STANDAR DAN INSTRUMEN

AKREDITASI PUSKESMAS
• Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk
pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem
manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan program, serta
penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar
penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.
 BAGAIMANA INSTRUMEN AKREDITASI MENDORONG
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS BERKUALITAS

• STANDAR  Jaminan MUTU Health Services

• KRITERIA  Kalimatnya dapat diartikan sebagai satu
UPAYA
• POKOK PIKIRAN: “menjamin” bila Upaya dilaksanakan,
akan berkontribusi pada pencapaian Standar yang
diharapkan.
 BAGAIMANA INSTRUMEN AKREDITASI MENDORONG
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS BERKUALITAS

• ELEMEN PENILAIAN,  Dapat diartikan sebagai LANGKAH-2 dlm

“menggiring” Pusk. bekerja secara bermutu, sehingga:
o Tersusun berurutan  1 s/d selanjutnya  Kalau yg pertama
salah  selanjutnya ?????
o Sasaran: Pelaku atau sasaran
o Materi telusur: Dapat menggambarkan Kegiatan
o Dokumen Internal: gambaran keberhasilan langkah-2 dlm
UPAYA  harus dapat diukur  Output & Outcome, Harus ada
bukti/ Indikator
o Dokumen External: Dapat Referensi, Pedoman, Kebijakan
Pemda, Kab/kota, Prov, Pusat, Kemenkes RI, dll
Esensi Tiap Bab
Standar Akreditasi
Puskesmas
• JANGAN langsung melihat EP !!!!!

• Pahami substansi melalui pemahaman:

• BAB,
• Standard,
• Kriteria,
• Pokok Pikiran ,
• baru kemudian diterjemahkan dan di konversi menjadi angka
melalui Elemen Penilaian.
Esensi
Bab I, II, III
Administrasi dan Manajemen
Puskesmas
Esensi Bab I
Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas (PPP)
Esensi dari Bab I
• 1. Perencanaan sesuai kebutuhan masyarakat:
• Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan
masyarakat
• Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan
masyarakat (community health analysis), keterlibatan aktif
masyarakat melalui SMD & MMD
• Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
• Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis
(BLUD)
• Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK,
untuk BLUD)
Esensi dari Bab I
• 2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
• Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan
• Akses terhdap pelayanan
• Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
• Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan
pelayanan
• Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
• Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan
• 3. Evaluasi Kinerja Puskesmas
Esensi Bab II
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP)
Esensi Bab II
• 1. Tata kelola sarana Puskesmas:
• Pemenuhan terhadap persyaratan perijinan
• Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan
• Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas)
• Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan
• Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
Esensi dari Bab II (lanjutan)
• 2. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
• Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab
dan kewenangan, kaji ulang struktur
• Persyaratan kompetensi untuk pengelola
• Orientasi karyawan baru
• Penyelenggaraan puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
• Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
• Peran puskesmas sbg fasilitator pembangunan berwawasan kesehatan
• Akuntabilitasi pengelola
• Pendelegasian wewenang
• Hubungan kerjssama lintas sector dan lintas program
Esensi dari Bab II (lanjutan)
• Komunikasi internal
• Sistem pendokumentasian
• Pengamanan lingkungan dari risiko
• Penilaian kinerja
• Pengelolaan keuangan
• Pengelolaan data dan infromasi
• Hak dan kewajiban pengguna
• Kontrak dengan pihak ketiga
• Pemeliharaan sarana dan prasarana
Esensi Bab III
Peningkatan Mutu Puskesmas
(PMP)
Esensi Bab III
• 1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
• Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan
kejelasan tugas tanggung jawab dan wewenang
• Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
• Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
Esensi Bab III (lanjutan)
• Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
• Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
dan kinerja
• Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
• Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja
• Kajibanding jika dimungkinkan
Esensi Bab IV, V, dan VI
Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensi Bab IV
Upaya Kesehatan Masyarakat
yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
Bab IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS)
• Perencanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat:
• Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam
perencanaan Upaya
• Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran
• Peluang inovatif upaya kesehatan masyarakat
• Akses masyarakat dan sasaran terhadap Upaya Kesehatan
Masyarakat:
• Akses masyarakat, lintas program, lintas sector terhadap
informasi: jadual kegiatan
Esensi dari Bab IV (lanjutan)
• Kesepakatan penjadualan
• Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat
• Pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
• Pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran,
• pencapaian target kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
• Umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
• Identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan analisis dan tindak
lanjut
• Evaluasi kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensi Bab V
Kepemimpinan dan Manajemen
Upaya Kesehatan Masyarakat
(KMUKM)
Essensi Bab V
• Tanggung jawab pengelolaan Upaya:
• Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak
terkait
• Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain
kinerja, dan pelaksanaan
• Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
• Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
• Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan sd evaluasi
• Perencanaan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat:
• Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan
melalui kajian kebutuhan masyarakat
• Revisi perencanaan jika diperlukan
Esensi dari Bab V (lanjutan)
• Pengorganisasi upaya:
Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang
dituangkan dalam uraian tugas dari penanggung jawab dan
pelaksana
• Komunikasi dan koordinasi
• Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
• Kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap
peraturan, kerangka acuan, prosedur
Esensi dari Bab V (lanjutan)
• Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab terhadap
pelaksana
• Ketetapan dan pelaksanaan evaluasi kinerja Upaya
• Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan upaya:
kejelasan indicator kinerja Upaya
Monitoring dan evaluasi berdasar indikator
• Peneyelenggaraan upaya yang memperhatikan hak dan kewajiban
sasaran
• Aturan main dalam penyelenggaraan upaya
Esensi Bab VI
Sasaran Kinerja dan MDGs
(SKM)
Esensi Bab VI Sasaran Kinerja dan MDGs
• Budaya perbaikan kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
• Perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang terdokumentasi
• Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan mutu
dan kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
• Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
• Kajibanding terintegrasi Upaya Kesehatan jika dimungkinkan
• Pencapaian indikator MDGs: KIA (PONED), HIV/AIDS, TB
Esensi Bab VII, VIII dan IX
Upaya Kesehatan Perorangan
Bab VII. Layanan Klinis yang
berorientasi pasien (LKBP)
Prinsip dasar (esensi) dari Bab VII
• Continuity of care (kesinambungan pelayanan klinis):
 Access (Akses/pendaftaran)
 Entry (Masuk)
 Assess (Pengkajian)
 Plan (Perencanaan)
 Implementation (Pelaksanaan)
 Evaluation (Penilaian)
 Discharge (Pemulangan)
Butir-butir penting Bab VII
Pendaftaran
• Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
• Informasi yang harus ada di pendaftaran:
• Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan
layanan, rujukan, dsb
• Hak dan kewajiban pasien
• Tahapan pelayanan
• Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh
pasien
Pengkajian
• Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan pasien
• Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang lain
• Dicatat dalam rekam medis
• Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
• Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten
• Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana memadai
Rencana layanan
• Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
• Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan kebutuhan
biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
• Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika diperlukan
• Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko
• Rencana layanan memuat pendidikan pasien
• Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
• Persetujuan tindakan medis
Rencana rujukan
• Dipandu prosedur yang jelas
• Informasi rujukan
• Kerjasama dengan fasilitas rujukan
• Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi klinis
• Didampingi oleh staf yang kompeten
Pelaksanaan layanan
• Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah (jika
dilakukan) dan pemberian obat/ cairan intravena
• Sesuai dengan rencana layanan
• Mempertimbangkan hak pasien
• Menghindari pengulangan yang tidak perlu
• Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang
baku
• Termasuk pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
• Rawat inap: pengelolaan nutrisi sesuai standar
Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
• Dipandu oleh prosedur
• Ada kriteria pemulangan
• Prosedur tindak lanjut
• Umpan balik antar sarana kesehatan
• Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
• Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
Bab VIII.
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN
KLINIS
Butir butir penting
 Pelayanan laboratorium
• Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
• Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen
esensial
• Penetapan nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
 Pelayanan laboratorium (lanjutan)
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3B dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Penyampaian hasil yang kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu
eksternal
• Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan,
analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak
lanjutnya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
Pengelolaan obat
• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bgm menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian
obat kepada pasien
• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
Pengelolaan obat (lanjutan)
• Penanganan obat kedaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan
obat: indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut,
identifikasi risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik
• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun petugas
• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
• Penyampaian hasil pemeriksaan
• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
• Perijinan alat
• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
Manajemen informasi
• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen
tanda tangan dan inisial dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
Manajemen lingkungan dan prasarana
• Kondisi fisik lingkungan/bangunan
• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
• Penanganan B3B
• Penanganan limbah
• Rencana penanggulangan bencana
• Rencana penanggulangan kebakaran
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
• Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
Manajemen peralatan
• Prosedur penyiapan alat medis
• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
• Bagaimana memastikan peralatan steril
• Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
• Kalibrasi peralatan medis
• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
Manajemen SDM klinis
• Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
• Penilaian kinerja tenaga klinis
• Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan
klinis
• Upaya peningkatan kompetensi
• Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
• Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
Bab IX. Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
(PMKP).
Butir butir penting
ESSENSI BAB IX
• Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
• Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
• Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
• Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
• Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
• Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
• Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan tanggung jawab
dan uraian tugas, yang anggotanya adalah praktisi klinis
ESSENSI BAB IX (lanjutan)
• Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkelanjutan
• Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi,
workshop, pelatihan)
• Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang ditunjukkan dalam:
• Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indicator klinis
• Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan
budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan,
kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak
saing menyalahkan)
• Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
• Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu
dan keselamatan pasien
ESSENSI BAB IX (lanjutan)
• Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan
indicator mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas),
pengumpulan data dan analisis thd pencapaian indicator.
• Indikator meliputi:
• Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari
patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang
medis, penggunaan antibiotika.
• Indikator keselamatan pasien:
1. tidak terjadinya salah identifikasi pasien,
2. tidak terjadinya kesalahan pemberian obat,
3. tidak terjadinya kesalahaan prosedur klinis,
4. pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan),
ESSENSI BAB IX (lanjutan)
5. tidak terjadinya pasien jatuh,
6. dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygine)
• Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan klinis
• Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:
• Area prioritas (3H + 1P)
• Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan
keselamatan pasien
• Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
• Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
ESSENSI BAB IX (lanjutan)
• Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
1. Program-program mutu dan keselamatan pasien berdasarkan area
prioritas
2. Kejelasan penanggung jawab tiap program
3. Kebutuhan sumber daya
4. Jadual pelaksanaan
5. Rencana monitoring dan evaluasi
• Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
• Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
• Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada
permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC
• Program-program yang ada pada rencana
ESSENSI BAB IX (lanjutan)
• Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai dengan yang direncanakan yang
dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan
• Program mutu dan keselamatan pasien antara lain meliputi:
a. Penilaian kinerja mutu dan keselamatan pasien:
a. Penilaian kinerja sesuai area prioritas (tetapkan 5 area prioritas)
b. Penilaian sasaran keselamatan pasien (mulai dari tidak terjadinya salah
identifikasi, …..dst, pelaksanaan kebiasaan hand hygiene)
c. Penilaian kinerja mutu pada unit-unit pelayanan klinis: rawat jalan, rawat
inap, laboratorium, pelayanan obat, dsb)
d. Indikator pengendalian infeksi
b. Penyusunan panduan praktik klinis
ESSENSI BAB IX (lanjutan)
c. Pelatihan tenaga klinis ttg mutu dan keselamatan pasien
d. Pelaporan indisen keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC), dan pencapaian
sasaran keselamatan pasien (tidak terjadinya kesalahan identifikasi
pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien
jatuh).
e. Penerapan manajemen risiko klinis: mulai dari identifikasi risiko klinis, analisis
risiko, dan upaya untuk meminimalkan risiko (dengan metoda Failure
mode and effect analysis/FMEA)
f. Perbaikan mutu pelayanan laboratorium
g. Perbaikan mutu pelayanan farmasi
 9 Bab standar akreditasi puskesmas
(TOTAL 776 EP)
 Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 90 EP
 Bab III. Peningkatan Mutu Puskemsas (PMP) dengan 32 EP

Akred.PKM.Nas.
 Bab IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) dengan 53 EP
 Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP) dengan 101 EP
 Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM) dengan 55 EP

 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP 58
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 59 EP
TERIMA KASIH