CATPOR 3E PKM - 20 Desa

PENCATATAN DAN PELAPORAN
HEPATITIS B
PUSKESMAS : Darul Azhar
Langkah-Langkah Pencatatan dan Pelaporan:

1 2
Data Dasar 2018
Data Dasar 2019 Form 3E2
Data Dasar 2020
Data Dasar 2018 : nama desa wajib diisi
Data Dasar 2019 : diisi Tahun 2019 semua data bumil diisi di form 3E
Data Dasar 2020 : diisi Tahun 2020 dan tidak harus berurutan tanggalnya
Sesuaikan jumlah baris dengan jumlah desa untuk data 2018 akan masuk ke tahunan 2018
2019 2020
Ja Jan20 Feb20 Mar20 Apr20

Jan19 19 Feb19 Mar19 Apr19
Mei20 Juni20 Juli20

Mei19 Juni19 Juli19
Ags20 Sept20 Okt20 Nov20

Agst19 Sept19 Okt19 Nov19
Des20
Des19
N PELAPORAN
TIS B
3 Perhatian :
1 Klik Enable editing
LAPORAN
BULANAN 2 Penulisan Tanggal :
TAHUNAN Untuk Exell 2007:
saat entry ketik : BULAN/TGL/TAHUN
cth : 31 Januri 2018 diketik : 1/31/2018
Laporan bulanan/tahunan otomatis otomatis akan muncul : 31/01/2018
terisi Untuk excell 2013 : tgl/bln/tahun, contoh: ketik 31/1/2018
3 JANGAN LUPA COPY FILE PERBULAN UNTUK BACKUP
(buat dalam 1 folder)
TAHUNAN Keterangan form 3E2 dan 33_bep B
2018 2019 3E2 3E2_Hep B
2020
Data Dasar 2019
Nama Puskesmas : Darul Azhar Kabupaten :

Kode Puskesmas : Kode Kabupaten :
Kecamatan : Simpang Empat Provinsi :
Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah bay

NO Desa/kelurahan
Penduduk Bumil berkunjung Jan Feb Mar April
1 Bersujud 9,181 250
2 Tungkaran Pangeran 8,354 228
3 Gunung Antasari 5,445 148
4 Gunung Besar 6,495 177
5 Batu Ampar 1,265 34
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Luar Wilayah
Jumalh 30740 837 0 0 0 0 0
Keterangan:
1. Baris Desa bisa ditambahi dengan insert row diatas row warna Hijau, disesuaikan dengan jumlah desa yang ada
2. Jumlah Bumil bisa memakai data estimasi maupun real yang diperoleh dari KIA (harus sama dengan angka yg ada di KIA)
3. Jumlah Kelahiran bayi diisi perbulan (data dari KIA)
4. Jumlah Penduduk dari data BPS/Profil
5. Pilihan Luar wilayah sudah ada, jadi tidak perlu diketik lagi dan pada pilihan nama desa di register bumil akan muncul paling
ar 2019
Tanah Bumbu HOME
Kalimantan Selatan diisi yang warna abu2
Jumlah bayi yang lahir

Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
h desa yang ada

an angka yg ada di KIA)
r bumil akan muncul paling bawah

diisi yang warna abu2
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)
PUSKESMAS : Darul Azhar

KODE PUSKESMAS : 0
KECAMATAN : Simpang Empat
Tanggal No Kontak
No NIK Nama Umur
Registrasi (HP/Telp)
1 2 3 4 5 6
1
CATATAN :
1 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
2 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
3 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
4 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
S, DAN HEPATITIS)
KABUPATEN : Tanah Bumbu

KODE KABUPATEN : 0
Provinsi : Kalimantan Selatan
Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)
Jenis HIV SIFILIS

Desa Pekerjaan Umur
Status
Kehamilan Taksiran Partus
GPA
(Minggu) R/NR R/NR
7 8 9 10 11 12 13
a dicantumkan))
FORM : RR 3E2
HOME
ksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan Ibu
HIV
HBsAg Faskes Mengetahui
HIV SIFILIS
Rujukan TTL Status
HIVnya?
Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati Hep B (Y/T)
R/NR dirujuk
PDP Memulai ARV adequat
14 15 16 17 18 19 20 21
Persalinan Pemantaun Bayi d
Pasangan
Diperiksa Jumlah DBS EID pada usia 6 -8
SIFILIS (Y/T) anak Profilaksis ARV mgg (Tanggal)
Tempat Tgl
dilahirkan (Tanggal)
saat ini
Tgl Hasil
22 23 24 25 26 27 28
Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS
anak balita yang balita + balita +

Konfirmasi EID dlm 12 bln bayi Usia < 2 thn diperiksa
dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat
(Tanggal) ditangani/ sifilis
usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV
dirujuk (Y/T)
(Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl
29 30 31 32 33 34 35 36
HOME
ari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
< 2 thn diperiksa HBsAg
sifilis
HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR)
Hasil
37 38 39 40 41 42 43 44
R
HOME
ksaan Bayi (9-12 Bln)

Anti HBs Ket
Tgl Hasil (R/NR)
45 46 47
LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Darul Azhar KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : 0 kode kabupaten :
KECAMATAN : Simpang Empat PROVINSI :
BULAN : JANUARI TAHUN :
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

% BUM
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTI
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK
BUMIL (T=100%) DIRUJUK
( T = 10
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
2 Tungkaran Pangeran 228 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
3 Gunung Antasari 148 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
5 Batu Ampar 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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9 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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20 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
Wilayah kerja 837 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
Jumlah 837 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
LAPORAN BULANAN PPIA HIV


HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
% BUMIL % BUMIL mengetah
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengeta
DIPERIKSA REAKTIF ui status
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
5 Batu Ampar 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 837 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
TOTAL 837 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS


SIFILIS ∑ bumil
% bum
NAMA DESA/ ESTIMASI % BUMIL % BUMIL SIFILIS SIFILIS
NO JUMLAH dirujuk
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk d
BUMIL dan
diobati
diobati
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
5 Batu Ampar 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
TOTAL 837 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan in
Reaktif
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB

∑ BAYI LAHIR
REAKTIF % BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
∑ Pasangan %
% bumil ∑ Bumil HIV % Bumil ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
∑bumil masuk % Bumil HIV
mengetahui
PDP masuk PDP mendapat/ mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
mulai ARV
HIVTahun i status HIV
∑ Pasangan %
% Bumil
% bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
PDP masuk PDP mendapat/
mulai ARV
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
∑ Pasangan % Pasangan
% Bayi lahir
% Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
SIFILIS dengan sifilis dengan dengan dengan dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
sifilis yang sifilis sifilis
dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
adekuat sifilis/juga sifilis/juga
penularan
diobati diobati
10 11 12 13 14 15 16 17
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BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam

% BAYI
DIIMUNISASI total bayi
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat
JAM HBIg
(T = 100%) Tahun N
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah
-1
18 19 20 21 22 23 24 25 26
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% Bumil ∑ bayi
∑ bayi lahir % bayi lahir
HIV ∑ BAYI lahir dari
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV
Dirujuk balik bersalin di
dari ibu HIV (HIDUP) dari ibu HIV mendapat
mendapat diperiksa
di
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV
fasyanke BULAN INI EID<2
profilaksis profilaksis
% Bumil ∑ bayi
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa
s bulan
18 19 20 21 22 23 23 24 25
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BUL
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

% BAYI yang melaksanakan DDHB
MENDAPAT
HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Non Non
Reaktif Jumlah Reaktif
Reaktif Reaktif
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
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∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV % balita

% bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV (serologis) ∑ balita % balita
yang
dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
diperiksa yang konfirm konfirm HIV BULAN INI
dideteksi masuk HIV masuk
HIV + pada HIV PDP
EID<2 bulan pada usia 12 PDP
usia 12 bln (serologis)
% bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % balita
% bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
dari ibu HIV yang % balita
yang konfirm dideteksi HIV masuk
diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
HIV + pada HIV PDP
usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
bln
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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AYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU

HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif
37 38 39 40 41 42 43 44 45
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∑ balita HIV % balita HIV

mendapat mendapat
KET
pengobatan pengobatan
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
36 37 38
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0 #DIV/0!
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KET
46
BULAN : FEBRUARI TAHUN :

% BUM
( T = 10
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
5 Batu Ampar 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
8 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
9 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
10 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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12 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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Jumlah 837 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0


HIV ∑ bumil
ESTIMASI
% BUMIL % BUMIL mengetah % bum
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH
DIPERIKSA REAKTIF ui status mengeta
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
5 Batu Ampar 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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TOTAL 837 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0


SIFILIS ∑ bumil
% bum
NO JUMLAH dirujuk
BUMIL dan
diobati
diobati
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
5 Batu Ampar 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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TOTAL 837 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
∑ Pasangan %
% Bumil
Status HIV mulai Arv mulai ARV status Mengetahu ke KIA/KTH
∑ Pasangan %
% Bumil
mulai ARV
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
% Bayi lahir
penularan
diobati diobati
10 11 12 13 14 15 16 17
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% BAYI
JAM HBIg
(T = 100%) Tahun N
-1
18 19 20 21 22 23 24 25 26
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% Bumil ∑ bayi
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV bersalin ∑bayi lahir % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV ibu HIV
LAHIR
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat diperiksa
di dari ibu HIV (HIDUP)
ke KIA/KTH fasyankes fasyanke (9) ARV ARV
BULAN INI EID<2
% Bumil ∑ bayi
s bulan
18 19 20 21 22 23 23 24 25
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% bumil
SIFILIS
dirujuk untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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dari ibu HIV dari ibu HIV
yang % balita
yang ∑ BALITA HIV
EID<2 bulan HIV + pada pada usia 12
HIV PDP
PDP
HIV + pada HIV PDP
bln
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
36 37 38
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KET
46
BULAN : Maret TAHUN :

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( T = 10
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HIV ∑ bumil
ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
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SIFILIS ∑ bumil
% bum
NO JUMLAH dirujuk
BUMIL dan
diobati
diobati
R NR TOTAL
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
2019
∑ Pasangan %
% Bumil
∑ Pasangan %
% Bumil
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
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s bulan
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tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
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yang ∑ BALITA HIV
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PDP
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bln
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
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KET
46
BULAN : APRIL TAHUN :

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( T = 10
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HIV ∑ bumil
ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
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SIFILIS ∑ bumil
% bum
NO JUMLAH dirujuk
BUMIL dan
diobati
diobati
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
5 Batu Ampar 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Kalimantan Selatan
2019
∑ Pasangan %
% Bumil
∑ Pasangan %
% Bumil
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
% Bayi lahir
penularan
diobati diobati
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s bulan
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SIFILIS
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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ARV ARV
mendapat mendapat
KET
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KET
46
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BULAN : MEI TAHUN :

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HIV
HIV ∑ bumil
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BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
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BULAN : MEI TAHUN :

SIFILIS ∑ bumil
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diobati
diobati
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Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

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(HIDUP)
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N-1
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2019
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% Bumil
∑ Pasangan %
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
2019
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tatalaksana
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MENDAPAT
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
36 37 38
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JANGAN DIHAPUS
2017 2018
KET
01/01/2017 31/12/2017 01/01/2018 31/12/2018

Bulan Laporan Mei 01/05/2019 31/05/2019
46 9 bulan mEI 01/05/2018 31/08/2018

2019
01/01/2019 31/12/2019
BULAN : JUNI TAHUN :

% BUM
( T = 10
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HIV ∑ bumil
ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
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SIFILIS ∑ bumil
% bum
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0
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Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

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(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Kalimantan Selatan
2019
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% Bumil
∑ Pasangan %
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Kalimantan Selatan
2019
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LAHIR
BULAN INI EID<2
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tatalaksana
lebih lanjut
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MENDAPAT
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PDP
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
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KET
46
BULAN : JULI TAHUN :

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ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
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SIFILIS ∑ bumil
% bum
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0
HOME
Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

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(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
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2019
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% Bumil
∑ Pasangan %
% Bumil
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Tanah Bumbu
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2019
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LAHIR
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
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KET
46
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ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
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SIFILIS ∑ bumil
% bum
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

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(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Kalimantan Selatan
2019
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% Bumil
∑ Pasangan %
% Bumil
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LAHIR
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tatalaksana
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MENDAPAT
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PDP
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
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KET
46
BULAN : SEPTEMBER TAHUN :

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HIV ∑ bumil
ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
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SIFILIS ∑ bumil
% bum
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0
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Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

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(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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2019
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% Bumil
∑ Pasangan %
% Bumil
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2019
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LAHIR
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tatalaksana
lebih lanjut
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
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KET
46
BULAN : OKTOBER TAHUN :

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ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
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SIFILIS ∑ bumil
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0
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Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

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(HIDUP)
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REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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2019
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Kalimantan Selatan
2019
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MENDAPAT
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
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KET
46
BULAN : NOVEMBER TAHUN :

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SIFILIS ∑ bumil
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0
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Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

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(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Kalimantan Selatan
2019
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∑ Pasangan %
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Kalimantan Selatan
2019
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tatalaksana
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18 19
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MENDAPAT
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Reaktif Reaktif
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PDP
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
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KET
46
BULAN : DESEMBER TAHUN :

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HIV ∑ bumil
ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
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BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
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Kalimantan Selatan
2019

Reaktif

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N-1
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2019
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2019
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Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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ARV ARV
mendapat mendapat
KET
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KET
46
LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B
TAHUN : 2019

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LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

TAHUN :

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BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 250 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 177 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0
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LAPORAN TAHUNAN PPIA SIFILIS

TAHUN :

SIFILIS ∑ bumil
% bum
NO JUMLAH dirujuk
BUMIL dan
diobati
diobati
R NR TOTAL
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Tahun in
Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
TAHUN INI Tahun Tahun Jumlah
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
∑ Pasangan %
mengetahui
mulai ARV
∑ Pasangan %
% Bumil
mulai ARV
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2019
% Bayi lahir
penularan
diobati diobati
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BAYI dapat HB0 <24 Jam Tahun ini TOTAL BAYI dapat HBIG TAHUN INI

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-1
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mendapat diperiksa
di
fasyanke TAHUN INI EID<2
% Bumil ∑ bayi
s bulan
18 19 20 21 22 23 23 24 25
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untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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yang
HIV + pada HIV PDP
HIV + pada HIV PDP
bln
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
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KET
46
TAHUN : 2018

% BUM
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R NR TOTAL
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2 Tungkaran Pangeran 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
3 Gunung Antasari 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
4 Gunung Besar 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
5 Batu Ampar 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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Wilayah kerja 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
Jumlah 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

TAHUN : 2018

HIV ∑ bumil
ESTIMASI
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
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Wilayah Kerja 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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SIFILIS ∑ bumil
% bum
NO JUMLAH dirujuk
BUMIL dan
diobati
diobati
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bersujud 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
∑ BAYI LAHIR TAHUN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam tahun in
Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
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% Bumil
∑ Pasangan %
% Bumil
mulai ARV
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2018
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penularan
diobati diobati
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BAYI dapat HB0 <24 Jam tahun ini TOTAL BAYI dapat HBIG Tahun ini

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-1
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LAHIR
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s bulan
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SIFILIS
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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∑ BALITA yang % balita
yang HIV
yang konfirm
konfirm HIV TAHUN
diperiksa
HIV + pada INI HIV PDP
dari ibu HIV ∑ BALITA yang % balita
dari ibu HIV yang HIV
yang konfirm TAHUN dideteksi HIV masuk
diperiksa konfirm HIV masuk
HIV + pada INI HIV PDP
bln
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
37 38 39 40 41 42 43 44 45
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
36 37 38
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KET
46
Data Dasar 2018
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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ar 2018
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0
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desa yang ada

Data Dasar 2020
Nama Puskesmas : ANTAH BERANTAH Kabupaten :

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Kecamatan : NAGRIKALER rrrrrrrrrrr Provinsi :

NO Desa/keluarahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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13
14
15
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18
19
20
Luar Wilayah
Jumalh 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan:
ar 2020
ASAL tttttttttttttt HOME

3215678
sulawesi tenggara dfgs

0
0
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0
0
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Jumlah 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0


HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
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Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

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REAKTIF Tahun N
N-1
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tatalaksana
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18 19
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yang
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HIV + pada HIV PDP
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Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
KET
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HIV ∑ bumil
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HIV
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% bum
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diobati
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Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

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(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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tatalaksana
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18 19
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yang
HIV + pada HIV PDP
HIV + pada HIV PDP
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Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
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KET
46
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HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
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SIFILIS ∑ bumil
% bum
NO JUMLAH dirujuk
BUMIL dan
diobati
diobati
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Reaktif

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N-1
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tatalaksana
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18 19
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yang
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HIV + pada HIV PDP
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Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
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HIV
HIV ∑ bumil
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HIV
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SIFILIS ∑ bumil
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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yang
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HIV + pada HIV PDP
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Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
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HIV ∑ bumil
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HIV
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diobati
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
10 11 12 13 14 15 16 17
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Kalimantan Selatan
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
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yang
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HIV + pada HIV PDP
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Reaktif Reaktif
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HIV ∑ bumil
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HIV
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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mengetahui
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∑ Pasangan %
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mulai ARV
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
2020
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yang
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HIV + pada HIV PDP
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Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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HIV ∑ bumil
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HIV
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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∑ Pasangan %
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Kalimantan Selatan
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tatalaksana
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MENDAPAT
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yang
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HIV + pada HIV PDP
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Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
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HIV ∑ bumil
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HIV
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
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Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Kalimantan Selatan
2020
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mulai ARV
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di
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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yang
HIV + pada HIV PDP
HIV + pada HIV PDP
bln
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
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HIV
HIV ∑ bumil
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BUMIL Status H
HIV
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SIFILIS ∑ bumil
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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mengetahui
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∑ Pasangan %
% Bumil
mulai ARV
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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penularan
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-1
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di
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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yang
HIV + pada HIV PDP
HIV + pada HIV PDP
bln
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
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HIV ∑ bumil
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BUMIL Status H
HIV
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SIFILIS ∑ bumil
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

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(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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mengetahui
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∑ Pasangan %
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mulai ARV
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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penularan
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
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yang
HIV + pada HIV PDP
HIV + pada HIV PDP
bln
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Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
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HIV
HIV ∑ bumil
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BUMIL Status H
HIV
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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mengetahui
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∑ Pasangan %
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mulai ARV
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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penularan
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di
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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yang
HIV + pada HIV PDP
HIV + pada HIV PDP
bln
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Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
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HIV
HIV ∑ bumil
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BUMIL Status H
HIV
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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020

Reaktif

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(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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mengetahui
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mulai ARV
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
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mendapat diperiksa
di
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s bulan
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
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yang
HIV + pada HIV PDP
HIV + pada HIV PDP
bln
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
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KET
46
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LAPORAN TAHUNAN BULANAN PPIA HIV

TAHUN :

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HIV
HIV ∑ bumil
ESTIMASI % bum
BUMIL Status H
HIV
R NR TOTAL
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TAHUN :

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diobati
diobati
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
∑ Pasangan %
mengetahui
mulai ARV
∑ Pasangan %
% Bumil
mulai ARV
10 11 12 13 14 15 16 17
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Tanah Bumbu
0 HOME
Kalimantan Selatan
2020
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penularan
diobati diobati
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AYI dapat HB0 <24 Jam Tahun ini TOTAL BAYI dapat HBIG TAHUN INI

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(T = 100%) Tahun N
-1
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% Bumil ∑ bayi
mendapat diperiksa
di
% Bumil ∑ bayi
s bulan
18 19 20 21 22 23 23 24 25
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
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yang
HIV + pada HIV PDP
HIV + pada HIV PDP
bln
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
37 38 39 40 41 42 43 44 45
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mendapat mendapat
KET
ARV ARV
mendapat mendapat
KET
ARV ARV
36 37 38
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KET
46
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)
PUSKESMAS : 0
KODE PUSKESMAS : 0
KECAMATAN : 0
Tanggal
No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp)
Registrasi
1 2 3 4 5 6
Penjelasan kolom
1 No no urut pencatatan 9
2 Tgl Register tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 0
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 11
3 NIK Nomor Induk Kependudukan 12
4 Nama Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa 13
5 Umur Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja) 14
6 No Kontak Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi 15
7 Desa Diisi Desa tempat tinggal si ibu 16
8 Jenis Perkaajn Dipilih pekerjaan siibu 17
1. Tidak Bekerja 18
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI 19
3. Wiraswasta 20
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain
N HEPATITIS)
HOME
KABUPATEN : 0
KODE KABUPATEN : 0
Provinsi : 0
Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)
Jenis HIV SIFILIS HBsAg

Desa Pekerjaan Umur
Status Taksiran
Kehamilan
GPA Partus
(Minggu) R/NR R/NR R/NR
7 8 9 10 11 12 13 14
Status GPA : Diisi status GPA si ibu

Umur Kehamilan : diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu)
Taksiran Partus : diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu
Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif
Hasi pemeriksaan sifilis : diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif
Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif
Tgl masuk PDP : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP
Tgl mendapatkan ARV : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV
dirujuk : diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
diobati adequat : diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati
Hep B : diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk
faskes rujukan : Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif
FORM : 3E2
Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan Ibu
HIV
Pasangan
HIV SIFILIS Faskes Mengetahui
Diperiksa
Rujukan TTL Status
SIFILIS (Y/T)
HIVnya?
Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati Hep B (Y/T)
dirujuk
PDP Memulai ARV adequat
15 16 17 18 19 20 21 22
21 Pasangan Ibu HIV Mengetahui Status HIVnya? : Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui
22 Pasangan Diperiksa SIFILIS : Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa ju
23 Jumlah anak dilahirkan : Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT IN
24 Tempat : diisi tempat sibu melahirkan
25 Tgl : diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi
26 Profilaksis ARV (Tanggal) : diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatk
27 tgl DBS EID : diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DB
28 Hasil : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27
29 Tgl Konfirmasi EID : diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DB
tidak dirujuk 31 Tgl deteksi serologi : diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi se
Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV
Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln

Profilaksis ARV mgg (Tanggal) (Tanggal)
anak Tempat Tgl
(Tanggal)
dilahirkan
Tgl Hasil Tgl Hasil
23 24 25 26 27 28 29 30
ila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu 33
ila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa 34
mlah anak yang dilahirkan SAAT INI 35
mpat sibu melahirkan 36
ggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 37
ggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
ggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu) 38
ila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif 39
ggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan 40
ila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif 41
ggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan 42
ila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif
43
44
45
46
dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS
Tgl/ Jam Imunisasi

anak balita yang balita + balita +
bayi Usia < 2 thn diperiksa
dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat
ditangani/ sifilis
usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV
dirujuk (Y/T) HB 0
(Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil
31 32 33 34 35 36 37 38
balita + dirawat di PDP (Tanggal) : diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
balita + mendapat ARV (Tanggal) : diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
bayi ditangani/ dirujuk (Y/T) : diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
Tanggal Usia < 2 thn diperiksa sifilis diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
Hasil : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
HB0 : diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
HBIG : diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
DPT/HB 1 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
Pemeriksaan Bayi Usia 9-12 bulan
Tgl HBsAg : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
Hasil (R/NR) : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 43 Positif dan NR bila negatif
Tgl Anti HBs : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
Hasil (R/NR) : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 45 Positif dan NR bila negatif
HOME
Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
am Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs
HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
39 40 41 42 43 44 45 46
bih dari 24 jam

ebih dari 24 jam
Ket
47
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

% BUM
( T = 10
R NR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
Penjelasana kolom
1 No : Nomor urut Desa/keluarahan

2 NAMA DESA KELURAHAN : Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada
3 Estimasi Jumlah Bumil : Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimas
4 Jumlah Bumil diperiksa R : Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing
5 Jumlah Bumil diperiksa NR : Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-ma
6 Total : total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%) : jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumla
8 % BUMIL REAKTIF : jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi tot
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk u
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu re
11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI : jumlah seluruh bayi yang lahir
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif

12 Tahun N-1 : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Rea
13 Tahun N : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Rea
14 Jumlah : total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsa
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF : Jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag diba
HOME

Reaktif

∑ BAYI LAHIR
(HIDUP)
DIRUJUK DARI IBU
REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
10 11 12 13 14 15 16 17
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini

16 Tahun N-1
eluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
amil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
aktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
n Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
n Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
Ag Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
Ag Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
25 Jumlah
26 total bayi dapat HBIg
27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
r saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
r saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
i dari ibu yang Hbsag Reaktif
u Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
Form 3E3_Hep B

% BAYI
JAM HBIg
(T = 100%) Tahun N
-1
18 19 20 21 22 23 24 25 26
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB tahun ini
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam
: total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dik
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG
: Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif

MENDAPAT
(T = 100%) Non Non
Reaktif Reaktif
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB
28 N-2 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -12
29 N-1 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -12
30 N : Diisi Jumlah bayi usia 9 -12
ri ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah : Diisi seluruh bayi usia 9 -12

32 N-2 R : diisi jumlah bayi yang Rea
33 N-2 NR : diisi jumlah bayi yang Non
34 Jumlah : diisi semua bayi yang diper
35 N-1 R : diisi jumlah bayi yang Rea
36 N-1 NR : diisi jumlah bayi yang Non
dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R : diisi jumlah bayi yang Rea
39 N NR : diisi jumlah bayi yang Non
41 Reaktif : Total bayi yang Reaktif (ko
42 Non Reaktif : Total bayi yang Non Reakti
43 Jumlah : Total bayi diperiksa (kolom
44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

9 - 12 BULAN YANG DIPERIKSA : jumlah seluruh bayi yang d
45 % REAKTIF : Jumlah bayi Reaktif dibagi s

HBSAG REAKTIF USIA
Non Non DIPERIKSA
Reaktif Reaktif
37 38 39 40 41 42 43 44 45
lah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
lah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
lah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
ruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag
ah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
ah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
ua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
ah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
ah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
ua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
ah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
ah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
ua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
yi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
yi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
yi diperiksa (kolom 41+42)
eluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)
KET
46

CATPOR 3E PKM - 20 Desa

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Judul Asli

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PENCATATAN DAN PELAPORAN

Langkah-Langkah Pencatatan dan Pelaporan:

Ja Jan20 Feb20 Mar20 Apr20

Mei20 Juni20 Juli20

Ags20 Sept20 Okt20 Nov20

TAHUNAN Keterangan form 3E2 dan 33_bep B

2018 2019 3E2 3E2_Hep B

Nama Puskesmas : Darul Azhar Kabupaten :

Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah bay

Tanah Bumbu HOME

Kalimantan Selatan diisi yang warna abu2

Jumlah bayi yang lahir

h desa yang ada

r bumil akan muncul paling bawah

PUSKESMAS : Darul Azhar

KABUPATEN : Tanah Bumbu

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)

Jenis HIV SIFILIS

ksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

anak balita yang balita + balita +

ari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

ksaan Bayi (9-12 Bln)

Tgl Hasil (R/NR)

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV % balita

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU

∑ balita HIV % balita HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV % balita

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU

∑ balita HIV % balita HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV % balita

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU

∑ balita HIV % balita HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA