0003 Akbar Rizki Beni Asdi L Perawat 32 30-39
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
<=5
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT FASILITAS KESEHATAN PELAKSANA LAYANAN

Kepesertaan BPJS Komorbid

(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang Sesuai
Alamat Ada Tidak Ada
No HP
(Diisi RT, RW, Kelurahan) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggaran (Sebutkan (Tulis
Komorbidnya) Centang)
Cipinang 813 + √
Jatinegara 856 + √
Pondok Kelapa 205 + √
kramatjati 812 + √
Kp. Melayu 813 + √
Kramat jati 877 + √
Ciracas 813 + √
Cililitan 812 + √
Pulo Gadung 857 + √
Utan Kayu 877 + √
 Dosis I Dosis II
Merk Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan
Vaksin Skrining Pemberian No Batch Pemberian No Batch
Imunisasi Imunisasi
SINOVAC 25/1/2021 25/1/2022 2584 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2022 25/1/2023 2587 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2023 25/1/2024 2589 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2024 25/1/2025 2534 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2025 25/1/2026 2561 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2026 25/1/2027 2297 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2027 25/1/2028 2856 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2028 25/1/2029 2236 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2029 25/1/2030 2894 8/2/2021 8/2/2021
SINOVAC 25/1/2030 25/1/2031 2880 8/2/2021 8/2/2021