KIAT KIAT MENGHADAPI AKREDITASI

KLINIK
Dr SARWOKO OETOMO MMR
Ketua Kompartemen Pelaksana Akreditasi Lafkespri
 DASAR HUKUM

• PMK No 9 tahun 2014 tentang Klinik

• PMK No 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha
Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, lampiran 29 Standar
Usaha Klinik
 ISTILAH DAN DEFINISI

• Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan medik dasar
dan/atau spesialistik secara komprehensif.
• Klinik Swasta adalah Klinik yang diselenggarakan oleh masyarakat,
baik perorangan, badan usaha maupun badan hukum.
• Klinik Pratama adalah Klinik yang menyelenggarakan pelayanan
medis dasar.
• Klinik Utama adalah Klinik yang menyelenggarakan pelayanan
medis spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik.
 PENGGOLONGAN USAHA KLINIK BERDASARKAN
KEMAMPUAN PELAYANANNYA

• Klinik Pratama
• Klinik Utama.
• Klinik Utama dapat menyelenggarakan pelayanan
medik spesialistik berdasarkan sistem organ
dan/atau cabang/disiplin ilmu pada satu atau lebih
bidang spesialistik.
Penggolongan usaha Klinik berdasarkan
penyelenggaraan pelayanan

• Klinik rawat jalan; dan/atau

• Klinik rawat inap.
 PERSYARATAN UMUM
• Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat Jalan dapat berbentuk orang perorangan, badan
usaha atau badan hukum.
• Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat Inap dapat berbentuk badan usaha atau badan
hukum.
• Klinik dengan Penanaman Modal Asing hanya berbentuk badan hukum Perseroan
Terbatas.
• Dokumen profil Klinik meliputi
• nama dan alamat lengkap,
• visi,
• misi,
• struktur organisasi dan
• waktu penyelenggaraan Klinik.
• Dokumen self assessment Klinik meliputi
• kemampuan pelayanan Klinik,
• pelayanan (kefarmasian pemenuhan prasarana, peralatan dan SDM).
• Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan baru selama 3 (tiga)
bulan, sejak NIB diterbitkan
 PERSYARATAN KHUSUS USAHA
• Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan
dan bahan habis pakai;
• Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur
organisasi;
• Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik;
• Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja
di Klinik;
• Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya
dan beracun (B3); dan
• Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik
mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA).
• Persyaratan sarana & prasarana
• Ruang klinik pratama dan klinik utama:
• Ruang penerimaan
• Ruang pelayanan medik
• Ruang penunjang medik
• Ruang penunjang non-medik
• Khusus Klinik Pratama dan Klinik Utama yang hanya
menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
• Persyaratan peralatan
 STUKTUR ORGANISASI DAN SDM KLINIK

• Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik
• Penanggung jawab Klinik Pratama harus seorang dokter, dokter gigi atau dokter spesialis
di bidang layanan primer.
• Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi penanggung jawab untuk 1 (satu)
Klinik.
• Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik tersebut
• Klinik pratama paling sedikit dapat terdiri dari (pilih salah satu):
• 2 (dua) dokter;
• 2 (dua) dokter spesialis di bidang layanan primer;
• 1 (satu) dokter dan 1 (satu) dokter spesialis di bidang layanan primer
• 2 (dua) dokter gigi.
• Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama adalah dokter, dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang layanan primer.
• Penanggungjawab ruang farmasi Klinik adalah Apoteker (Apabila Klinik menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian)
• Apoteker penanggung jawab dapat dibantu oleh apoteker lain, tenaga teknis kefarmasian,
asisten tenaga kefarmasian dan atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan
• SDM Kesehatan di Klinik
• Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik tersebut
• Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan di Klinik disesuaikan dengan hasil analisis
beban kerja, serta kebutuhan dan kemampuan pelayanan Klinik
• Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku: IMTA, sertifikat kompetensi, STR
• Tenaga Non Kesehatan
 STRUKTUR STANDAR & INSTRUMENT
AKREDITASI KLINIK
STANDAR INI MENCAKUP HARAPAN KINERJA, STRUKTUR, ATAU FUNGSI
YANG HARUS DITERAPKAN AGAR KLINIK DAPAT TERAKREDITASI.
SETIAP STANDAR SELALU DISERTAI DENGAN MAKSUD DAN TUJUAN
YANG BERTUJUAN UNTUK MEMBANTU MENJELASKAN MAKNA DARI
STANDAR.
MAKSUD DAN TUJUAN AKAN MENDESKRIPSIKAN / MENJABARKAN
TUJUAN DAN RASIONALISASI DARI STANDAR.
MEMBERIKAN PENJELASAN BAGAIMANA STANDAR TERSEBUT DAPAT
DIPENUHI.
 STRUKTUR STANDAR & INSTRUMENT
AKREDITASI KLINIK
BAB

Elemen Penilaian (EP):

• EP akan menuntun klinik dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau
STANDA dan dinilai selama proses survei.
• EP menunjukkan persyaratan yang harus dipenuhi agar dianggap
R
sepenuhnya patuh terhadap standar tersebut.
• EP juga bermaksud untuk memberikan kejelasan pada standar dan
membantu Klinik untuk memahami persyaratan yang ada, agar
MAKSUD & sepenuhnya dapat memenuhi ketentuan yang ada, untuk membantu
TUJUAN mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang
ada serta untuk memandu klinik dalam persiapan proses edukasi.

ELEMEN
PENILAIAN
(EP)
KONSEP PENDEKATAN STANDAR AKREDITASI KLINIK EDISI
REVISI

PROSES
PERBAIKAN

TKK
KINERJA DAN
MUTU LAYANAN
PKP PMKP KESEHATAN

INPUT OUTPUT

TKK : TATA KELOLA KLINIK

PMKP : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PKP : PENYELENGGARAAN KESEHATAN
PERORANGAN
 STANDAR AKREDITASI KLINIK

UNSUR STANDAR PMK 46 TAHUN DRAFT STANDAR REVISI

2015

1. Kepemimpinan dan
Manajemen Klinik
1. Tata Kelola Klinik
2. Layanan Klinik Berorientasi
2. Peningkatan Mutu dan
BAB Pasien
Keselamatan Pasien
3. Manajemen Penunjang
3. Pelayanan Klinik Perseorangan
Layanan
Klinik
4. Peningkatan Mutu Klinik
dan Keselamatan Pasien

STANDARD 26 Standar 22 Standar

ELEMEN PENILAIAN 499 Elemen Penilaian 110 Elemen Penilaian

 STANDAR DAN INSTRUMEN AKREDITASI
KLINIK EDISI REVISI

PMKP • TATA KELOLA

TKK
KLINIK
• PENINGKATAN MUTU DAN
STANDAR KESELAMATAN PASIEN
AKREDITAS PMKP
I KLINIK
TKK PKP
• PELAYANAN KESEHATAN
PKP PERORANGAN
 STANDAR AKREDITASI KLINIK EDISI REVISI
JUMLAH
BAB STANDAR JUMLAH ELEMEN
STANDAR PENILAIAN

I Tata Kelola Klinik 4 20

Peningkatan Mutu dan
II 3 23
Keselamatan Pasien
Penyelenggaraan
III 15 67
Kesehatan Perorangan

3 22 110
 BAB I. TATA KELOLA KLINIK

JUMLAH
BAB STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
1 Pengorganisasian Klinik 3

TATA 2 Tata Kelola Sumber Daya Manusia 3

I KELOLA 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan 11
KLINIK
4 Tata Kelola Kerja Sama 3

TOTAL 4 20
 BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
JUMLAH
BAB STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
1 Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6
PENINGKATAN
MUTU DAN 2 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien 7
II KESELAMATAN
PASIEN 3 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 10

TOTAL 3 23
 BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN
PERORANGAN JUMLAH
BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN

1 Hak Pasien dan Keluarga 7

2 Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga dalam Proses Asuhan 2

3 Penerimaan Pasien Klinik 4

4 Pengkajian Pasien 3
5 Rencana Asuhan dan Pelaksanaan 3
6 Pelayanan Promotif dan Preventif 2
PENYELENGGA
7 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi 2
RAAN
III 8 Pelayanan Anestesi dan Bedah 6
KESEHATAN
PERORANGAN 9 Pelayanan Gizi 4
10 Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan 3
11 Pelayanan Rujukan 5
12 Penyelenggaraan Rekam Medis 4
13 Pelayanan Laboratorium 7
14 Pelayanan Radiologi Diagnostik 2
15 Pelayanan Kefarmasian 13

TOTAL 15 67
 STANDAR AKREDITASI DALAM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN DI KLINIK
TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan:
TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur - sarana, utilitas dan peralatan TKK 4. Tata Kelola
organisasi - keamanan dan keselamatan Kerjasama
TKK 2 Tata kelola SDM - bencana dan kebakaran
- B3, limbah B3, limbah domestik

PKP 1, PKP PKP 15

PKP 7 PKP 9 PKP 8
3 12

PKP 2, PKP 2, PKP 10, PKP

4 5, 6 11 13, 14
Hak kewajiban Skrining, asesmen, Pasien berisiko tinggi Pelaksanaan asuhan Pelayanan gizi Pelayanan anestesi Pemulangan dan Pelayanan obat
Pelayanan rekam Pelayanan penunjang
pasien Rencana asuhan, Tindak berisiko tinggi Pemberdayaan pasien, Dan bedah rujukan medis Lab, radiodiagnostik
Pendaftaran Pemberdayaan pasien
Informed consent

PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien: PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
- Indikator mutu - Penerapan Kewaspadaan Standar
-Pelaporan IKP, investigasi, tindak lanjut - Penerapan Kewaspadaan Transmisi
PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
PENYUSUNAN REGULASI
DAN
DOKUMEN INTERNAL
 DOKUMEN AKREDITASI
FKTP
PRINSIP DOKUMEN AKREDITASI: TULIS MENGATUR
YANG DIKERJAKAN, KERJAKAN YANG
DITULIS,BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
KBBI: DITELUSURI DENGAN BUKTINYA 1. Kebijakan
DOKUMEN adalah surat
yang tertulis atau
2. Rencana Lima Tahunan
tercetak yang dapat Puskesmas
dipakai sebagai bukti 3. Pedoman/manual mutu
keterangan 4. Pedoman/panduan teknis
DOKUMEN
yang terkait dengan
manajemen
5. SOP
INTERNAL 6. PTP (RUK dan RPK)
7. Kerangka Acuan
Peraturan perundang- Kegiatan
undangan yang dibuat oleh DOKUMEN
kemenkes, dinkes, dan EKSTERNAL BUKTI KEGIATAN
organisasi profesi

Acuan FKTP dalam Rekam implementasi, dokumen

menyelenggarakan manajemen pendukung lain seperti: sertifikat
dan upaya kesehatan pelatihan, kalibrasi, dll
 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
TERKAIT LANGSUNG AKREDITASI
UU No. 36 TENTANG KESEHATAN

PERATURAN PEMERINTAH No. 47 TAHUN 2016 TENTANG

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PERMENKES No. 46 TAHUN 2015 TENTANG

AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI
DOKTER GIGI
PERMENKES No. 14 TAHUN 2021
PERMENKES No. 43 TAHUN 2019 TENTANG PENYL.PERIZINAN
TENTANG PUSKESMAS PERMENKES No. 52 TAHUN 2018
BERUSAHA BERBASIS RISIKO TENTANG KESELAMATAN DAN
SEKTOR KES. KESEHATAN KERJA
PERMENKES No. 44 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PERMENKES No. 11 TAHUN 2017
PUSKESMAS TENTANG KESELAMATAN PASIEN
KEPMENKES No. 25 TAHUN 2019
PERMENKES No 27 TAHUN 2017 TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN
PERMENKES No. 39 TAHUN 2016 RISIKO DI LINGKUNGAN KEMKES
TENTANG PENCEGAHAN DAN
TENTANG PEDOMAN PIS-PK
PENEGNDALIAN INFEKSI
JENIS DOKUMEN YANG HARUS
DISEDIAKAN PUSKESMAS

1 Penyelenggaraan manajemen
Puskesmas

2 Penyelenggaraan UKM

3 Penyelenggaraan UKP
 DOKUMEN YANG MENGATUR
KEBIJAKAN PIMPINAN
FKTP
PEDOMAN/PANDUAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
o Kebijakan. Pedoman/panduan
merupakan kelompok
dokumen yang mengatur,
sebagai acuan untuk
melaksanakan kegiatan
o Kebijakan pimpinan FKTP
merupakan regulasi tertinggi
di FKTP
o Pedoman/panduan harus
mengacu pada kebijakan yang
sudah dikeluarkan oleh FKTP
o Penyusunan SOP harus
mengacu kepada kebijakan
dan pedoman/panduan.
 KEBIJAKAN

(Renc ana Pedoman/Panduan

)
Program
(KAK )
Kegiata SOP
n

Implementasi

Dokumen
Rekam
Implementasi
 DOKUMEN BUKTI : R DOWS

R = Regulasi
R
D = DOKUMEN

D
O=
OBSERVASI
O W = WAWANCARA

W
S=
S SIMULASI
KEBIJAKAN
 KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP

Keputusan Pimpinan FKTP, merupakan

Keputusan yang ditetapkan oleh pimpinan
Dalam bentuk Puskesmas/Klinik/Dokter atau Dokter gigi
Penetapan/keputusan/Beschiking praktik mandiri untuk menjalankan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, yaitu
UU, PP. Perpres, PMK, atau KMK yang bersifat
menetapkan dan mengikat secara individual
atau dalam lingkup terbatas.

Penyusunannya sama seperti

menyusun peraturan perundang-
undangan, berupa diktum-
diktum
 K ERANGKA PERATURAN

Judul
Pembukaan
Batang Tubuh
Penutup
Penjelasan (jika diperlukan)
Lampiran (jika diperlukan)
 FORMAT KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP

1 enter Di tulis dalam

Huruf bookman old
huruf
style, font 12 1 enter Kapital
diletakkan
ditengah margin
1 enter
Uraian singkat
latar
belakang
penyusunan
kebijakan

Berisi
peraturan
perundang-
undangan
yang berlaku.
Disusun
berdasarkan
hirarki
peraturan
perundang-
 SESUAI DENGAN
JUDUL
KEBIJAKAN

Disesuaikan
dengan
kebutuhan

Tempat dan
tanggal penetapan

Nama FKTP, dan

nama pimpinan FKTP
LAMPIRAN DAPAT DISUSUN JIKA DIBUTUHKAN

Pada sisi kanan

margin

Judul lampiran

Isi lampiran sesuai

dengan tata cara
penulisan pada
makalah pada
umumnya

Nama FKTP dan

nama pimpinan
FKTP
  Judul harus singkat, jelas, tetapi
mencerminkan norma yang di Judul memuat
keterangan mengenai jenis, nomor, tahun
penetapan, dan nama Peraturan.
 Nama Peraturan dibuat secara singkat dengan
hanya menggunakan 1 (satu) kata atau frasa
1. JUDUL tetapi secara esensial mempunyai makna dan
mencerminkan isi Peraturan.
 Judul ditulis dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah marjin tanpa diakhiri
tanda baca.
 Judul tidak boleh ditambah dengan singkatan
atau akronim.
FORMAT KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP
Di tulis dalam
huruf Kapital
1 enter diletakkan
ditengah margin
 2. PEMBUKAAN

Frasa ”DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

ESA”.
2. Jabatan Pembentuk Peraturan.
3. Konsiderans  Menimbang
4. Konsideran  Mengingat
FORMAT KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP

1 enter

Di tulis dalam huruf

Kapital diletakkan
1 enter ditengah margin
Uraian singkat
latar
belakang
penyusunan
kebijakan

Berisi
perturan
perundang-
undangan
yang berlaku.
Disusun
berdasarkan
hirarki
peraturan
perundang-
• FRASA: “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”,
DITULIS SELURUHNYA DENGAN HURUF KAPITAL YANG
DILETAKKAN DI TENGAH MARJIN, tanpa diakhiri TANDA
BACA.

• Pencantuman frase ini memberikan cerminan (refleksi)

bahwa rumusan dalam peraturan perundang-undangan
yang dibentuk tersebut mengalir atau dipenuhi oleh
rahmat Tuhan Yang Maha Esa yang merupakan
perwujudan nilai Pancasila (staatsfundamentalnorm).
 KONSIDERANS 
MENIMBANG
 Konstatasi fakta mengenai urgensinya dibuat suatu
peraturan harus disusun sedemikian rupa untuk setiap
pertimbangan yang satu dengan pertimbangan
berikutnya tidak boleh berdiri sendiri-sendiri
maknanya, tetapi alur pikirannya harus
berkesinambungan secara rentet.
 Memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan perundang-undangan.
 Pokok-pokok pikiran memuat unsur filosofis,
sosiologis, dan yuridis yang menjadi latar belakang
pembuatannya.
 KONSIDERANS 
MENIMBANG
• Diawali dengan huruf kecil a, b, c dan d;
• Setiap frasa diawal dengan kata “bahwa”;
• Setiap frasa diakhiri dengan tanda baca titik koma (;), termasuk
pada huruf terakhir;
• Untuk UU gunakan kata “membentuk”
• Untuk Peraturan Perundang-undangan di bawah UU gunakan
kata “menetapkan”
 CONTOH : KONSIDERANS

PERTIMBANGAN CONTOH KONSIDERANS PERDA DKI JAKARTA NO.4 Tahun

2009
a. bahwa derajat kesehatan masyarakat yang semakin tinggi
Filosofis merupakan investasi strategis pada sumber daya manusia supaya
semakin produktif dari waktu ke waktu;

b. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu

Sosiologis diselenggarakan pembangunan kesehatan dengan batas-batas
peran, fungsi, tanggung jawab, dan kewenangan yang jelas,
akuntabel, berkeadilan, merata, bermutu, berhasil guna dan
berdaya guna;

c. bahwa untuk memberikan arah, landasan, dan kepastian hukum

Yuridis kepada semua pihak yang terlibat dalam pembangunan
kesehatan, maka diperlukan pengaturan tentang tatanan
penyelenggaraan pembangunan kesehatan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Daerah tentang………;
 KONSIDERANS 
DASAR HUKUM
MENGINGAT
3. BATANG TUBUH

DIKTUM

Diktum terdiri atas:

a.kata memutuskan;
b.kata menetapkan;
c.Jenis dan nama Peraturan Perundang-undangan.
Sesuai dengan judul
kebijakan

Disesuaikan
dengan
kebutuhan
 DIKTUM
• Setelah kata “Menetapkan” diberi tanda baca “titik dua” (:)

• Setelah kata “Memutuskan” diberi tanda baca “titik dua” (:)

• Akhir nama peraturan perundang-undangan diberi tanda baca “titik”

(.)
 4. PENUTUP

 Pada halaman akhir tiap Keputusan harus

dicantumkan nama dan tanda tangan Kepala
Puskesmas yang menetapkan Peraturan tersebut.
ditulis dengan huruf kapital yang diletakkan di
sudut kanan bawah dan diakhiri dengan tanda baca
koma setelah nama pejabat yang menetapkan
Peraturan.
 Dicantumkan Tempat dan Tanggal Penetapan.
LAMPIRAN
LAMPIRAN DAPAT
DISUSUN JIKA
DIBUTUHKAN

Pada sisi kanan

margin

Judul lampiran

Isi lampiran sesuai

dengan tata cara
penulisan pada
makalah pada
umumnya

Nama FKTP dan

nama pimpinan
FKTP
 Tempat dan
tanggal penetapan

Nama FKTP, dan

nama pimpinan FKTP
PERUBAHAN PERATURAN (KONSIDERAN
MENIMBANG)
PERUBAHAN PERATURAN (KONSIDERAN
MENIMBANG)
PEDOMAN/ PANDUAN
 PEDOMAN/PANDUAN
o Dasar untuk
menentukan/melaksanakan
kegiatan 1. Disusun berdasarkan
o Mengatur beberapa hal kebijakan pimpinan FKTP
2. Mengacu kepada pedoman
yang disusun oleh
Kemenkes/sesuai
PEDOMAN kebutuhan berdasarkan
pedoman lain yang telah
ada
3. Dievaluasi setiap 2-3 tahun
PANDUA sekali
N 4. Substansi
pedoman/panduan yang
o Petunjuk melaksanakan disusun disesuaikan
kegiatan dengan judul.
o Mengatur satu kegiatan
SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN
SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN
SISTEMATIKA
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
SOP merupakan suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
Tujuan penyusunan SOP : Agar berbagai
proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku
Manfaat SOP; memenuhi persyaratan
standar FKTP, mendokumentasikan
langkah-langkah kegiatan, dan
memastikan staf FKTPmemahami
bagaimana melaksanakan kegiatannya
Dasar Hukum penyusunan SOP
Permenpan RB No. 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan
SOP disusun oleh tenaga FKTP
yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut
SOP harus jelas, ringkas dan
mudah dilaksankan, harus
menggunakan kalimat
perintah/instruksi. Menjelaskan
siapa melakukan apa dan dimana
 KERANGKA STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

HEADING SOP:
 Kop Instansi/ Pemda/Puskesmas.
 Judul, Nomor, Tanggal, Tanda Tangan Ka Puskesmas.
 Logo dan Nama Ka Puskesmas.

 I s i SOP:
Pengertian; Tujuan; Kebijakan; Referensi; Langkah-Langkah prpsedur’
Unit Terkait; Diagram Alir / Bagan Alir (Flow Chart)
 JIKA SOP DISUSUN LEBIH
DARI SATU HALAMAN,
PADA HALAMAN KEDUA
DAN SETERUSNYA DIBUAT
TANPA MENYERTAKAN
KOP/HEADING

Heading Logo pemerintah

hanya daerah kab/kota dan
dihalaman lambang
pertama Puskesmas

Logo klinik
pratama/prak
tik mandiri
dokter/dokter
gigi
 Definisi judul SOP, dan definisi istilah yang
membutuhkan penjelasan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik
Berisi kebijakan pimpinan FKTP yang
menjadi dasar penyususnan SOP
Berisi acuan penyusunan SOP seperti
dokumen eksternal, bahan kepustakaan lai n
Bagian utama Berisi langkah kegiatan untuk
menyelesaikan kegiatan

Prosuder/instruksi kerja berupa simbol- Berisi unit/prosedur terkait dengan proses

simbol (diagram alir makro dan diagram kerja tersebut
alir mikro)
CONTOH
BAGAN ALIR
 PETUNJUK PENGISIAN FORM HEADING
NO SUBSTANSI ISI

1 LOGO DIGUNAKAN LOGO PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA,

DAN LAMBANG PUSKESMAS.
2 KOTAK JUDUL DIISI JUDUL : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

3 NOMOR DOKUMEN DIISI SESUAI PENOMORAN DI PUSKESMAS

4 NOMOR REVISI DIISI DENGAN STATUS REVISI (Dapat Huruf / Angka)

5 TANGGAL TERBIT DIISI SESUAI TANGGAL TERBITNYA

6 HALAMAN DIISI NO. HALAMAN, JUGA DICANTUMKAN TOTAL

HALAMAN ( Mis : 1/3).
7 DITETAPKAN KEPALA FKTP DIBERI TANDATANGAN KEPALA FKTP/PUSKESMAS
 PETUNJUK PENGISIAN FORM ISI SOP
NO SUBSTANSI ISI
1 PENGERTIAN DIISI DEFINISI, JUDUL SOP, PENJELASAN
TENTANG ISTILAH YANG MUNGKIN SULIT
DIPAHAMI.
2 TUJUAN TUJUAN PELAKSANAAN SOP SECARA SPESIFIK.
Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah- langkah untuk ……”
3 KEBIJAKAN KEBIJAKAN PUSK. YG MENJADI DASAR DIBUATNYA
SOP
4 REFERENSI DIISI DOKUMEN EKSTERNAL SEBAGAI ACUAN
5 PROSEDUR/LANGKAH-2 MENGURAIKAN LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
6 DIAGRAM ALIR UNTUK MEMUDAHKAN DALAM
PEMAHAMAN LANGKAH-LANGKAHNYA.
7 UNIT TERKAIT BERISI UNIT-UNIT YANG TERKAIT DALAM
PROSES KERJA.
KERANGKA ACUAN
 SISTEMATIKA/FORMAT KERANGKA ACUAN

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 PETUNJUK SUBSTANSI KERANGKA ACUAN
BERISI HAL-HAL UMUM YG MASIH TERKAIT
PENDAHULUAN DENGAN PROGRAM.
LATAR BELAKANG JUSTIFIKASI / ALASAN MENGAPA DISUSUN
PROGRAM.
TUJUAN UMUM TUJUAN SECARA GARIS BESAR

TUJUAN KHUSUS TUJUAN SECARA RINCI.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN ADALAH LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN YG

KEGIATAN HARUS DILAKUKAN UNTUK TERCAPAINYA
TUJUAN PROGRAM.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN METODE MELAKSANAKAN KEGIATAN, al :

MEMBENTUK TIM, RAPAT, AUDIT,
SUPERVISI Dll.
 PETUNJUK SUBSTANSI KERANGKA ACUAN

ADALAH TARGET PER TAHUN YG SPESIFIK

DAN TERUKUR UTK
SASARAN MENCAPAI TUJUAN UPAYA/KEGIATAN
(SMART).

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DIBUAT DALAM BENTUK GANCHART

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI PELAKSANAAN

DAN PELAPORAN

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

EVALUASI KEGIATAN
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Merupakan perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah pelaksanaan upaya/kegiatan
b. Lama waktu tergantung rencana upaya/kegiatan
tersebut dilaksanakan.
c. Jadwal pelaksanaan kegiatan dibuat time table (Gan
Chart).
 EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN DAN PELAPORAN
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah Evaluasi
terhadap jadwal kegiatan .
 Jadual akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu,
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan, maka
dapat
segera dilakukan koreksi.
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
Kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan, dan siapa yang
melakukan.
BUKTI KEGIATAN
SERTIFIKAT KALIBRASI
HARUS S I N K R O N / SESUAI antara :
(Undangan, Daftar Hadir, Notulen)

Daftar Hadir

CONTOH
 PENGENDALIAN DOKUMEN DI
1.
FKTP
IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN
Dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan akreditasi
2. PENYUSUNAN DOKUMEN
Penanggungjawab subag TU, penanggungjawab admen, penanggung jawab UKM dan UKP
3. PENGESAHAN DOKUMEN
Oleh pimpinan FKTP
4. SOSIALISASI DOKUMEN
Sosialisasi bisa dilanjutkan
dengan pelatihan apabila
dokumen dianggap rumit
5. PENCATATAN,
PENDISTRIBUSIAN, DAN
PENARIKAN DOKUMEN
Pimpinan FKTP menunjuk
penanggungjawab
dokumen sebagai petugas
pengendali dokumen, yang
bertanggungjawab
terhadap penomoran,
pencatatan, penyerahan
untuk digandakan,
pengarsipan,
pendistribusian,
dan pemusnahan.
 PENUTUP
• Akreditasi sangat “menyenangkan”, jadi jangan takut dan bingung.
• Akreditasi sebenarnya melakukan apa yang kita catat/tulis dan menulis/mencatat apa yang kita lakukan
sehari-hari.
• Tidak masalah klinik kecil/besar atau hanya terdiri dari 1 dokter, 1 perawat dan 1 admin tetap harus
melakukan sesuai SPO demi memberikan pelayanan yang bermutu.
• Kerjasama antar poliklinik/ruangan sangat di perlukan karena untuk mendukung pelayanan-pelayanan
yang saling terkait, jadi harus selalu komunikasi baik secara lisan/tulisan
• Akreditasi harus dilakukan dengan ikhlas dan senang, karena akan mendukung pelayanan-pelayanan
yang lebih baik, bermutu dan akhirnya pasien/masyarakat merasa terlayanai dengan baik, kunjungan
meningkat, pendapatan klinik meningkat & kesejah teraan karyawan meningkat.
• Laksanakan akreditasi, niscaya kepesertaan dan kunjungan pasien akan meningkat karena pelayanan
lebih tertib, rapi dan bermutu.