RSUD BUDHI ASIH

Jl. Dewi Sartika Cawang III / 200 Jakarta Timur

13630 Telp. : (021) 8090282, Fax. (021)
8009157
email : budhiasih@ymail.com
Website :
www.rsudbudhiasih.com

Dokter penanggung jawab

TANDA

1 Diagnosisi (WD dan DD) Penyakit Ginjal

Kronis / Penyakit
Ginjal Akut Gagal
Ginjal Terminal
2 Dasar Diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan
Fisik, Laboratorium
3 Tindakan Kedokteran Hemodialisis
4 Indikasi Tindakan Hiperkalemi,
Encefalopati
Uremikum, Asidosis
Metabolik, Edema
Paru, Overload,
Azotemia
5 Tata Cara Darah dikeluarkan oleh
tubuh dan diedarkan oleh
sebuah mesin diluar tubuh,
proses pencucian darah
dilakukan oleh tabung (
dialiser ) diluar mesin
selama penyaringan darah
terjadi peristiwa difusi dan
ultra futrasi
6 Tujuan Membuang zat-zat
yang berbahay
dalam tubuh
Membuang kelebihan
cairan (Overhidrasi)
7 Risiko Masalah Akser :
Bengkak / hematom
pada area penusukan
perdarahan, clothing,
pada dialiser dan sirkuit
dialisa
Reaksi Alergi : (Alergi
terhadap dialiser,
tranfusi intra HD)
demam,
menggigil/dingin, gatal-
gatal
8 Komplikasi Hipotensi, hipertensi,
reaksi dialisis,
aritmia, tamponade
jantung, kejang,
hemolisis, anemia,
emboli udara, henti
nafas, henti jantung
Hal.1/2
9 Prognosis Dubia ad bonam
D
ubia ad malam
10 Alternatif CAPD ( Continous
Ambilatory Peritoneal
Dialisis) Transplantasi
Ginjal

Hal.1/2
 Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ................................................
Umur : ............. tahun, laki-laki/perempuan *)
Alamat : ................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan Hemodialisis pada :
Tanggal : ................................................
Terhadap : saya /………………………… saya
Bernama : ................................................
Umur : ............. tahun, laki-laki/perempuan *)
Alamat : ................................................
No. Rekam medik : ……………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya/……………………………… saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa Dokter melakukan upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Petugas Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

Hal.2/2