LAPORAN TINDAKAN MEDIS

(INJEKSI VAKSINASI/INTRA-MUSKULAR/SUB-KUTAN)*

No Uraian Prosedural Tindakan (Sesuai Materi Workshop Vaksinologi)

Bersama ini saya menyatakan bahwa uraian yang diisikan pada tabel di atas adalah benar

Tanggal Tindakan :

Nama Peserta Workshop :

Tanda Tangan :