Palu,..............

KepadaYth,
Direktur
RumahSakitBudi Agung Palu
Di -
Tempat

DenganHormat,

Sehubungandenganakreditasi, maka kami dariPOKJA......../Komite.......memohon

bantuan dari pihak manajemen berupa bantuan dana antara lain :

No Uraian EstimasiAnggaran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total Rp.

Demikiandisampaikan, atasperhatiandankerjasamanyadiucapkanterimakasih.

Hormat kami,
KetuaPokja

Sr. .............................