Standar akreditasi puskesmas

Standar akreditasi puskesmas

JUMLAH JUMLAH
STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN
BAB JUDUL PENILAIAN (EP)

I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 3 13 59

II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 6 29 121

(KMP)
III Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko 1 7 32
(PMMR)
IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi 3 10 53
Sasaran (UKMBS)
V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya 7 22 101
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
VI Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 1 6 29
VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 10 33 151

VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 7 36 172

IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan 4 12 58

Pasien (PMKP)
 Kelompok standar administrasi dan
manajemen
• Bab I:
– Perencanaan puskesmas
– Akses masyarakat thd puskesmas
– Evaluasi kinerja puskesmas
• Bab II:
– Tatakelola sarana, pengelolaan sdm
– Pengelolaan Puskesmas: pengorganisasian,
komunikasi dan koordinasi, pengelolaan keuangan,
pengelolaan data dan informasi
• Bab III:
• Peningkatan mutu dan manajemen risiko
 Kelompok standar UKM
• Bab IV:
– Analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar perencanaan kegiatan tiap-tiap
UKM
– Akses sasaran thd UKM
– Evaluasi kinerja UKM
• Bab V:
– Tanggung jawab dalam pengelolaan UKM
– Pengelolaan tiap-tiap UKM: Perencanaan program/kegiatan UKM,
pengorganisasian, komunikasi dan koordinasi, akuntabilitas pengelolaan
UKM, hak dan kewajiban sasaran
• Bab VI:
– Sasaran kinerja UKM: komitmen dan peran dalam perbaikan kinerja UKM,
tata nilai dalam penyelenggaraan program/kegiatan UKM, Upaya perbaikan
kinerja berkesinambungan berdasarkan analisis kinerja untuk tiap-tiap UKM,
keterlibatan sasaran dalam perbaikan kinerja UKM
 Kelompok standar UKP
• Bab VII:
– Kesinambungan pelayanan klinis (continuity of care): mulai
dari pendaftaran sampai dengan pemulangan atau rujukan
• Bab VIII:
– Manajemen penunjang pelayanan klinis: pelayanan lab,
obat, radiodiagnostik, rekam medis, manajemen keamanan
lingkungan puskesmas, manajemen peralatan klinis,
manajemen sdm klinis
• Bab IX:
– Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Esensi
Bab I & II
Administrasi dan
Manajemen
 BAB I. Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas.

• 1.1. Perencanaan Puskesmas

berdasar analisis kebutuhan
masyarakat
• 1.2. Akses dan Pelaksanaan
Kegiatan (garis besar)
• 1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas
1.1.
Perencanaan Puskesmas
berdasar analisis
kebutuhan masyarakat

Sesuai prioritas
Community
kebutuhanHealth
Analysis
Rencana lima tahunan
RUK & RPK
Inovasi
1.2
Akses dan Pelaksanaan
Kegiatan Pelayanan

Pelayanan
Informasi Pelayanan
Jadual yang disepakati
Mekanisme kerja,
Koordinasi komunikasi
Keluhan & Umpan
balik
Mengatasi masalah
pelayanan
1.3.
Evaluasi kinerja
Puskesmas
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas
• 2.1. Tata Kelola Sarana Puskesmas
• 2.2. Pemenuhan persyaratan tenaga
• 2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
• 2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna
• 2.5. Kontrak Pihak Ketiga
• 2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
1. Tata Kelola Sarana Puskesmas

Persyaratan lokasi dan perijinan

(2.1.1)
Persyaratan bangunan dan ruangan
(2.1.2, 2.1.3)
. Pemenuhan persyaratan tenaga

Persyaratan kepala puskesmas

(2.2.1)
Ketersediaan tenaga:kebutuhan
dan jenis pelayanan (2.2.2)
 Visi, misi, tujuan, tata nilai
2.3. Arah
Kegiatan Pengelolaan
strategi
Puskesmas
Pembangunan berwawasan
kesehatan
Pengelolaan jejaring &
jaringan
Pengorganisasian: struktur
organisasi
Pemenuhan standar
kompetensi
Orientasi karyawan baru
Komunikasi internal
Pendelegasian wewenang
Lintas sector dan lintas
program
Tata kelola dokumen
Pengamanan lingkungan
Pengelolaan keuangan
. Hak dan Kewajiban Pengguna

Penetapan hak
dan kewajiban
pengguna.
Peraturan internal
(code of conduct).
2.5. Kontrak pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS.
Evaluasi terhadap
pihak ketiga.
2.6. Pemeliharaan sarana dan
prasarana:
Penanggung jawab.
Program kerja pemeliharaan.
Esensi Bab IV & V
BAB IV. UKM YANG BERORIENTASI
SASARAN
4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:

– Analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat
–Pembahasan konsultatif dengan
masyarakat dan sasaran,
– Upaya untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat/sasaran
– Peluang inovatif
4.2. Akses masyarakat dan sasaran
terhadap UKM Puskesmas:

– Akses terhadap kegiatan UKM

sesuai kebutuhan
– Akses terhadap informasi:
jadual kegiatan
– Kesepakatan penjadualan, dan
ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan masing-masing UKM
– Umpan balik dan tindak lanjut
terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta keluhan
masyarakat/sasaran
4.3. Evaluasi terhadap kinerja UKM Puskesmas:

– Penetapan indikator dan target pencapaian tiap

UKM
– Pengumpulan data kinerja
– Analisis data kinerja
BAB V. KEPEMIMPINAN DAN
MANAJEMEN UKM
 5.1.
Tanggung jawab pengelolaan UKM:

– Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai

– Informasi kepada pihak terkait
– Komunikasi dan koordinasi
– Penggunaan sumber daya
– Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
– Tanggung jawab dalam pemberdayaan masyarakat: perencanaan s/d
 5.2.
Perencanaan Kegiatan UKM mengacu
pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat:

– Perencanaan upaya
yang terintegrasi
dengan RUK, yang
dilakukan melalui kajian
kebutuhan masyarakat
– Revisi perencanaan jika
diperlukan sesuai
dengan perubahan
kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat
5.3. Pengorganisasi UKM:

Kejelasan tugas wewenang dan

tanggung jawab (uraian tugas):
penanggung jawab dan
pelaksana
5.4. Komunikasi dan koordinasi
 5.5. Kebijakan dan prosedur
dalam pelaksanaan UKM

– Penetapan peraturan,
kebijakan, dan prosedur:
acuan dalam
penyelenggaraan
kegiatan UKM
– Pengendalian dokumen
eksternal dan internal
– Evaluasi kepatuhan
pelaksanaan terhadap
peraturan, kebijakan,
kerangka acuan,
prosedur
– Kebijakan dan Prosedur
evaluasi kinerja
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM

– Monitoring kinerja dan kegiatan

UKM
– Pengarahan Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab terhadap
pelaksana
– Penilaian kinerja yang
dilaksanakan secara periodic
 5.7.
Hak dan kewajiban sasaran UKM:

– Hak dan
kewajiban sasaran
– Aturan yang jelas
sebagai bagian
peraturan internal
sebagai upaya
untuk memenuhi
hak sasaran sesuai
dengan visi, misi,
tujuan dari
masing-masing
UKM
Bab VII. Layanan Klinis yang
berorientasi pasien (LKBP)
Prinsip dasar Bab
VII of
Continuity
Care
Pendaftaran
Pengkajian & Keputusan
Perencanaan
Pelaksanaan
Penilaian
Pemulangan
Rujukan
 7.1. Pendaftaran

Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan

Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
7.2. Pengkajian
7.3. Keputusan
Layanan
klinis
• Paripurna,
• Kebutuhan dan harapan
pasien,
• Medis, Keperawatan, kajian
lain,
• Dicatat dalam rekam
medis,
• Pemberian prioritas pada
kedaruratan,
• Dengan peralatan dan
sarana memadai,
• Keputusan oleh tenaga
yang kompeten.
 7.4.
Rencana layanan

Dipandu kebijakan & prosedur

efektif
Disusun bersama pasien
Kebutuhan
biopsikososiospiritual, & tata
nilai budaya
Komprehensif oleh tim
kesehatan jika perlu
Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien
Didokumtasikan: rekam medis
 7.5.
Rencana rujukan

SOP Rujukan
Informasi
rujukan
Kerjasama
dengan
fasilitas
rujukan
Resume
medis
 7.6 sd 7.9.
Pelaksanaan
layanan

7.6. Pelaksanaan layanan:

– Dipandu pedoman pelayanan klinis
– Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
– Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
– Sesuai rencana layanan
– Hak pasien
– Hindari pengulangan tidak perlu
– Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
– Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
 7.10.
Pemulangan,
rujukan dan
tindak lanjut
• SOP Pemulangan
• Kriteria pemulangan
• SOP tindak lanjut
• Tindak lanjut
terhadap umpan balik
dari sarana rujukan
• SOP: perlu rujukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
• Rujukan sesuai
kebutuhan dan pilihan
pasien
 Esensi
Bab III, VI, IX
&
Program mutu Puskesmas
dan Keselamatan
Pasien
Esensi Bab III:
3.1.
Peningkatan mutu
Dan kinerja Puskesmas
3.1.1.
Penanggung jawab
Tugas, tanggung jaw
Wewenang
Pedoman mutu
Pengukuran mutu
3.1.2. Perencanaan mutu &
kinerja
Perbaikan mutu
berkesinambungan:
koreksi, tindakan korektif,
 en
j em
a
an
n M
u a
n j a
Ti
at
ap
2 . R
.1 .
3
3.1.3. Peran
Pimpinan &
Seluruh karyaw
3.1.5.Pemberdayaan pengguna
7.Kajibanding kinerja antar Puske
 Bab VI. Sasaran Kinerj
6.1. Perbaikan kinerja UKM
mbangun tata nilai & budaya mut
Get involved everybo
Perbaikan kinerja UKM
Berkesinambungan
Terdokumentasi
Pemberdayaan
sasaran
dalam
perbaikan
kinerja UKM
6.1.6Kajiband
Kinerja UK
 Bab IX.
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Butir butir penting

9.1. Tanggung jawab tenaga

klinis dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
9.2. Pemahaman mutu layanan
klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan
pasien
9.1. Tanggung jawab
tenaga klinis dalam
Perencanaan,
Monitoring dan
Evaluasi Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan
Pasien
9.1.1. Tenaga klinis
berperan aktif dalam
proses peningkatan
mutu klinis dan
Perencanaan s/d KP
evaluasi
Penetapan area
prioritas
Penetapan indicator
klinis
Monitoring, evaluasi, tindak
lanjut
Kebijakan &
prosedur IKP
Pelaporan IKP
 9.1.2. Perbaikan
perilaku dan
pemberian pelayanan

• Penetapan budaya
mutu dan keselamatan
pasien
• indicator perilaku
dalam pemberian
pelayanan
• Inovasi perbaikan
• Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam
pemberian pelayanan
 9.1.3 Ketersediaan
sumber daya untuk
peningkatan mutu
klinis dan KP
• Pengalokasian
sumber daya untuk
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
• Penyusunan,
pelaksanaan,
9.2. Pemahaman
Mutu Layanan
Klinis
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang
utama diidentifikasi dan diprioritaskan
untuk perbaikan dan keselamatan
• Area prioritas
• Komitmen
• Pemahaman
• Pelaksanaan
program
mutu klinis
dan KP,
evaluasi dan
tindak lanjut
9.2.2. Pembakuan standar layanan
klinis berdasar acuan jelas

• Prosedur
penyusunan
standar/SOP klinis
• Penyusunan standar
dan SOP klinis
• Tersedia acuan yang
jelas untuk
penyusunan standar
dan SOP klinis
9.3. Pengukuran
Mutu Layanan
Klinis & KP
 9.3.1. Pengukuran
mutu layanan klinis
dengan instrument
yang efektif
• Indicator mutu
layanan klinis
• Sasaran keselamatan
pasien:
– Tidak terjadi salah
identifikasi
– Komunkiasi efektif
dalam pelayanan
– Tidak terjadi kesalahan
pemberian obat
– Tidak terjadi kesalahan
prosedur tindakan
– Pengurangan terjadinya
risiko infeksi
– Tidak terjadinya pasien
jatuh
• Pengukuran mutu
layanan klinis dan
sasaran KP, analisis,
 9.3.2. Penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

• Penetapan target untuk tiap

indicator mutu klinis dan KP
• Pertimbangan dalam penetapan
target
• Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
 9.3.3. Data
mutu layanan
klinis dan SKP
dikumpulkan
dan dikelola
secara efektif

• Pengumpu
lan data,
analisis,
tindak
9.4. PMKP
diupayakan,
dievaluasi dan
dikomunikasikan
dengan baik
9.4.1. Upaya peningkatan
mutu klinis dan KP
didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik

• Kejelasan
penanggung
jawab mutu
dan KP
• Tim mutu
klinis dan KP -
Uraian tugas
dan tanggung
jawab
 9.4.2. Rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan KP disusun
berdasar hasil evaluasi

Progra Implementa
Da Anali m si Mo Tindak
ta sis Mutu & Penanggun nev lanjut
KP g jawab
9.4.3. Evaluasi dan dokumentasi
upaya peningkatan mutu layanan
klinis

• Pencatatan kegiatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan KP
• Evaluasi thd hasil
peningkatan mutu klinis
dan KP
• Tindak lanjut perbaikan
• Pendokumentasian
seluruh kegiatan upaya
peningkatan mutu klinis
 9.4.4. Komunikasi dan pelaporan
hasil evaluasi peningkatan mutu
klinis dan KP

• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP

• Sosialisasi proses $ hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
 Program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
Bab III, VI, dan IX sebaiknya diintegrasikan dalam
program mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
 Program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
1. Workshop mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan
pasien:
-penanggung jawab mutu
-tim mutu manajerial
-tim mutu UKM
-tim mutu UKP/Klinis
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,
perwakilan sasaran, lintas sector untuk memperoleh masukan
thd mutu dan kinerja puskesmas
 Contoh pengorganisasian mutu
puskesmas dan Keselamatan pasien
QMR

SEKRETARIS

TIM AUDIT
INTERNAL

Tim mutu
Tim mutu UKM Tim mutu UKP
manajemen
3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi
dalam perbaikan mutu
b. ….. dst (lihat di lampiran 1 pedoman
penyusunan dokumen akreditasi fasilitas
kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan manual/pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien dan indikator-indkator kinerja
(manajerial, UKM,
dan UKP
6. Program mutu manajerial:
c. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial
(keuangan, pemeliharaan, pengelolaan sdm,
pengelolaan asset, dsb)
d. Audit internal
e. Pertemuan tinjauan manajemen
7. Program mutu UKM:
a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM dan tindak lanjutnya
8. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
9. Program diklat mutu dan keselamatan pasien
10. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
11. Kajibanding (kinerja UKM, danUKP) dan tindak lanjutnya
12. Evaluasi keseluruhan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
13. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu puskesmas dan
keselamatan
14. Pelaporan ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota
No Kegiatan Pokok Rincian Sasaran Cara Jadual Penanggung Keterangan
Kegiatan melaksanaka pelaksanaan jawab
n Kegiatan

1 Workshop mutu Workshop Seluruh Pertemuan 15 Februari Kepala  

Puskesmas dan KP karyawan 2015 Puskessmas
puskesmas

2 Monitoring dan Menyusun          

penilaian kinerja indicator
UKM

    Mengumpulk          
an data
indicator

    Menganalisis          

    Evaluasi          
pencapaian
indicator
kinerja

    Pelaporana          
Thanks and best wish
SEKIAN