FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN DESEMBER 2021
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 Asemrowo Siti sulimah 1 0

2 Asemrowo Lailatul Achadiah 1 0
3 Asemrowo Suci Rinawati 1 0
4 Asemrowo Dewi Ayu Wandira 1 0
5 Asemrowo Fatmawati 1 0
6 Asemrowo Ifah Fatmawati 1 0
7 Asemrowo nur azizah 1 0
8 Asemrowo Sumaiyeh 1 0
10 Asemrowo sofwatul ummah 1 0
11 Asemrowo Yulis Nur Asih 1 0
12 Asemrowo husnul hotimah 1 0
13 Asemrowo qomariyah 1 0
14 Asemrowo Siti Kholisah 1 0
15 Asemrowo Yatini 1 0
16 Asemrowo Trisnawati 1 0
17 Asemrowo Mariatul Hasanah 1 0
18 Asemrowo Aliffatin 1 0
19 Asemrowo Nur Fadilah 1 0
20 Asemrowo Silvia emiliya 1 0
21 Asemrowo Christin t 1 0
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3527045011810010 sampang
3522656059300005 0001787779923 Asemrowo 4/24
3578280706100014 3578284104890001 0002907164428 Asem Mulya 74
3578281508190003 3578285107950001 0000790406818 Tambak Mayor 6/73
3578152204130011 3527065505890006 0003000474279 Tambak Dalam Baru 1 /24
3578285100180001 0002998237498 Tambak Mayor Barat 2/9
3527055410980002 tambak pring utama 2a/8
3578282908180008 3527084107940216 0003000311109 tambak pring barat tengah 1/27
3578141809010001
3518027011950001 0000723085763 Tambak dalam baru 7/9
3578280509110025 3578286510010002
3578280103180002 3578126204880004 0001707145007 Tambak Pring Timur 1/54
3578280101082169 3578287006020008 0001393565545 genting 5/41
3578133105120066 3578134106850003 gentng tb dalam blok h no 33
3578282101140005 3527024203950003 0001198756405 Genting tb dalam no 3
3578280312090010 3578284104030001 0003074711905 Genting Tb Dalam blok G / 16
3578284105960002 0002683834334 tambbak mayor selatan gg buntu 45 d
3527004107832656 tambak dalam baru 1/29
3578285904900001 kalianak barat 2a
3578266101970001 Tambak Pring Timur 5/31
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40

Asemrowo 4/29 01 04 Asemrowo Asemrowo 25
Asem Mulya 74 02 03 Asemrowo Asemrowo 33
Tambak Mayor 6/73 4 4 Asemrowo Asemrowo 27
Tambak Dalam Baru 1 /24 3 5 Asemrowo Asemrowo 31
Tambak Mayor Barat 2/9 5 7 Asemrowo Asemrowo 40
tambak pring utama 2a/8 5 6 Asemrowo Asemrowo 24
tambak pring barat tengah 1/27 6 6 Asemrowo Asemrowo 27
tambak mayor tol 21 3 4 Asemrowo Asemrowo 21
Tambak dalam baru 7 / 9 3 5 Asemrowo Asemrowo 23
tambak pring utama 2a blok b no 9 8 Asemrowo Asemrowo 21
Tambak Pring Timur 1/54 5 6 Asemrowo Asemrowo 34
genting 5/41 5 3 Genting Kalianak Asemrowo 20
gentng tb dalam blok h no 33 2 2 Genting Kalianak Asemrowo 37
Genting tb dalam no 3 3 2 Genting Kalianak Asemrowo 27
Genting Tb Dalam blok G / 16 3 2 Genting Kalianak Asemrowo 21
tu 45 d 4 7 Asemrowo Asemrowo 26
tambak dalam baru 1/29 5 5 Asemrowo Asemrowo 39
kalianak barat 2a 2 1 Genting Kalianak Asemrowo 22
Tambak Pring Timur 5/31 5 6 Asemrowo Asemrowo 25
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

5 25 agustus 2022 0 4 tdk

6 10 Agustus 2022 0 3 tdk 28 2
6 25 agustus 2022 0 3 tdk 27 10 BSC 2x Tdk
10 6 agustus 2022 0 3 tdk 30 6
10 8 Juli 2022 0 3 tdk 26 2
12 27 juli 2022 0 8 tdk 33 14 usia, jumlah anak, gagal hamTdk
5 22 agustus 2022 0 2 tdk 25 6 jarak hamil
8 24 juli 2022 0 2 tdk 23 6 Lila
4 24 agustus 2022 0 1 tdk 25 2
8 22 juli 2022 0 1 tdk 26 2
5 27 agustus 2022 0 1 tdk 27 2
8 7 Agustus 2022 0 2 tdk 26 2
6 20 Agustus 2022 0 1 tdk 21 6 Lila
5 11 agustus 2022 0 3 tdk 26 6 usia
8 5 Agustus 2022 0 2 tdk 25 2
5 21 Agustus 2022 0 1 tdk 26 2
8 17 Juli 2022 0 3 tdk 22 6 Lila
8 19 juli 2022 0 2 tdk 25 2
8 29 Juli 2022 0 5 tdk 26 6 Jumlah anak
12 22 Juni 2022 0 2 tdk 30 2
 RENCANA TEMPAT
BERSALIN

Madura
Pkm Dupak
RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN JANUARI 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 Asemrowo Marlesy Nenobais 1

2 Asemrowo Sella Rahmawati 1
3 Asemrowo Silviana Sari 1
4 Asemrowo diajeng P 1
5 Asemrowo Nasytha Nugroho 1
6 Asemrowo zakiyah 1
7 Asemrowo rodiyah 1
8 Asemrowo mahriyah 1
9 Asemrowo ulfa sari fauzi 1
10 Asemrowo Masruroh 1
11 Asemrowo Fajarotul Chasanah 1
12 Asemrowo Halimatus 1
13 Asemrowo Cindy Maulita A 1
14 Asemrowo Lutfiya 1 0
15 Asemrowo Cindy Maulika 1 0
16 Asemrowo hamimatul anisa 1 0
17 Asemrowo FATMAWATI 1 0
1 Asemrowo Siti sulimah 0 1
2 Asemrowo Lailatul Achadiah 0 1
3 Asemrowo Suci Rinawati 0 1
4 Asemrowo Dewi Ayu Wandira 0 1
5 Asemrowo Fatmawati 0 1
6 Asemrowo Ifah Fatmawati 0 1
7 Asemrowo nur azizah 0 1
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3527025103830006 0002998245622 tambak pring barat gg lebar no 5

3578285310950001 0001393534923
3526134309030003
3578284908990001 0001844274756
3577035807980004 0002164984042
3528056412890001
3526024405810005
3509097005920002 0000693248117
3578284702960001 0001797753317
3527064107923463 0002885152059
3578282610150011 3578284812020001 0000789918197
3578176405800002 0002415885017
3578286605050005 0002683834053
3578280101084311 3578284107990002
3578286605050003 tambak mayor bc/19
3526155307000002 tambak pring barat tengah 2/14
3578287004940001 TAMBAK DALAM UTAMA 49
3527045011810010 sampang
3522656059300005 0001787779923 Asemrowo 4/24
3578280706100014 3578284104890001 0002907164428 Asem Mulya 74
3578281508190003 3578285107950001 0000790406818 Tambak Mayor 6/73
3578152204130011 3527065505890006 0003000474279 Tambak Dalam Baru 1 /24
3578285100180001 0002998237498 Tambak Mayor Barat 2/9
3527055410980002 tambak pring utama 2a/8
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

Tb Pring barat gg lebar 5 5 6 Asemrowo Asemrowo 39

Asem Mulya 11 / 7 2 3 Asemrowo Asemrowo 27
tambak pring timur barat 6/40 7 6 Asemrowo Asemrowo 18
Asemrowo baru 9 6 1 Asemrowo Asemrowo 23
asem 5 / 31 a 4 2 Asemrowo Asemrowo 24
tambak pring utara 2/77 4 6 Asemrowo Asemrowo 25
tambak dalam baru 5 4 5 Asemrowo Asemrowo 40
tambak dalam baru 1a/90 4 5 Asemrowo Asemrowo 30
tambak pring barat gg lebar 34 4 6 Asemrowo Asemrowo 26
tambak pring timur 3/15 5 6 Asemrowo Asemrowo 20
Tambak Mayor 8/28 5 4 Asemrowo Asemrowo 20
tambak dalam utama 49 4 5 Asemrowo Asemrowo 42
tambak mayor 6c/19 4 4 Asemrowo Asemrowo 16
Tambak Dalam Baru 1a/36 a 4 5 Asemrowo Asemrowo 23
tambak mayor bc/19 6 4 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring barat tengah 2/14 2 6 Asemrowo Asemrowo 2
TAMBAK DALAM UTAMA 49 4 5 Asemrowo Asemrowo 26
tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40
Asemrowo 4/29 01 04 Asemrowo Asemrowo 25
Asem Mulya 74 02 03 Asemrowo Asemrowo 33
Tambak Mayor 6/73 4 4 Asemrowo Asemrowo 27
Tambak Dalam Baru 1 /24 3 5 Asemrowo Asemrowo 31
Tambak Mayor Barat 2/9 5 7 Asemrowo Asemrowo 40
tambak pring utama 2a/8 5 6 Asemrowo Asemrowo 24
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

6 14 September 2022 0 2 T 26 10 BSC T

6 20 September 2022
8 11 agustus 2022
5 16 september 2022
5 31 september 2022
5 13 september 2022
5 22 september 2022
5 26 sep 2022
5 24 SEP 2022
8 30 agustus 2022
4 1 September 2022
6 8 september 2022
5 12 sep 2022
9 25 Juli 2022
7 12 september 2022
4 26 Agustus 2022
8 19 AGUSTUS 2022
5 25 agustus 2022
6 10 Agustus 2022
6 25 agustus 2022
10 6 agustus 2022
10 8 Juli 2022
12 27 juli 2022
5 22 agustus 2022
0 1 T 27 2
0 1 T 30 6
0 1 T 25 2
0 1 t 24 2
0 2 T 24 2
0 3 T 25 6 usia
0 3 T 25 2
0 1 t 28 2
0 2 T 20 2
0 1 T 23 2
0 4 T 30 10 jumlah hamil, jarak anak <2thn
0 1 T 30 6
0 1 T 26 6
0 1 T 25 2
0 1 1 23 6 Lila,
0 2 T 26 2
0 4 tdk
0 3 tdk 28 2
0 3 tdk 27 10 BSC 2x Tdk
0 3 tdk 30 6
0 3 tdk 26 2
0 8 tdk 33 14 usia, jumlah anak, gagal hamTdk
0 2 tdk 25 6 jarak hamil
 RENCANA TEMPAT
BERSALIN

RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Madura
Pkm Dupak
RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN FEBRUARI 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 Asemrowo Hanik 1
2 Asemrowo Nadia Rizky 1
3 Asemrowo Nurhayati 1
4 Asemrowo Diana Ekasari 1
5 Asemrowo Sumriyah 1
6 Asemrowo Bela Triana 1
7 Asemrowo hosinah 1
8 Asemrowo salimah 1
10 Asemrowo Aulia Rachman 1
11 Asemrowo ida fauzia 1
12 Asemrowo nor holiseh 1 0
13 Asemrowo ida Royanita 1 0
14 Asemrowo Julaiha 1 0
15 Asemrowo Ainul Jariyah 1 0
16 Asemrowo Ummatul Khoiroh 1 0
17 Asemrowo Afifah 1 0
18 Asemrowo Siti Rohmah 1 0
19 Asemrowo siti novi andari 1 0
20 Asemrowo BUNGA CITRA 1 0
1 Asemrowo Siti sulimah 0 1
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3578280507100015 3578287006900015 0001402255034 tambak mayor 3a

3578280307180003 3578285412900001 0001338648445 masjid no 26
3578280306130002 3527086606860003 0001326973342 tambak mayor selatan 2/41
3578280101083119 3578286303010001 0002133013678 asem raya 3c
3578285910900010 0002682842545 asem mulya 1b/44
3578310101088088 3578317108980001 0001874142856 asem mulya 32
3527055304800001 tambak pring uatam 2/20
3578054107980002 tambak dalam baru 14/1
3578280101088295 3578285907990002 Genting 6/20
3578282202170006 3578167103000002 0002163027058 tambak pring timur 3/29 a
3526157112020007 tanjung sari 12 a
3578282108140008 3517185004920003
3527116211930001 tambak pring barat gg masjid 2
3578281203140001 3578076104890001
3578286710890003 0000790505458 Tambak Pokak 1
3578285201860002 genting baru 45
3578285508940001 Tambak Pring Barat blok D/ 22
3578286011930002 tambak dalam baru 3 / 2
3578284908970001 KJALIANAK BARAT 62
3527045011810010 sampang
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

tb mayor 3a 3 4 Asemrowo Asemrowo 22

Masjid 26 2 2 Asemrowo Asemrowo 22
Tamak mayor selatan 6/7 5 7 Asemrowo Asemrowo 26
asem raya 3c 1 1 Asemrowo Asemrowo 21
asem mulya1b/ 44 2 3 Asemrowo Asemrowo 21
asem mulkya 32 3 3 Asemrowo Asemrowo 24
tambak pring uatam 2/20 5 6 Asemrowo Asemrowo 40
tambak dalam baru 14/1 5 5 Asemrowo Asemrowo 24
Genting 6/20 2 3 Genting Kalianak Asemrowo 23
tambak pring timur 3/29 a 3 8 Asemrowo Asemrowo 21
tanjung sari 12 a 4 4 Asemrowo Asemrowo 20
genting 6 /23 6 3 Genting Kalianak Asemrowo 30
tambak pring barat gg masjid 2 5 6 Asemrowo Asemrowo 29
Genting 6/25 6 3 Genting Kalianak Asemrowo 24
Tambak pokak 1 3 3 Tambak Sarioso Asemrowo 23
genting baru 45 2 3 Genting Kalianak Asemrowo 36
Tambak Pring Barat blok D/ 22 4 5 Asemrowo Asemrowo 28
tambak dalam baru 3 / 2 3 5 Asemrowo Asemrowo 20
KALIANAK BARAT 62 2 1 Genting Kalianak Asemrowo 25
tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40

UMUR KEHAMILAN TANGGAL
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR
5 20 oktober 2022
10 24 Oktober 22
6 4 Oktober 2022
5 22 Oktober 2022
6 13 oktober 2022
6 29 oktober 2022
6 12 oktober 2022
12 20 oktober 2022
8 2 oktober 2022
6 4 september 2022
7 29 oktober 2022
10 18 September 2022
8 2 oktober 2022
8 22 September 2022
8 2 oktober 2022
10 18 September 2022
11 30 Juli 2022
6 10 oktober 2020
7 15 SEPTEMBER 2022
5 25 agustus 2022
SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)
0 3
0 3
0 3
0 2
0 3
0 1
0 4
0 2
0 1
0 3
0 1
0 3
0 2
0 2
0 3
0 3
0 3
0 1
0 3
0 4
SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
LiLA (cm)
KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
T 30 10 bsc
T 28 10 Jarak anak dan gagal haml
t 24 2
T 24 6 Jarak anak
T 27 10 jarak anak, gagal hamil
T 26 2
T 30 6 usia
t 30 10 bsc
T 21 6 Lila
T 24 6
t 26 2
T 23 6 Lila
T 33 10 bsc
T 30 6 Jarak hamil
T 26 2
T 24 6 usia
T 25 6 Abortus
T 24 6 Abortus
T 23 10 LILA, GAGAL HAMIL
tdk
 RENCANA TEMPAT
BERSALIN

RS
RS
Rs
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
rs
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Madura
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN MARET 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 Asemrowo Aisah 1
2 Asemrowo Sulis anita wati 1
3 Asemrowo Haninah 1
4 Asemrowo Rohani 1
5 Asemrowo Zhuni Indah Wati 1
6 Asemrowo Noviana Lestari 1
7 Asemrowo Maisaroh 1 0
8 Asemrowo Nanda Aulia T 1 0
9 Asemrowo fitriya 1 0
10 Asemrowo Eni Tri Astutik 1 0
11 Asemrowo Anik Sulistyani 1 0
12 Asemrowo Imamatul Adilah 1 0
13 Asemrowo Nor Hasanah 1 0
14 Asemrowo Putri Lukita 1 0
15 Asemrowo Firsa Ramsia 1 0
16 Asemrowo Rifadul Ilmi 1 0
17 Asemrowo Putri Argianto 1 0
18 Asemrowo FIRZA FARIDA 0 1
1 Asemrowo Siti sulimah 0 1
2 Asemrowo Lailatul Achadiah 0 1
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

352705470190008 0002812352848
357886609890001
3578140107110063 3578286103840002 0000790665230
3578281702120015 3578284507860001 0001450253474
3578280101086076 3578285006850001 0002727681153
3578130901180003 3578285511860001 0002499541413
3578285204820001 0002731780653
3578280101080412 3578286001000001 0002229475882
3578151406110018 3578164705890010 0001907543452
3578150201081357 3578156703810001 0002999505159
3578280407110003 3578284803820001 0002736784776
3578280101082382 3578286504000001 0002414514778
3578280101088333 3578287006970003
3578280201190009 3515085212940005 0002519179751
3578287101000001 0001897461641
3578285510870002
3578286105020001
3578284404980002
3527045011810010 sampang
3522656059300005 0001787779923 Asemrowo 4/24
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

tambak pring utama gg 2 4 8 Asemrowo Asemrowo 22

genting 6/49 3 3 Genting Kalianak Asemrowo 22
tambak mayor baru 5/121 3 4 Asemrowo Asemrowo 28
tambak pring timur 2/1a 3 6 Asemrowo Asemrowo 26
Tambak Pring Timur 6/15 7 6 Asemrowo Asemrowo 36
genting 5/29 5 3 Asemrowo Asemrowo 36
tambak pring utama 2a/35 4 8 Asemrowo Asemrowo 40
greges barat 4/14 4 1 Tambak Sarioso Asemrowo 22
Genting baru 71 1 3 Genting Kalianak Asemrowo 33
genting tb dalam blok L/4 5 2 Genting Kalianak Asemrowo 41
Asemrowo 2 /55 2 1 Asemrowo Asemrowo 40
tambak mayor selatan 3/6 5 7 Asemrowo Asemrowo 22
tambak mayor baru 5 timur 5 7 Asemrowo Asemrowo 25
tambak mayor baru 4/47 6 7 Asemrowo Asemrowo 28
Tambak mayor barat 5/17 4 7 Asemrowo Asemrowo 22
Tambak Pokak 43 3 5 Tambak Sarioso Asemrowo 35
Tambak Pring Timur 3/29 4 8 Asemrowo Asemrowo 20
TAMBAK MAYOR MADYA 1 / 60 1 4 Asemrowo Asemrowo 24
tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40
Asemrowo 4/29 01 04 Asemrowo Asemrowo 25
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

5 12 Nov 2022
2 16 nov 2022
6 4 nov 2022
8 17 nov 2022
7 15 oktober 2022
6 27 Oktober 2022
8 8 oktober 2022
10 24 november 2022
8 27 Oktober 2022
8 25 Oktober 2022
8 5 November 2022
8 4 Oktober 2022
8 29 Oktober 2022
8 13 Oktober 2022
8 8 oktober 2022
9 14 September 2022
7 19 September 2022
16 2 JUNI 2022
5 25 agustus 2022
6 10 Agustus 2022
0 3 T 25 2
0 2 T 26 6
0 5 T 24 10 jumlah hamil, usia
0 3 T 24 2
0 3 T 25 6
0 3 T 26 10 BSC.
0 5 T 25 10 usia, jumlah hamil
0 1 T 21 6 Lila
0 3 T 28 2
0 5 T 24 10 jumlah hamil, usia
0 5 T 21.5 10 Lila, gagal hamil
0 1 T 23.5 2
0 1 T 28 2
0 1 T 21 2
0 1 T 20 6 lila
0 2 T 25 6 Usia
0 1 T 27
0 1 tdk 24 2
0 4 tdk
0 3 tdk 28 2
 RENCANA TEMPAT
BERSALIN

Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Madura
Pkm Dupak
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN APRIL 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 Asemrowo Safaatul Laysa 1 0

2 Asemrowo Nor Ulviana 1 0
3 Asemrowo Hamiyah 1 0
4 Asemrowo Dina Puspita Sari 1
5 Asemrowo nursilah 1 0
6 Asemrowo Nor Hasanah 1
7 Asemrowo sakidah maskuro 1
8 Asemrowo Alimah 1
9 Asemrowo Sri indrawati 1
10 Asemrowo Ratnawati 1 0
11 Asemrowo Devi Novita Sari 1 0
12 Asemrowo Riskiyah 1 0
13 Asemrowo Siti kholifah 1 0
14 Asemrowo Siti Rohimah 1 0
15 Asemrowo Mariyati 1 0
16 Asemrowo Nur Hidayati 1 0
17 Asemrowo Syarifah 1 0
1 Asemrowo Siti sulimah 0 1
2 Asemrowo Lailatul Achadiah 0 1
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3578282908160006 3578286105960001 0002887980197 Tambak dalam baru 1l/ 73

3578282308170001 3578286909980001 0002162260527 Tambak Dalam Baru 6/6
3578280708180005 3578285304930004 0000789573126
3578280803110004 3578285112070002 0002998169954
3527055505900008 tambak pring timur 5/15
3527054204840006 tambak pring utama 2a/24
3578280201200004 3578286201000001 0002159255665 tambak dalam baru 5
3578281306110019 3578285503860001 0002814884572 tambak pring timur 1/24
3578280910200001 3578284303880001 0001540132503 Tambak Pring Barat tengah 11/20
3578280101081770 3578285009020001
3578281711150003 3578285106030001 0002998237533 tambak mayor barat 11/9
3527134307970001
3578283112110012 3578285110970004 tambak pring utama 2a/ 21
3578280101085693 3578284303970002 Tambak Pring barat gg masjid 4
3578283105120015 3578287006900013 0002998250267 tambak mayor utara 48
3578280101086638 3578286308990001 Tambak Mayor Utara 44
3527067112800004 asem 5b
3527045011810010 sampang
3522656059300005 0001787779923 Asemrowo 4/24
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

Tambak Dalam Baru 1L/73 7 5 Asemrowo Asemrowo 26

Tambak Dalam Baru 6/6 2 5 Asemrowo Asemrowo 24
Asem mulya 8/7 8 3 Asemrowo Asemrowo 19
Tambak Mayor 4 / 5 3 4 Asemrowo Asemrowo 14
tambak pring timur 5/15 6 6 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring utama 2a/24 5 6 Asemrowo Asemrowo 38
tambak dalam baru 5 4 5 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring timur 1/24 4 5 Asemrowo Asemrowo 36
Tambak Pring Barat tengah 11/204 6 Asemrowo Asemrowo 34
tambak mayor madya gg langgar 5 7 Asemrowo Asemrowo 20
tambak mayor barat 11/9 3 7 Asemrowo Asemrowo 19
tambak pring timur 1 / 24 5 8 Asemrowo Asemrowo 25
tambak pring utama 2a/ 21 4 6 Asemrowo Asemrowo 25
Tambak Pring barat gg masjid 4 6 7 Asemrowo Asemrowo 25
tambak mayor utara 48 5 7 Asemrowo Asemrowo 32
Tambak Mayor Utara 44 6 7 Asemrowo Asemrowo 22
asem 5b 2 2 Asemrowo Asemrowo 22
tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40
Asemrowo 4/29 01 04 Asemrowo Asemrowo 25

UMUR KEHAMILAN TANGGAL
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR
7 07 desember 2022
6 3 desember 2022
10 17 Nofember 2022
7 18 November 2022
5 24 desember 2022
7 17 nov 2022
4 23 nov 2022
8 30 Nov 2022
5 23 des 2022
8 22 nov 2022
6 12 desember 2022
8 13 desember 2022
12 30 Oktober 2022
6 21 Januari 2022
8 27 November 2022
8 15 Nov 2022
8 15 Nov 2022
5 25 agustus 2022
6 10 Agustus 2022
SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)
0 1
0 2
0 2
0 1
0 3
0 3
0 2
0 4
0 2
0 1
0 2
0 2
0 2
0 3
0 4
0 2
0 4
0 4
0 3
SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
LiLA (cm)
KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
t 25 2
T 26 6 jarak anak <2thn T
T 25 10 BSC T
T 21 10 Usia ibu dan kek T
T 26 2 T
T 25 14 usia gagal hamil
T 25 2
T 21 14 lila,gagal hamil, jumlah hamil
T 25 6 jarak hamil <2 thn
T 22.5 6 Lila
T 26 6 gagal hamil
T 28 2
T 24 2
T 26 6 jarak hamil <2 thn
T 25 10 jarak hamil <2 thn, jumlah anak
t 25 6
T 22 10 Lila, jumlah hamil
tdk
tdk 28 2
 RENCANA TEMPAT
BERSALIN

Bidan
Bidan
RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
PKM
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Madura
Pkm Dupak
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN MEI 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 Asemrowo NUR` AINI CHAIRUNNISA 1 0

2 Asemrowo sulistyawati 1 0
3 Asemrowo Nursiha 1
4 Asemrowo Ulfiah Arofah 1 0
5 Asemrowo Lia Febriani 1
6 Asemrowo hayatun 1
7 Asemrowo ifa rofaidah 1
8 Asemrowo Nurul Jannah 1
9 Asemrowo siti nur halimah 1
10 Asemrowo Sri Indayani 1
11 Asemrowo Rohana 1
12 Asemrowo siti sumiati 1 0
13 Asemrowo Hana S 1 0
14 Asemrowo Harideh 1 0
15 Asemrowo Nur Wita 1 0
16 Asemrowo Trislia Niken Ayu 1 0
1 Asemrowo Siti sulimah 0 1
2 Asemrowo Lailatul Achadiah 0 1
3 Asemrowo Suci Rinawati 0 1
4 Asemrowo Dewi Ayu Wandira 0 1
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3578280101087279 3578286412010001 0001787850426 asem mulya 1/77

3527026702900002 0002846019148
3578281104170002 3526175204840005 0002685860230
3578368039900010
3578282604170003 3578155602930001 0002263745766
3527055204930005
3507334212910004
3578284901820003 0002163009486
3578285408980002 0000791113162
3578280101083834 3578284904990001
3527065010850003 0000771097634
3578281812170002 3578284210890001 0000790574141
3578282909150006 3578284807010002 0002683843389
3578281712200004 3529126501860001
3578286007930001 0002378221784
3578056311960001 0001700907063
3527045011810010 sampang
3522656059300005 0001787779923 Asemrowo 4/24
3578280706100014 3578284104890001 0002907164428 Asem Mulya 74
3578281508190003 3578285107950001 0000790406818 Tambak Mayor 6/73
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

Asem mulya 1/77 4 3 Asemrowo Asemrowo 21

Asemrowo Mulya 1B/ 61 3 1 Asemrowo Asemrowo 22
Tambak Mayor utara 86 5 7 Asemrowo Asemrowo 38
tambak mayor baru barat 3/225 3 7 Asemrowo Asemrowo 23
genting 4 / 47 4 3 Gentng Kalianak Asemrowo 19
tambak dalam baru 5/10 4 5 Asemrowo Asemrowo 27
tambak dalam 3/43 5 5 Asemrowo Asemrowo 21
tambak pring barat 5 / 15 5 6 Asemrowo Asemrowo 40
Tambak Mayor Utara 23 4 7 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring utama 2 / 33 4 6 Asemrowo Asemrowo 23
tambak mayor utara 38 4 7 Asemrowo Asemrowo 42
Tambak Mayor Madya 1/25 4 7 Asemrowo Asemrowo 34
greges barat gg dalam 47 2 4 Tb sarioso Asemrowo 21
tambak Pring Timur 4/6 6 6 Asemrowo Asemrowo 36
Genting 4 /48 4 3 Gentng Kalianak Asemrowo 25
Greges barat gg buyuk indah 34 3 2 Tb sarioso Asemrowo 26
tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40
Asemrowo 4/29 01 04 Asemrowo Asemrowo 25
Asem Mulya 74 02 03 Asemrowo Asemrowo 33
Tambak Mayor 6/73 4 4 Asemrowo Asemrowo 27
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

8 18 desember 2022 0 1 T 24 2 T T
7 21 januari 2022 0 2 T 30 6 T T
9 24 desember 2022 0 3 T 26 6 Usia
11 5 november 2022 2 T 22 6 Jarak hamil
14 27 desember 2022 2 T 26 2
6 28 desember 2022 0 1 T 28 2
8 8 desember 2022 0 2 T 25 2
8 27 desember 2022 0 2 T 24 10 bsc
12 8 desember 2022 0 3 T 30 2
8 13 desember 2022 0 1 T 27 2
8 27 des 2022 0 4 T 25 6 jarak anak kurang 2 tahun
8 16 desember 2022 0 2 T 23 6 Lila
8 2 Januari 2023 0 1 T 19 6 Lila
8 13 Januari 2022 0 4 T 24 10 Usia, jumlah hamil
8 13 November 2022 0 4 T 28 14 BSC, Jumlah hamil
8 17 Januari 2022 0 4 T 21 10 Jumlah Hamil dan lila
5 25 agustus 2022 0 4 tdk
6 10 Agustus 2022 0 3 tdk 28 2
6 25 agustus 2022 0 3 tdk 27 10 BSC 2x Tdk
10 6 agustus 2022 0 3 tdk 30 6
 RENCANA TEMPAT
BERSALIN

Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
RS
RS
Madura
Pkm Dupak
RS
Bidan
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN JUNI 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 Asemrowo Lyndri Wulandari 1 0 0

2 Asemrowo Novia Wulansari 1 0 0
3 Asemrowo Laili Musyarofah 1 0 0
4 Asemrowo Maimunah 1 0 0
5 Asemrowo Musyarofah 1 0 0
6 Asemrowo Aini karsiti 1 0 0
7 Asemrowo getta agustin 1 0 0
8 Asemrowo Widianingsih 1 0 0
9 Asemrowo Anik Zaenab 1 0 1
10 Asemrowo Partiningsih 1 0 0
11 Asemrowo Lailatul Sakdiyah 1 0 0
12 Asemrowo rany diah A 1 0 1
13 Asemrowo Mufarohah 1 0 0
14 Asemrowo Siti sulimah 0 1 0
15 Asemrowo Lailatul Achadiah 0 1 0
16 Asemrowo Suci Rinawati 0 1 0
17 Asemrowo Dewi Ayu Wandira 0 1 0
18 Asemrowo Fatmawati 0 1 0
19 Asemrowo Ifah Fatmawati 0 1 0
20 Asemrowo nur azizah 0 1 0
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3578282703130004 3578284707920001 0001867909263 tambak mayor baru 4/173

3578282801130005 3578165611890005 0001463840447 Tambak Pring Timur 2/7a
3578281306160001 3578285701940001 tambak pring barat 2/11
3578286419600019 0001701189729
3578284502930002 0001336649681 tambak dalam utama 14
3578281903190001 3578285503890003 Genting Tb Dalam 76 b
3578282002200001 3578315308920001 0000789928053 tambak mayor gg 3 / 16
3578280404120009 3578285604870001 0002998165364 Tambak Pring Timur 1/40
3578040507110005 3578284208840001 0002161144644 tambak mayor madya 3/48
3578281604190005 3578285712960003 0000790248943 Tambak Pokak gg Lebar 45
3578280101086247 3578284403010001 0000790018907 gentng tb dalam 190
3578280508150003 3578154907960001 0002163019037 Kalianak barat 62 D
3578172812190008 3578166608940003 tambak dalam baru barat gg melat
3527045011810010 sampang
3522656059300005 0001787779923 Asemrowo 4/24
3578280706100014 3578284104890001 0002907164428 Asem Mulya 74
3578281508190003 3578285107950001 0000790406818 Tambak Mayor 6/73
3578152204130011 3527065505890006 0003000474279 Tambak Dalam Baru 1 /24
3578285100180001 0002998237498 Tambak Mayor Barat 2/9
3527055410980002 tambak pring utama 2a/8
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

tambak mayor baru 4/173 5 7 Asemrowo Asemrowo 30

Tambak Pring Timur 2/74 6 7 Asemrowo Asemrowo 33
tambak pring barat 2/11 5 6 Asemrowo Asemrowo 28
tambak pring barat 15 a 5 8 Asemrowo Asemrowo 26
tambak dalam utama 14 3 5 Asemrowo Asemrowo 19
Genting Tb Dalam 76 b 5 2 Genting tb dalam Asemrowo 22
tambak mayor gg 3 / 16 4 4 Asemrowo Asemrowo 20
Tambak Pring Timur 1/40 5 6 Asemrowo Asemrowo 35
tambak mayor madya 3/48 3 7 Asemrowo Asemrowo 38
Tambak Pokak gg Lebar 45 1 3 Tb Sarioso Asemrowo 26
gentng tb dalam 190 5 2 Genting Kalianak Asemrowo 21
Kalianak barat 62 D 1 1 Genting Kalianak Asemrowo 26
tambak dalam baru barat gg melat5 5 Asemrowo Asemrowo 28
tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40
Asemrowo 4/29 01 04 Asemrowo Asemrowo 25
Asem Mulya 74 02 03 Asemrowo Asemrowo 33
Tambak Mayor 6/73 4 4 Asemrowo Asemrowo 27
Tambak Dalam Baru 1 /24 3 5 Asemrowo Asemrowo 31
Tambak Mayor Barat 2/9 5 7 Asemrowo Asemrowo 40
tambak pring utama 2a/8 5 6 Asemrowo Asemrowo 24
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

6 19 februari 2022 0 3 T 25 2 Tidak ada Tidak ada

8 15 januari 2022 0 1 T 28 2
6 22 februari 2022 0 2 T 25 10 BSC
7 12 desember 2022 0 3 T 24 6 gagal hamil
7 2 desember 2022 0 3 T 30 2
6 22 Januari 2022 0 1 T 30 2
9 21 Jan 2022 0 2 T 30 10 BSC
6 22 februari 2022 0 3 T 25 2
8 10 Januari 2022 0 1 T 26 2
8 11 januari 2023 0 1 T 24 2
5 5 maret 2023 0 1 T 21 6
6 16 Februari 2022 0 3 T 25 6 gagal hamil
4 23 januari 2023 0 4 T 28 10 gagal hamil, jumlah hamil
5 25 agustus 2022 0 4 tdk
6 10 Agustus 2022 0 3 tdk 28 2
6 25 agustus 2022 0 3 tdk 27 10 BSC 2x Tdk
10 6 agustus 2022 0 3 tdk 30 6
10 8 Juli 2022 0 3 tdk 26 2
12 27 juli 2022 0 8 tdk 33 14 usia, jumlah anak, gagal hamTdk
5 22 agustus 2022 0 2 tdk 25 6 jarak hamil
 RENCANA TEMPAT
BERSALIN

Bidan
Bidan
RS
Bidan
Bidan
Bidan
RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Madura
Pkm Dupak
RS
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
FORMAT IBU HAMIL

JMLH
TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
BUMILALL IBU HAMIL (MERUPAKAN DATA BY NAME IBU HAMIL MULAI JANUARI - JUNI 2022)
DATA
(ISI
JUMLA
HNYA)
KASUS LAMA (JIKA
KASUS BARU BUMIL SUDAH MBR (TULIS
(TULIS ANGKA 1 TERCATAT DI BULAN ANGKA 1
NO PUSKESMAS NAMA IBU APABILA IYA, SEBELUMNYA) (TULIS APABILA IYA, NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP
TULIS ANGKA 0 ANGKA 1 APABILA TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK) IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA TIDAK)
APABILA TIDAK)
1 Asemrowo Lyndri Wulandari 0 0 3578282703130004 3578284707920001 0001867909263 tambak mayor baru 4/173
2 Asemrowo Novia Wulansari 0 0 3578282801130005 3578165611890005 0001463840447 Tambak Pring Timur 2/7a
3 Asemrowo Laili Musyarofah 0 0 3578281306160001 3578285701940001 0001050310743 tambak pring barat 2/11
4 Asemrowo Maimunah 0 0 3578286419600019 0001701189729
5 Asemrowo Musyarofah 0 0 3578284502930002 0001336649681 tambak dalam utama 14
6 Asemrowo Aini karsiti 0 0 3578281903190001 3578285503890003 0001050310743 Genting Tb Dalam 76 b
7 Asemrowo getta agustin 0 0 3578282002200001 3578315308920001 0000789928053 tambak mayor gg 3 / 16
8 Asemrowo Widianingsih 0 0 3578280404120009 3578285604870001 0002998165364 Tambak Pring Timur 1/40
9 Asemrowo Anik Zaenab 0 1 3578040507110005 3578284208840001 0002161144644 tambak mayor madya 3/48
10 Asemrowo Partiningsih 0 0 3578281604190005 3578285712960003 0000790248943 Tambak Pokak gg Lebar 4
11 Asemrowo Lailatul Sakdiyah 0 0 3578280101086247 3578284403010001 0000790018907 gentng tb dalam 190
12 Asemrowo rany diah A 0 1 3578280508150003 3578154907960001 0002163019037 Kalianak barat 62 D
13 Asemrowo Mufarohah 0 0 3578172812190008 3578166608940003 0000790452685 tambak dalam baru barat g
14 Asemrowo Siti sulimah 1 0 3527045011810010 0003168657729 sampang
15 Asemrowo Lailatul Achadiah 1 0 3522656059300005 0001787779923 Asemrowo 4/24
16 Asemrowo Suci Rinawati 1 0 3578280706100014 3578284104890001 0002907164428 Asem Mulya 74
17 Asemrowo Dewi Ayu Wandira 1 0 3578281508190003 3578285107950001 0000790406818 Tambak Mayor 6/73
18 Asemrowo Fatmawati 1 0 3578152204130011 3527065505890006 0003000474279 Tambak Dalam Baru 1 /24
19 Asemrowo Ifah Fatmawati 1 0 3578285100180001 0002998237498 Tambak Mayor Barat 2/9
20 Asemrowo nur azizah 1 0 3527055410980002 0002605617134 tambak pring utama 2a/8
21 Asemrowo Sumaiyeh 1 0 3578282908180008 3527084107940216 0003000311109 tambak pring barat tengah
22 Asemrowo sofwatul ummah 1 0 3578141809010001 0001395673762
23 Asemrowo Yulis Nur Asih 1 0 3518027011950001 0000723085763 Tambak dalam baru 7/9
24 Asemrowo husnul hotimah 1 0 3578280509110025 3578286510010002 Tdk Punya
25 Asemrowo qomariyah 1 0 3578280103180002 3578126204880004 0001707145007 Tambak Pring Timur 1/54
26 Asemrowo Siti Kholisah 1 0 3578280101082169 3578287006020008 0001393565545 genting 5/41
27 Asemrowo Yatini 1 0 3578133105120066 3578134106850003 0003279938771 gentng tb dalam blok h no
28 Asemrowo Trisnawati 1 0 3578282101140005 3527024203950003 0001198756405 Genting tb dalam no 3
29 Asemrowo Mariatul Hasanah 1 0 3578280312090010 3578284104030001 0003074711905 Genting Tb Dalam blok G /
30 Asemrowo Aliffatin 1 0 3578284105960002 0002683834334 tambbak mayor selatan gg buntu 45 d
31 Asemrowo Nur Fadilah 1 0 3527004107832656 Tdk Punya tambak dalam baru 1/29
32 Asemrowo Silvia emiliya 1 0 3578285904900001 0001705599865 kalianak barat 2a
33 Asemrowo Christin t 1 0 3578266101970001 002997743027 Tambak Pring Timur 5/31
34 Asemrowo choirunnisa 1 0 3578285212960002 0001393580834 Kalianak barat 62
35 Asemrowo Armelia 1 1 0 3578284705930001 0001841944959 tambak mayor utara 65
36 Asemrowo INSIYAH 1 1 0 3578287006900008 0001050310697 GENTING TB DALAM1A/
37 Asemrowo SITI Handayani 1 1 0 3578286010840001 0002102681654 tambak mayor 7/16
38 Asemrowo SITI NURHAYATI 1 1 0 3578285004990002 0001701274476 TAMBAK PRING BARAT 1
39 Asemrowo citra w 1 1 0 3578284205940002 0001078896284 genting 4 / 5
40 Asemrowo Sri Handayani 1 1 0 3527024410860004 002814885562
41 Asemrowo Ratna Wahyuni 1 0 0 3578285012990001 002449583133 Asemrowo gg mulya 73
42 Asemrowo rohana 1 1 0 3578285003870004 0002164801599 genting tambak dalam 8/1
43 Asemrowo Maisaroh 1 1 0 3578284903880003 001717015432 Tambak Mayor barat 1b /
44 Asemrowo SITI SUMARNI 1 1 0 3578285407800001 0002158860014 TAMBAK PRING TIMUR 1
45 Asemrowo HANIK 1 1 0 3578287006900015 0001402255034 TAMBAK MAYOR 3A/ 11
46 Asemrowo PUTRI LUKITA S 1 1 0 3510852122940005 Tdk Punya TAMBAK MAYOR BARU 4
47 Asemrowo FIRZA FARIDA 1 1 0 3578284404980002 0002164798089 TAMBAK MAYOR MADYA 1
48 Asemrowo IRMAWATI 0 1 0 3510104809910003 0001174727698 Asemrowo 6/22
49 Asemrowo INDAH PUJI 0 1 0 3578287103870002 0002163021794 TAMBAK DALAM UTAMA
50 Asemrowo DENI SETYORINI 0 1 0 3522217105910002 0000746159128 ASEMROWO 1A / 20
51 Asemrowo SITI NUR HASANA0 1 0 3578285904990001 0002162250797 tambak dalam baru 1/29
 52 Asemrowo AISYAH CANDRA 0 1 0 3578286307980001 0002250060052 ASEMROWO GG MULYA
53 Asemrowo AULIA RACHMAN 0 0 0 3578285907990002 0002164798697 GENTING 6/2D
54 Asemrowo CHALIMATUS SAD0 1 0 3525045110970002 0002905267061 GREGES BARAT 1/8
55 Asemrowo siti sulimah 0 1 0 3527045011810010 0003168657729
56 Asemrowo NUR` AINI CHAIRUNNI 0 1 0 3578280101087279 3578286412010001 0001787850426 asem mulya 1/77
57 Asemrowo sulistyawati 0 1 0 3527026702900002 0002846019148 Asemrowo Mulya 1B/ 61
58 Asemrowo Nursiha 0 1 0 3578281104170002 3526175204840005 0002685860230 Tambak Mayor utara 86
59 Asemrowo Ulfiah Arofah 0 1 0 3578368039900010 tambak mayor baru barat
60 Asemrowo Lia Febriani 0 1 0 3578282604170003 3578155602930001 0002263745766 genting 4 / 47
61 Asemrowo hayatun 0 1 0 3527055204930005 0003137945174 tambak dalam baru 5/10
62 Asemrowo ifa rofaidah 0 1 0 3507334212910004 Tdk Punya tambak dalam 3/43
63 Asemrowo Nurul Jannah 0 1 0 3578284901820003 0002163009486 tambak pring barat 5 / 15
64 Asemrowo siti nur halimah 0 1 0 3578285408980002 0000791113162 Tambak Mayor Utara 23
65 Asemrowo Sri Indayani 0 1 0 3578280101083834 3578284904990001 0002164796921 tambak pring utama 2 / 33
66 Asemrowo Rohana 0 1 0 3527065010850003 0000771097634 tambak mayor utara 38
67 Asemrowo siti sumiati 0 1 0 3578281812170002 3578284210890001 0000790574141 Tambak Mayor Madya 1/2
68 Asemrowo Hana S 0 1 0 3578282909150006 3578284807010002 0002683843389 greges barat gg dalam 47
69 Asemrowo Harideh 0 1 0 3578281712200004 3529126501860001 Tdk Punya
70 Asemrowo Nur Wita 0 1 0 3578286007930001 0002378221784
71 Asemrowo Trislia Niken Ayu 0 1 0 3578056311960001 0001700907063
72 Asemrowo Safaatul Laysa 0 1 0 3578282908160006 3578286105960001 0002887980197 Tambak dalam baru 1l/ 73
73 Asemrowo Nor Ulviana 0 1 0 3578282308170001 3578286909980001 0002162260527 Tambak Dalam Baru 6/6
74 Asemrowo Hamiyah 0 1 0 3578280708180005 3578285304930004 0000789573126
75 Asemrowo Dina Puspita Sari 0 1 0 3578280803110004 3578285112070002 0002998169954
76 Asemrowo nursilah 0 1 0 3527055505900008 0003067567042 tambak pring timur 5/15
77 Asemrowo Nor Hasanah 0 1 0 3527054204840006 0000769678852 tambak pring utama 2a/24
78 Asemrowo sakidah maskuro 0 1 0 3578280201200004 3578286201000001 0002159255665 tambak dalam baru 5
79 Asemrowo Alimah 0 1 0 3578281306110019 3578285503860001 0002814884572 tambak pring timur 1/24
80 Asemrowo Sri indrawati 0 1 0 3578280910200001 3578284303880001 0001540132503 Tambak Pring Barat tenga
81 Asemrowo Ratnawati 0 1 0 3578280101081770 3578285009020001 0001173402797 tambak mayor madya gg la
82 Asemrowo Devi Novita Sari 0 1 0 3578281711150003 3578285106030001 0002998237533 tambak mayor barat 11/9
83 Asemrowo Riskiyah 0 1 0 3527134307970001 Tdk Punya
84 Asemrowo Siti kholifah 0 1 0 3578283112110012 3578285110970004 0002683844469 tambak pring utama 2a/ 21
85 Asemrowo Siti Rohimah 0 1 0 3578280101085693 3578284303970002 0000100108023 Tambak Pring barat gg mas
86 Asemrowo Mariyati 0 1 0 3578283105120015 3578287006900013 0002998250267 tambak mayor utara 48
87 Asemrowo Nur Hidayati 0 1 0 3578280101086638 3578286308990001 0001542882543 Tambak Mayor Utara 44
88 Asemrowo Syarifah 0 1 0 3527067112800004 0002760147303 asem 5b
89 Asemrowo Aisah 0 1 0 352705470190008 0002812352848 tambak pring utama gg 2
90 Asemrowo Sulis anita wati 0 1 0 357886609890001 Tdk Punya genting 6/49
91 Asemrowo Haninah 0 1 0 3578140107110063 3578286103840002 0000790665230 tambak mayor baru 5/121
92 Asemrowo Rohani 0 1 0 3578281702120015 3578284507860001 0001450253474 tambak pring timur 2/1a
93 Asemrowo Zhuni Indah Wati 0 1 0 3578280101086076 3578285006850001 0002727681153 Tambak Pring Timur 6/15
94 Asemrowo Noviana Lestari 0 1 0 3578130901180003 3578285511860001 0002499541413 genting 5/29
95 Asemrowo Maisaroh 0 1 0 3578285204820001 0002731780653 tambak pring utama 2a/35
96 Asemrowo Nanda Aulia T 0 1 0 3578280101080412 3578286001000001 0002229475882 greges barat 4/14
97 Asemrowo fitriya 0 1 0 3578151406110018 3578164705890010 0001907543452 Genting baru 71
98 Asemrowo Eni Tri Astutik 0 1 0 3578150201081357 3578156703810001 0002999505159 genting tb dalam blok L/4
99 Asemrowo Anik Sulistyani 0 1 0 3578280407110003 3578284803820001 0002736784776 Asemrowo 2 /55
100 Asemrowo Imamatul Adilah 0 1 0 3578280101082382 3578286504000001 0002414514778 tambak mayor selatan 3/6
101 Asemrowo Nor Hasanah 0 1 0 3578280101088333 3578287006970003 Tdk Punya tambak mayor baru 5 timur
102 Asemrowo Putri Lukita 0 1 0 3578280201190009 3515085212940005 0002519179751 tambak mayor baru 4/47
103 Asemrowo Firsa Ramsia 0 1 0 3578287101000001 0001897461641 Tambak mayor barat 5/17
104 Asemrowo Rifadul Ilmi 0 1 0 3578285510870002 Tdk Punya Tambak Pokak 43
105 Asemrowo Putri Argianto 0 1 0 3578286105020001 0001162256523 Tambak Pring Timur 3/29
106 Asemrowo FIRZA FARIDA 0 1 0 3578284404980002 0002164798089 TAMBAK MAYOR MADYA 1
107 Asemrowo Hanik 0 1 0 3578280507100015 3578287006900015 0001402255034 tambak mayor 3a
108 Asemrowo Nadia Rizky 0 1 0 3578280307180003 3578285412900001 0001338648445 masjid no 26
109 Asemrowo Nurhayati 0 1 0 3578280306130002 3527086606860003 0001326973342 tambak mayor selatan 2/4
110 Asemrowo Diana Ekasari 0 1 0 3578280101083119 3578286303010001 0002133013678 asem raya 3c
111 Asemrowo Sumriyah 0 1 0 3578285910900010 0002682842545 asem mulya 1b/44
112 Asemrowo Bela Triana 0 1 0 3578310101088088 3578317108980001 0001874142856 asem mulya 32
113 Asemrowo hosinah 0 1 0 3527055304800001 Tdk Punya tambak pring uatam 2/20
114 Asemrowo salimah 0 1 0 3578054107980002 Tdk Punya tambak dalam baru 14/1
115 Asemrowo Aulia Rachman 0 1 0 3578280101088295 3578285907990002 0002164798697 Genting 6/20
116 Asemrowo ida fauzia 0 1 0 3578282202170006 3578167103000002 0002163027058 tambak pring timur 3/29 a
117 Asemrowo nor holiseh 0 1 0 3526157112020007 Tdk Punya tanjung sari 12 a
118 Asemrowo ida Royanita 0 1 0 3578282108140008 3517185004920003 0001271350855
119 Asemrowo Julaiha 0 1 0 3527116211930001 0003137657848 tambak pring barat gg masj
120 Asemrowo Ainul Jariyah 0 1 0 3578281203140001 3578076104890001 0001186376523
121 Asemrowo Ummatul Khoiroh 0 1 0 3578286710890003 0000790505458 Tambak Pokak 1
122 Asemrowo Afifah 0 1 0 3578285201860002 0002998236082 genting baru 45
123 Asemrowo Siti Rohmah 0 1 0 3578285508940001 0000791134457 Tambak Pring Barat blok D
124 Asemrowo siti novi andari 0 1 0 3578286011930002 0001701238612 tambak dalam baru 3 / 2
125 Asemrowo BUNGA CITRA 0 1 1 3578284908970001 0001705599628 KJALIANAK BARAT 62
126 Asemrowo Marlesy Nenobais 0 1 0 3527025103830006 0002998245622 tambak pring barat gg leba
127 Asemrowo Sella Rahmawati 0 1 0 3578285310950001 0001393534923 Asem Muly+K133:K142a 11
128 Asemrowo Silviana Sari 0 1 0 3526134309030003 Tdk Punya tambak pring timur barat 6
129 Asemrowo diajeng P 0 1 0 3578284908990001 0001844274756 Asemrowo baru 9
130 Asemrowo Nasytha Nugroho 0 1 0 3577035807980004 0002164984042 asem 5 / 31 a
131 Asemrowo zakiyah 0 1 0 3528056412890001 Tdk Punya tambak pring utara 2/77
132 Asemrowo rodiyah 0 1 0 3526024405810005 Tdk Punya tambak dalam baru 5
133 Asemrowo mahriyah 0 1 0 3509097005920002 0000693248117 tambak dalam baru 1a/90
134 Asemrowo ulfa sari fauzi 0 1 0 3578284702960001 0001797753317 tambak pring barat gg leba
135 Asemrowo Masruroh 0 1 0 3527064107923463 0002885152059 tambak pring timur 3/15
136 Asemrowo Fajarotul Chasanah0 1 0 3578282610150011 3578284812020001 0000789918197 Tambak Mayor 8/28
137 Asemrowo Halimatus 0 1 0 3578176405800002 0002415885017 tambak dalam utama 49
138 Asemrowo Cindy Maulita A 0 1 0 3578286605050005 0002683834053 tambak mayor 6c/19
139 Asemrowo Lutfiya 0 1 0 3578280101084311 3578284107990002 0002683832567 Tambak Dalam Baru 1a/36
140 Asemrowo Cindy Maulika 0 1 0 3578286605050003 0001536579909 tambak mayor bc/19
141 Asemrowo hamimatul anisa 0 1 0 3526155307000002 0002163026294 tambak pring barat tengah
142 Asemrowo FATMAWATI 0 1 0 3578287004940001 0002998168503 TAMBAK DALAM UTAMA
143 Asemrowo Siti sulimah 0 1 0 3527045011810010 0003168657729 sampang
144 Asemrowo Lailatul Achadiah 0 1 0 3522656059300005 0001787779923 Asemrowo 4/24
145 Asemrowo Suci Rinawati 0 1 0 3578280706100014 3578284104890001 0002907164428 Asem Mulya 74
146 Asemrowo Dewi Ayu Wandira 0 1 0 3578281508190003 3578285107950001 0000790406818 Tambak Mayor 6/73
147 Asemrowo Fatmawati 0 1 0 3578152204130011 3527065505890006 0003000474279 Tambak Dalam Baru 1 /24
148 Asemrowo Ifah Fatmawati 0 1 0 3578285100180001 0002998237498 Tambak Mayor Barat 2/9
149 Asemrowo nur azizah 0 1 0 3527055410980002 0002605617134 tambak pring utama 2a/8
150 Asemrowo Sumaiyeh 0 1 0 3578282908180008 3527084107940216 0003000311109 tambak pring barat tengah
151 Asemrowo sofwatul ummah 0 1 0 3578141809010001 0001395673762 Manukan Kulon
152 Asemrowo Yulis Nur Asih 0 1 0 3518027011950001 0000723085763 Tambak dalam baru 7/9
153 Asemrowo husnul hotimah 0 1 0 3578280509110025 3578286510010002 Tdk Punya
154 Asemrowo qomariyah 0 1 0 3578280103180002 3578126204880004 0001707145007 Tambak Pring Timur 1/54
155 Asemrowo Siti Kholisah 0 1 0 3578280101082169 3578287006020008 0001393565545 genting 5/41
156 Asemrowo Yatini 0 1 0 3578133105120066 3578134106850003 0003279938771 gentng tb dalam blok h no
157 Asemrowo Trisnawati 0 1 0 3578282101140005 3527024203950003 0001198756405 Genting tb dalam no 3
158 Asemrowo Mariatul Hasanah 0 1 0 3578280312090010 3578284104030001 0003074711905 Genting Tb Dalam blok G /
159 Asemrowo Aliffatin 0 1 0 3578284105960002 0002683834334 tambbak mayor selatan gg buntu 45 d
160 Asemrowo Nur Fadilah 0 1 0 3527004107832656 Tdk Punya tambak dalam baru 1/29
161 Asemrowo Silvia emiliya 0 1 0 3578285904900001 0001705599865 kalianak barat 2a
162 Asemrowo Christin t 0 1 0 3578266101970001 0002997743027 Tambak Pring Timur 5/31
163 Asemrowo Armelia 0 1 0 3578284705930001 0001841944959 tambak mayor utara 65
164 Asemrowo INSIYAH 0 1 0 3578287006900008 0001050310697 GENTING TB DALAM1A/
165 Asemrowo SITI Handayani 0 1 0 3578286010840001 0002102681654 tambak mayor 7/16
166 Asemrowo SITI NURHAYATI 0 1 0 3578285004990002 0001701274476 TAMBAK PRING BARAT 1
167 Asemrowo citra w 0 1 1 3578280108170004 3578284205940002 0001078896284 genting 4 / 5
 RT
ALAMA RW KELURAHAN KECAMATA
USIA
ALAMAT TINGGAL T ALAMAT ALAMAT N ALAMAT
(TH)
TINGGA TINGGAL TINGGAL TINGGAL
L

tambak mayor baru 4/173 5 7 Asemrowo Asemrowo 30

Tambak Pring Timur 2/74 6 7 Asemrowo Asemrowo 33
tambak pring barat 2/11 5 6 Asemrowo Asemrowo 28
tambak pring barat 15 a 5 8 Asemrowo Asemrowo 26
tambak dalam utama 14 3 5 Asemrowo Asemrowo 19
Genting Tb Dalam 76 b 5 2 Genting tb dalam Asemrowo 22
tambak mayor gg 3 / 16 4 4 Asemrowo Asemrowo 20
Tambak Pring Timur 1/40 5 6 Asemrowo Asemrowo 35
tambak mayor madya 3/48 3 7 Asemrowo Asemrowo 38
Tambak Pokak gg Lebar 451 3 Tb Sarioso Asemrowo 26
gentng tb dalam 190 5 2 Genting Kalianak Asemrowo 21
Kalianak barat 62 D 1 1 Genting Kalianak Asemrowo 26
tambak dalam baru barat gg5 5 Asemrowo Asemrowo 28
tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40
Asemrowo 4/29 01 04 Asemrowo Asemrowo 25
Asem Mulya 74 02 03 Asemrowo Asemrowo 33
Tambak Mayor 6/73 4 4 Asemrowo Asemrowo 27
Tambak Dalam Baru 1 /24 3 5 Asemrowo Asemrowo 31
Tambak Mayor Barat 2/9 5 7 Asemrowo Asemrowo 40
tambak pring utama 2a/8 5 6 Asemrowo Asemrowo 24
tambak pring barat tengah 16 6 Asemrowo Asemrowo 27
tambak mayor tol 21 3 4 Asemrowo Asemrowo 21
Tambak dalam baru 7 / 9 3 5 Asemrowo Asemrowo 23
tambak pring utama 2a blok9 8 Asemrowo Asemrowo 21
Tambak Pring Timur 1/54 5 6 Asemrowo Asemrowo 34
genting 5/41 5 3 Genting Kalianak Asemrowo 20
gentng tb dalam blok h no 32 2 Genting Kalianak Asemrowo 37
Genting tb dalam no 3 3 2 Genting Kalianak Asemrowo 27
Genting Tb Dalam blok G / 3 2 Genting Kalianak Asemrowo 21
ak mayor selatan gg buntu 45 d 4 7 Asemrowo Asemrowo 26
tambak dalam baru 1/29 5 5 Asemrowo Asemrowo 39
kalianak barat 2a 2 1 Genting Kalianak Asemrowo 22
Tambak Pring Timur 5/31 5 6 Asemrowo Asemrowo 25
Kalianak barat 62 1 1 Genting Kalianak Asemrowo 26
tambak mayor utara 65 4 7 Asemrowo Asemrowo 25
GENTING TB DALAM1A/ 65 2 Genting Kalianak Asemrowo 21
tambak mayor 7/16 5 4 Asemrowo Asemrowo 38
TAMBAK PRING BARAT 104 6 Asemrowo Asemrowo 22
genting 4 / 5 4 3 Genting Kalianak Asemrowo 28
Tambak Pring barat 33 4 6 Asemrowo Asemrowo 36
Asemrowo gg mulya 73 3 1 Asemrowo Asemrowo 23
genting tambak dalam 8/13 8 2 Genting Kalianak Asemrowo 34
Tambak Mayor barat 1b / 283 7 Asemrowo Asemrowo 34
TAMBAK PRING TIMUR 1 /4 6 Asemrowo Asemrowo 42
TAMBAK MAYOR 3A/ 11 3 4 Asemrowo Asemrowo 22
TAMBAK MAYOR BARU 4 /3 7 Asemrowo Asemrowo 28
TAMBAK MAYOR MADYA 1 4 Asemrowo Asemrowo 24
Asemrowo 6/22 6 1 Asemrowo Asemrowo 21
TAMBAK DALAM UTAMA 44 5 Asemrowo Asemrowo 35
ASEMROWO 1A / 20 1 1 Asemrowo Asemrowo 21
tambak dalam baru 1/29 4 5 Asemrowo Asemrowo 23
ASEMROWO GG MULYA 33 1 Asemrowo Asemrowo 24
GENTING 6/2D 1 3 Genting Kalianak Asemrowo 22
GREGES BARAT 1/8 1 1 Asemrowo Asemrowo 25
tambak pring timur 1/34 6 4 Asemrowo Asemrowo 40
Asem mulya 1/77 4 3 Asemrowo Asemrowo 21
Asemrowo Mulya 1B/ 61 3 1 Asemrowo Asemrowo 22
Tambak Mayor utara 86 5 7 Asemrowo Asemrowo 38
tambak mayor baru barat 3/3 7 Asemrowo Asemrowo 23
genting 4 / 47 4 3 Gentng Kalianak Asemrowo 19
tambak dalam baru 5/10 4 5 Asemrowo Asemrowo 27
tambak dalam 3/43 5 5 Asemrowo Asemrowo 21
tambak pring barat 5 / 15 5 6 Asemrowo Asemrowo 40
Tambak Mayor Utara 23 4 7 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring utama 2 / 33 4 6 Asemrowo Asemrowo 23
tambak mayor utara 38 4 7 Asemrowo Asemrowo 42
Tambak Mayor Madya 1/25 4 7 Asemrowo Asemrowo 34
greges barat gg dalam 47 2 4 Tb sarioso Asemrowo 21
tambak Pring Timur 4/6 6 6 Asemrowo Asemrowo 36
Genting 4 /48 4 3 Gentng Kalianak Asemrowo 25
Greges barat gg buyuk inda3 2 Tb sarioso Asemrowo 26
Tambak Dalam Baru 1L/73 7 5 Asemrowo Asemrowo 26
Tambak Dalam Baru 6/6 2 5 Asemrowo Asemrowo 24
Asem mulya 8/7 8 3 Asemrowo Asemrowo 19
Tambak Mayor 4 / 5 3 4 Asemrowo Asemrowo 14
tambak pring timur 5/15 6 6 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring utama 2a/24 5 6 Asemrowo Asemrowo 38
tambak dalam baru 5 4 5 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring timur 1/24 4 5 Asemrowo Asemrowo 36
Tambak Pring Barat tengah 4 6 Asemrowo Asemrowo 34
tambak mayor madya gg lan5 7 Asemrowo Asemrowo 20
tambak mayor barat 11/9 3 7 Asemrowo Asemrowo 19
tambak pring timur 1 / 24 5 8 Asemrowo Asemrowo 25
tambak pring utama 2a/ 21 4 6 Asemrowo Asemrowo 25
Tambak Pring barat gg masj6 7 Asemrowo Asemrowo 25
tambak mayor utara 48 5 7 Asemrowo Asemrowo 32
Tambak Mayor Utara 44 6 7 Asemrowo Asemrowo 22
asem 5b 2 2 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring utama gg 2 4 8 Asemrowo Asemrowo 22
genting 6/49 3 3 Genting Kalianak Asemrowo 22
tambak mayor baru 5/121 3 4 Asemrowo Asemrowo 28
tambak pring timur 2/1a 3 6 Asemrowo Asemrowo 26
Tambak Pring Timur 6/15 7 6 Asemrowo Asemrowo 36
genting 5/29 5 3 Asemrowo Asemrowo 36
tambak pring utama 2a/35 4 8 Asemrowo Asemrowo 40
greges barat 4/14 4 1 Tambak Sarioso Asemrowo 22
Genting baru 71 1 3 Genting Kalianak Asemrowo 33
genting tb dalam blok L/4 5 2 Genting Kalianak Asemrowo 41
Asemrowo 2 /55 2 1 Asemrowo Asemrowo 40
tambak mayor selatan 3/6 5 7 Asemrowo Asemrowo 22
tambak mayor baru 5 timur 5 7 Asemrowo Asemrowo 25
tambak mayor baru 4/47 6 7 Asemrowo Asemrowo 28
Tambak mayor barat 5/17 4 7 Asemrowo Asemrowo 22
Tambak Pokak 43 3 5 Tambak Sarioso Asemrowo 35
Tambak Pring Timur 3/29 4 8 Asemrowo Asemrowo 20
TAMBAK MAYOR MADYA 1 4 Asemrowo Asemrowo 24
tb mayor 3a 3 4 Asemrowo Asemrowo 22
Masjid 26 2 2 Asemrowo Asemrowo 22
Tamak mayor selatan 6/7 5 7 Asemrowo Asemrowo 26
asem raya 3c 1 1 Asemrowo Asemrowo 21
asem mulya1b/ 44 2 3 Asemrowo Asemrowo 21
asem mulkya 32 3 3 Asemrowo Asemrowo 24
tambak pring uatam 2/20 5 6 Asemrowo Asemrowo 40
tambak dalam baru 14/1 5 5 Asemrowo Asemrowo 24
Genting 6/20 2 3 Genting Kalianak Asemrowo 23
 tambak pring timur 3/29 a 3 8 Asemrowo Asemrowo 21
tanjung sari 12 a 4 4 Asemrowo Asemrowo 20
genting 6 /23 6 3 Genting Kalianak Asemrowo 30
tambak pring barat gg masji5 6 Asemrowo Asemrowo 29
Genting 6/25 6 3 Genting Kalianak Asemrowo 24
Tambak pokak 1 3 3 Tambak Sarioso Asemrowo 23
genting baru 45 2 3 Genting Kalianak Asemrowo 36
Tambak Pring Barat blok D/4 5 Asemrowo Asemrowo 28
tambak dalam baru 3 / 2 3 5 Asemrowo Asemrowo 20
KALIANAK BARAT 62 2 1 Genting Kalianak Asemrowo 25
Tb Pring barat gg lebar 5 5 6 Asemrowo Asemrowo 39
Asem Muly+K133:K142a 112 3 Asemrowo Asemrowo 27
tambak pring timur barat 6/ 7 6 Asemrowo Asemrowo 18
Asemrowo baru 9 6 1 Asemrowo Asemrowo 23
asem 5 / 31 a 4 2 Asemrowo Asemrowo 24
tambak pring utara 2/77 4 6 Asemrowo Asemrowo 25
tambak dalam baru 5 4 5 Asemrowo Asemrowo 40
tambak dalam baru 1a/90 4 5 Asemrowo Asemrowo 30
tambak pring barat gg lebar4 6 Asemrowo Asemrowo 26
tambak pring timur 3/15 5 6 Asemrowo Asemrowo 20
Tambak Mayor 8/28 5 4 Asemrowo Asemrowo 20
tambak dalam utama 49 4 5 Asemrowo Asemrowo 42
tambak mayor 6c/19 4 4 Asemrowo Asemrowo 16
Tambak Dalam Baru 1a/36 4 5 Asemrowo Asemrowo 23
tambak mayor bc/19 6 4 Asemrowo Asemrowo 22
tambak pring barat tengah 22 6 Asemrowo Asemrowo 2
TAMBAK DALAM UTAMA 44 5 Asemrowo Asemrowo 26
tambak prng tmr 1/34 06 06 Asemrowo Asemrowo 40
Asemrowo 4/29 01 04 Asemrowo Asemrowo 25
Asem Mulya 74 02 03 Asemrowo Asemrowo 33
Tambak Mayor 6/73 4 4 Asemrowo Asemrowo 27
Tambak Dalam Baru 1 /24 3 5 Asemrowo Asemrowo 31
Tambak Mayor Barat 2/9 5 7 Asemrowo Asemrowo 40
tambak pring utama 2a/8 5 6 Asemrowo Asemrowo 24
tambak pring barat tengah 16 6 Asemrowo Asemrowo 27
tambak mayor tol 21 3 4 Asemrowo Asemrowo 21
Tambak dalam baru 7 / 9 3 5 Asemrowo Asemrowo 23
tambak pring utama 2a blok9 8 Asemrowo Asemrowo 21
Tambak Pring Timur 1/54 5 6 Asemrowo Asemrowo 34
genting 5/41 5 3 Genting Kalianak Asemrowo 20
gentng tb dalam blok h no 32 2 Genting Kalianak Asemrowo 37
Genting tb dalam no 3 3 2 Genting Kalianak Asemrowo 27
Genting Tb Dalam blok G / 3 2 Genting Kalianak Asemrowo 21
ak mayor selatan gg buntu 45 d 4 7 Asemrowo Asemrowo 26
tambak dalam baru 1/29 5 5 Asemrowo Asemrowo 39
kalianak barat 2a 2 1 Genting Kalianak Asemrowo 22
Tambak Pring Timur 5/31 5 6 Asemrowo Asemrowo 25
tambak mayor utara 65 4 7 Asemrowo Asemrowo 25
GENTING TB DALAM1A/ 65 2 Genting Kalianak Asemrowo 21
tambak mayor 7/16 5 4 Asemrowo Asemrowo 38
TAMBAK PRING BARAT 104 6 Asemrowo Asemrowo 22
genting 4 / 5 4 3 Genting Kalianak Asemrowo 28
 SUDAH KATEGOR KATEGORI
KATEGORI
BERSALIN I RISIKO RISIKO
RISIKO
ATAU TINGGI SANGAT
RENDAH
BELUM (TULIS TINGGI PENYAKIT
UMUR (TULIS FAKTOR
TANGGAL (TULIS Anemi ANGKA 1 (TULIS YANG RENCANA
KEHAMIL HAMI LiLA SKOR ANGKA 1 RISIKO/
PERKIRAAN ANGKA 1 a atau APABILA ANGKA 1 DIDERITA TEMPAT
AN L KE (cm) KSPR APABILA KOMPLIKASI
LAHIR APABILA tidak IYA, APABILA IBU SAAT BERSALIN
(MINGGU) IYA, TULIS SAAT INI
IYA, TULIS TULIS IYA, TULIS INI
ANGKA 0
ANGKA 0 ANGKA 0 ANGKA 0
APABILA
6 19 februari 2022 0 APABILA 3 T 25 2 1 TIDAK) 0 APABILA 0 APABILA Tidak ada Tidak ada Bidan
8 15 januari 2022 0 TIDAK) 1 T 28 2 1 0 TIDAK) 0 TIDAK) Bidan
6 22 februari 2022 0 2 T 25 10 0 0 1 BSC RS
7 12 desember 2022 0 3 T 24 6 0 1 0 gagal hamil Bidan
7 2 desember 2022 0 3 T 30 2 1 0 0 Bidan
6 22 Januari 2022 0 1 T 30 2 1 0 0 Bidan
9 21 Jan 2022 0 2 T 30 10 0 0 1 BSC RS
6 22 februari 2022 0 3 T 25 2 1 0 0 Bidan
8 10 Januari 2022 0 1 T 26 2 1 0 0 Bidan
8 11 januari 2023 0 1 T 24 2 1 0 0 Bidan
5 5 maret 2023 0 1 T 21 6 0 1 0 Bidan
6 16 Februari 2022 0 3 T 25 6 0 1 0 gagal hamil Bidan
4 23 januari 2023 0 4 T 28 10 0 0 1 gagal hamil, jumlah hamil Bidan
5 25 agustus 2022 0 4 tdk 2 1 0 0 Madura
6 10 Agustus 2022 0 3 tdk 28 2 1 0 0 Pkm Dupak
6 25 agustus 2022 0 3 tdk 27 10 0 0 1 BSC 2x Tdk RS
10 6 agustus 2022 0 3 tdk 30 6 0 1 0 Bidan
10 8 Juli 2022 0 3 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
12 27 juli 2022 0 8 tdk 33 14 0 0 1 usia, jumlah anTdk Bidan
5 22 agustus 2022 0 2 tdk 25 6 0 1 0 jarak hamil Bidan
8 24 juli 2022 0 2 tdk 23 6 0 1 0 Lila Bidan
4 24 agustus 2022 0 1 tdk 25 2 1 0 0 Bidan
8 22 juli 2022 0 1 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
5 27 agustus 2022 0 1 tdk 27 2 1 0 0 Bidan
8 7 Agustus 2022 0 2 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
6 20 Agustus 2022 0 1 tdk 21 6 0 1 0 Lila Bidan
5 11 agustus 2022 0 3 tdk 26 6 0 1 0 usia Bidan
8 5 Agustus 2022 0 2 tdk 25 2 1 0 0 Bidan
5 21 Agustus 2022 0 1 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
8 17 Juli 2022 0 3 tdk 22 6 0 1 0 Lila Bidan
8 19 juli 2022 0 2 tdk 25 2 1 0 0 Bidan
8 29 Juli 2022 0 5 tdk 26 6 0 1 0 Jumlah anak Bidan
12 22 Juni 2022 0 2 tdk 30 2 1 0 0 Bidan
24 27 Maret 2022 1 2 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
5 30 Agustus 2022 0 2 tdk 26 2 1 0 0 PKM
9 22 JULI 2022 0 4 tdk 25 2 1 0 0 Bidan
5 21 Agustus 2022 0 4 tdk 24 10 0 0 1 usia, jumlah anak Bidan
10 11 JULI 2022 0 1 tdk 23 2 1 0 0 Bidan
34 14 juli 2022 0 3 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
2 mei 2022 1 10 tdk 26 10 0 0 1 usia, jumlah hamil, RS
40 22 juli 2022 0 2 Tdk 26 2 1 0 0 Bidan
28 4 agustus 2022 0 3 tdk 31 2 1 0 0 Bidan
25 21 Agustus 2022 0 3 T 24 2 1 0 0 Bidan
24 3 SEPTEMBER 22 0 4 T 25 10 0 0 1 USIA, JUMLAH ANAK Bidan
14 20 NOVEMBER 202 0 3 T 26 2 1 0 0 Bidan
18 13 OKTOBER 2022 0 2 T 21 6 0 1 0 LILA Bidan
30 2 JUNI 2022 0 1 tdk 24 2 1 0 0 Bidan
10 17 oktober 2022 0 3 T 24 2 1 0 0 Bidan
26 16 september 2022 0 3 T 25 6 0 1 0 USIA Bidan
24 8 SEPTEMBER 20220 2 T 26 2 1 0 0 Bidan
40 9 JULI 2022 0 2 tdk 22 6 0 1 0 Lila PKM
22 18 Oktober 2022 0 1 T 21 6 0 1 0 LILA PKM
20 2 OKTOBER 2022 0 1 T 21 6 0 1 0 LILA Bidan
31 25 agustus 2022 0 2 tdk 23 6 0 1 0 Lila Bidan
30 25 agustus 2022 0 10 tdk 24 10 0 0 1 usia, jumlah anak Bidan
12 18 desember 2022 0 1 T 24 2 1 0 0 T T Bidan
13 21 januari 2022 0 2 T 30 6 0 1 0 T T Bidan
13 24 desember 2022 0 3 T 26 6 0 1 0 Usia Bidan
15 5 november 2022 2 T 22 6 0 1 0 Jarak hamil Bidan
16 27 desember 2022 2 T 26 2 1 0 0 Bidan
10 28 desember 2022 0 1 T 28 2 1 0 0 Bidan
12 8 desember 2022 0 2 T 25 2 1 0 0 Bidan
12 27 desember 2022 0 2 T 24 10 0 0 1 bsc RS
14 8 desember 2022 0 3 T 30 2 1 0 0 Bidan
12 13 desember 2022 0 1 T 27 2 1 0 0 Bidan
12 27 des 2022 0 4 T 25 6 0 1 0 jarak anak kurang 2 tahun Bidan
12 16 desember 2022 0 2 T 23 6 0 1 0 Lila Bidan
12 2 Januari 2023 0 1 T 19 6 0 1 0 Lila Bidan
12 13 Januari 2022 0 4 T 24 10 0 0 1 Usia, jumlah hamil Bidan
12 13 November 2022 0 4 T 28 14 0 0 1 BSC, Jumlah hamil RS
12 17 Januari 2022 0 4 T 21 10 0 0 1 Jumlah Hamil dan lila RS
15 07 desember 2022 0 1 t 25 2 1 0 0 Bidan
14 3 desember 2022 0 2 T 26 6 0 1 0 jarak anak <2thT Bidan
18 17 Nofember 2022 0 2 T 25 10 0 0 1 BSC T RS
15 18 November 2022 0 1 T 21 10 0 0 1 Usia ibu dan keT Bidan
13 24 desember 2022 0 3 T 26 2 1 0 0 T Bidan
15 17 nov 2022 0 3 T 25 14 0 0 1 usia gagal hamil Bidan
12 23 nov 2022 0 2 T 25 2 1 0 0 Bidan
16 30 Nov 2022 0 4 T 21 14 0 0 1 lila,gagal hamil, jumlah hamiPKM
13 23 des 2022 0 2 T 25 6 0 1 0 jarak hamil <2 thn Bidan
16 22 nov 2022 0 1 T 22.5 6 0 1 0 Lila Bidan
14 12 desember 2022 0 2 T 26 6 0 1 0 gagal hamil Bidan
16 13 desember 2022 0 2 T 28 2 1 0 0 Bidan
20 30 Oktober 2022 0 2 T 24 2 1 0 0 Bidan
14 21 Januari 2022 0 3 T 26 6 0 1 0 jarak hamil <2 thn Bidan
14 27 November 2022 0 4 T 25 10 0 0 1 jarak hamil <2 thn, jumlah aBidan
14 15 Nov 2022 0 2 t 25 6 0 1 0 Bidan
14 15 Nov 2022 0 4 T 22 10 0 0 1 Lila, jumlah hamil Bidan
17 12 Nov 2022 0 3 T 25 2 1 0 0 Bidan
24 16 nov 2022 0 2 T 26 6 0 1 0 Bidan
18 4 nov 2022 0 5 T 24 10 0 0 1 jumlah hamil, usia Bidan
20 17 nov 2022 0 3 T 24 2 1 0 0 Bidan
19 15 oktober 2022 0 3 T 25 6 0 1 0 Bidan
18 27 Oktober 2022 0 3 T 26 10 0 0 1 BSC. RS
20 8 oktober 2022 0 5 T 25 10 0 0 1 usia, jumlah hamil Bidan
18 24 november 2022 0 1 T 21 6 0 1 0 Lila Bidan
16 27 Oktober 2022 0 3 T 28 2 1 0 0 Bidan
16 25 Oktober 2022 0 5 T 24 10 0 0 1 jumlah hamil, usia Bidan
18 5 November 2022 0 5 T 21.5 10 0 0 1 Lila, gagal hamil Bidan
20 4 Oktober 2022 0 1 T 23.5 2 1 0 0 Bidan
20 29 Oktober 2022 0 1 T 28 2 1 0 0 Bidan
20 13 Oktober 2022 0 1 T 21 2 1 0 0 Bidan
20 8 oktober 2022 0 1 T 20 6 0 1 0 lila Bidan
20 14 September 2022 0 2 T 25 6 0 1 0 Usia Bidan
19 19 September 2022 0 1 T 27 2 1 0 0 Bidan
28 2 JUNI 2022 1 1 tdk 24 2 1 0 0 Bidan
21 20 oktober 2022 0 3 T 30 10 0 0 1 bsc RS
26 24 Oktober 22 0 3 T 28 10 0 0 1 Jarak anak dan gagal haml RS
22 4 Oktober 2022 0 3 t 24 2 1 0 0 Rs
21 22 Oktober 2022 0 2 T 24 6 0 1 0 Jarak anak Bidan
22 13 oktober 2022 0 3 T 27 10 0 0 1 jarak anak, gagal hamil Bidan
22 29 oktober 2022 0 1 T 26 2 1 0 0 Bidan
22 12 oktober 2022 0 4 T 30 6 0 1 0 usia Bidan
28 20 oktober 2022 0 2 t 30 10 0 0 1 bsc rs
26 2 oktober 2022 0 1 T 21 6 0 1 0 Lila Bidan
22 4 september 2022 0 3 T 24 6 0 1 0 Bidan
23 29 oktober 2022 0 1 t 26 2 1 0 0 Bidan
26 18 September 2022 0 3 T 23 6 0 1 0 Lila Bidan
24 2 oktober 2022 0 2 T 33 10 0 0 1 bsc RS
24 22 September 2022 0 2 T 30 6 0 1 0 Jarak hamil Bidan
24 2 oktober 2022 0 3 T 26 2 1 0 0 Bidan
26 18 September 2022 0 3 T 24 6 0 1 0 usia Bidan
27 30 Juli 2022 0 3 T 25 6 0 1 0 Abortus Bidan
32 10 oktober 2020 0 1 T 24 6 0 1 0 Abortus Bidan
23 15 SEPTEMBER 2020 3 T 23 10 0 0 1 LILA, GAGAL HAMIL Bidan
22 14 September 2022 0 2 T 26 10 0 0 1 BSC T RS
22 20 September 2022 0 1 T 27 2 1 0 0 Bidan
34 11 agustus 2022 0 1 T 30 6 0 1 0 Bidan
25 16 september 2022 0 1 T 25 2 1 0 0 Bidan
26 31 september 2022 0 1 t 24 2 1 0 0 Bidan
23 13 september 2022 0 2 T 24 2 1 0 0 Bidan
28 22 september 2022 0 3 T 25 6 0 1 0 usia Bidan
20 26 sep 2022 0 3 T 25 2 1 0 0 Bidan
28 24 SEP 2022 0 1 t 28 2 1 0 0 Bidan
36 30 agustus 2022 0 2 T 20 2 1 0 0 Bidan
26 1 September 2022 0 1 T 23 2 1 0 0 Bidan
28 8 september 2022 0 4 T 30 10 0 0 1 jumlah hamil, jarak anak <2 Bidan
28 12 sep 2022 0 1 T 30 6 0 1 0 Bidan
36 25 Juli 2022 0 1 T 26 6 0 1 0 Bidan
28 12 september 2022 0 1 T 25 2 1 0 0 Bidan
32 26 Agustus 2022 0 1 1 23 6 0 1 0 Lila, Bidan
31 19 AGUSTUS 2022 0 2 T 26 2 1 0 0 Bidan
33 25 agustus 2022 0 4 tdk 2 1 0 0 Madura
33 10 Agustus 2022 0 3 tdk 28 2 1 0 0 Pkm Dupak
32 25 agustus 2022 0 3 tdk 27 10 0 0 1 BSC 2x Tdk RS
32 6 agustus 2022 0 3 tdk 30 6 0 1 0 Bidan
36 8 Juli 2022 0 3 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
36 27 juli 2022 0 8 tdk 33 14 0 0 1 usia, jumlah anTdk Bidan
36 22 agustus 2022 0 2 tdk 25 6 0 1 0 jarak hamil Bidan
36 24 juli 2022 0 2 tdk 23 6 0 1 0 Lila Bidan
29 24 agustus 2022 0 1 tdk 25 2 1 0 0 Bidan
36 22 juli 2022 0 1 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
32 27 agustus 2022 0 1 tdk 27 2 1 0 0 Bidan
34 7 Agustus 2022 0 2 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
33 20 Agustus 2022 0 1 tdk 21 6 0 1 0 Lila Bidan
32 11 agustus 2022 0 3 tdk 26 6 0 1 0 usia Bidan
32 5 Agustus 2022 0 2 tdk 25 2 1 0 0 Bidan
32 21 Agustus 2022 0 1 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
36 17 Juli 2022 0 3 tdk 22 6 0 1 0 Lila Bidan
36 19 juli 2022 0 2 tdk 25 2 1 0 0 Bidan
36 29 Juli 2022 0 5 tdk 26 6 0 1 0 Jumlah anak Bidan
12 22 Juni 2022 0 2 tdk 30 2 1 0 0 Bidan
32 30 Agustus 2022 0 2 tdk 26 2 1 0 0 PKM
36 22 JULI 2022 0 4 tdk 25 2 1 0 0 Bidan
32 21 Agustus 2022 0 4 tdk 24 10 0 0 1 usia, jumlah anak Bidan
10 11 JULI 2022 0 1 tdk 23 2 1 0 0 Bidan
36 14 juli 2022 0 3 tdk 26 2 1 0 0 Bidan
REKAPITULASI JUMLAH IBU HAMIL JANUARI - JUNI 2022

JUMLAH
JUMLAH IBU JUMLAH BUMIL KK JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BUMIL
PUSKESMA HAMIL YANG BUMIL KK SURABAY BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL JUMLAH BUMIL
NO BULAN BUMIL BUMIL BUMIL SAAT BUMIL KK BUMIL BUMIL RISIKO SANGAT
S SUDAH LUAR A + LUAR MBR + USIA < 19 USIA 19 USIA > 35 SEMUA RISIKO RISIKO TINGGI
BARU LAMA INI SURABAYA MBR NON MBR TINGGI
BERSALIN SURABAYA SURABAY NON MBR TH - 35 TH TH USIA RENDAH
A
1 Asemrowo JANUARI 70 27 63 34 24 10 34 0 24 24 0 12 2 14 14 10 6
2 Asemrowo FEBRUARI 69 12 58 23 11 12 23 0 11 11 0 28 4 32 14 13 4
3 Asemrowo MARET 68 24 61 31 25 6 31 0 25 25 0 24 5 29 16 11 8
4 Asemrowo APRIL 65 13 58 20 15 5 20 0 15 15 1 34 3 38 12 10 4
5 Asemrowo MEI 60 15 67 8 6 2 8 0 6 6 0 21 2 23 12 8 5
6 Asemrowo JUNI 69 14 63 20 13 7 20 4 10 14 2 24 5 31 10 2 8

TOTAL 401 105 370 136 94 42 136 4 91 95 3 143 21 167 78 54 35

JUMLAH BUMIL
RISIKO
JUMLAH JUMLAH
RENDAH +
BUMIL BUMIL
RISIKO TINGGI
DENGAN DENGAN
+ RISIKO
ANEMIA KEK
SANGAT
TINGGI 30 0 4
31 0 0
35 0 6
26 0 4
25 0 4
20 0 4
0
167 0 22
 KASUS
LAMA
(JIKA KATEG
SUDAH KATEG
BUMIL KATEG ORI
BERSA ORI
KASUS SUDAH ORI RISIKO
MBR LIN RISIKO
BARU TERCA RISIKO SANGA
(TULIS ATAU RENDA
(TULIS TAT DI TINGGI T
ANGKA BELUM H
ANGKA BULAN (TULIS TINGGI FAKTO PENYA
1 KELUR KECAM (TULIS (TULIS RENCA
1 SEBEL RT RW UMUR TANGG ANGKA (TULIS R KIT
APABIL ALAMA AHAN ATAN ANGKA ANGKA NA
APABIL UMNYA ALAMA ALAMA KEHAMI AL Anemia 1 ANGKA RISIKO/ YANG
PUSKE A IYA, NO ALAMA T ALAMA ALAMA USIA 1 HAMIL LiLA SKOR 1 TEMPA
NO NAMA IBU A IYA, ) (TULIS NO KK NIK T T LAN PERKIR atau APABIL 1 KOMPLI DIDERI
SMAS TULIS BPJS T KTP TINGGA T T (TH) APABIL KE (cm) KSPR APABIL T
TULIS ANGKA TINGGA TINGGA (MINGG AAN tidak A IYA, APABIL KASI TA IBU
ANGKA L TINGGA TINGGA A IYA, A IYA, BERSA
ANGKA 1 L L U) LAHIR TULIS A IYA, SAAT SAAT
0 L L TULIS TULIS LIN
0 APABIL ANGKA TULIS INI INI
APABIL ANGKA ANGKA
12 Asemrowrany diah A APABIL A IYA,
0 1 357828053578154900021630Kalianak Kalianak 1 1 Genting KAsemrow26 6 16 Februa0 0 3 T 25 6 0 0 1 0 0ANGKA gagal hamil Bidan
A
9 AsemrowAnik Zaenab A TULIS
0 1 357804053578284200021611tambak mtambak m3 7 AsemrowAsemrow38 8 10 Januar0APABIL 1 T 26 2 1APABIL 0APABIL 0 0 Bidan
TIDAK)
TIDAK) ANGKA A APABIL
167 Asemrowcitra w 0 1 1 357828010357828420594000genting 4genting 44 3 Genting KAsemrow28 36 14 juli 20 0 A 3 tdk 26 2 1 A 0 0 Bidan
0 TIDAK) A
125 AsemrowBUNGA CITRA 0 1
APABIL 1 357828490897000KJALIANKALIANA2 1 Genting KAsemrow25 23 15 SEPT 0TIDAK) 3 T 23 10 0TIDAK) 0 1TIDAK) LILA, GAGAL HAMBidan
A
TIDAK)
 KASUS
LAMA
(JIKA KATEG
SUDAH KATEG
BUMIL KATEG ORI
BERSA ORI
KASUS SUDAH ORI RISIKO
MBR LIN RISIKO
BARU TERCA RISIKO SANGA
(TULIS ATAU RENDA
(TULIS TAT DI TINGGI T
ANGKA BELUM H
ANGKA BULAN (TULIS TINGGI FAKTO PENYA
1 KELUR KECAM (TULIS (TULIS
1 SEBEL RT RW UMUR TANGG ANGKA (TULIS R KIT
APABIL ALAMA AHAN ATAN ANGKA ANGKA
APABIL UMNYA ALAMA ALAMA KEHAMI AL Anemia 1 ANGKA RISIKO/ YANG
PUSKE NAMA A IYA, NO ALAMA T ALAMA ALAMA USIA 1 HAMIL LiLA SKOR 1
NO A IYA, ) (TULIS NO KK NIK T T LAN PERKIR atau APABIL 1 KOMPLI DIDERI
SMAS IBU TULIS BPJS T KTP TINGGA T T (TH) APABIL KE (cm) KSPR APABIL
TULIS ANGKA TINGGA TINGGA (MINGG AAN tidak A IYA, APABIL KASI TA IBU
ANGKA L TINGGA TINGGA A IYA, A IYA,
ANGKA 1 L L U) LAHIR TULIS A IYA, SAAT SAAT
0 L L TULIS TULIS
0 APABIL ANGKA TULIS INI INI
APABIL ANGKA ANGKA
APABIL A IYA, 0 ANGKA
A 0 0
1 A
AsemrowLailatul Sakdiyah TULIS
0 0 357828013578284400007900gentng tbgentng tb5 2 Genting KAsemrow21 5 5 maret 20APABIL 1 T 21 6 0APABIL 1APABIL 0 0
TIDAK)
TIDAK) ANGKA A APABIL
2 AsemrowSumaiyeh 1 0 357828293527084100030003tambak prtambak pr6 6 AsemrowAsemrow27 8 24 juli 20 0 A 2 tdk 23 6 0 A 1 0 Lila
0 TIDAK) A
3 AsemrowSiti Kholisah 1
APABIL 0 357828013578287000013935genting 5genting 55 3 Genting KAsemrow20 6 20 Agust 0TIDAK) 1 tdk 21 6 0TIDAK) 1 0TIDAK) Lila
4 AsemrowAliffatin 1
A 0 3578284100026838tambbak mayor sel4 7 AsemrowAsemrow26 8 17 Juli 2 0 3 tdk 22 6 0 1 0 Lila
5 AsemrowPUTRI LU1 1
TIDAK) 0 3510852122940005 TAMBAK3 7 AsemrowAsemrow28 18 13 OKTO0 2 T 21 6 0 1 0 LILA
6 AsemrowSITI NU 0 1 0 3578285904990001 tambak da4 5 AsemrowAsemrow23 40 9 JULI 200 2 tdk 22 6 0 1 0 Lila
7 AsemrowAISYAH 0 1 0 3578286307980001 ASEMROW 3 1 AsemrowAsemrow24 22 18 Oktob0 1 T 21 6 0 1 0 LILA
8 AsemrowAULIA R 0 0 0 3578285907990002 GENTING1 3 Genting KAsemrow22 20 2 OKTOB0 1 T 21 6 0 1 0 LILA
9 AsemrowCHALIMA0 1 0 3525045110970002 GREGES1 1 AsemrowAsemrow25 31 25 agustu0 2 tdk 23 6 0 1 0 Lila
10 AsemrowUlfiah Ar 0 1 0 3578368039900010 tambak ma3 7 AsemrowAsemrow23 15 5 november 2022 2 T 22 6 0 1 0 Jarak hamil
11 Asemrowsiti sumiat0 1 0 35782818357828420000790574141 Tambak M 4 7 AsemrowAsemrow34 12 16 desem0 2 T 23 6 0 1 0 Lila
12 AsemrowHana S 0 1 0 35782829357828480002683843389 greges ba2 4 Tb sariosAsemrow21 12 2 Januari0 1 T 19 6 0 1 0 Lila
13 AsemrowTrislia Ni 0 1 0 357805630001700907063 Greges ba 3 2 Tb sariosAsemrow26 12 17 Januar0 4 T 21 10 0 0 1 Jumlah Hamil dan l
14 AsemrowDina Pusp0 1 0 35782808357828510002998169954 Tambak M 3 4 AsemrowAsemrow14 15 18 Novem0 1 T 21 10 0 0 1 Usia ibu T
15 AsemrowAlimah 0 1 0 357828133578285500028148tambak prtambak pr4 5 AsemrowAsemrow36 16 30 Nov 2 0 4 T 21 14 0 0 1 lila,gagal hamil, j
16 AsemrowRatnawati0 1 0 357828013578285009020001 tambak m5 7 AsemrowAsemrow20 16 22 nov 2 0 1 T 22.5 6 0 1 0 Lila
17 AsemrowSyarifah 0 1 0 352706711280000asem 5b asem 5b 2 2 AsemrowAsemrow22 14 15 Nov 2 0 4 T 22 10 0 0 1 Lila, jumlah hamil
18 AsemrowNanda Aul 0 1 0 35782801357828600002229475882 greges ba4 1 Tambak SAsemrow22 18 24 novem0 1 T 21 6 0 1 0 Lila
19 AsemrowAnik Sulis0 1 0 35782804357828480002736784776 Asemrowo 2 1 AsemrowAsemrow40 18 5 Novemb0 5 T 21.5 10 0 0 1 Lila, gagal hamil
20 AsemrowFirsa Ram0 1 0 357828710001897461641 Tambak m 4 7 AsemrowAsemrow22 20 8 oktober0 1 T 20 6 0 1 0 lila
21 AsemrowAulia Ra 0 1 0 35782801357828590799000Genting 6Genting 62 3 Genting KAsemrow23 26 2 oktober0 1 T 21 6 0 1 0 Lila
22 Asemrowida Royan0 1 0 357828213517185004920003 genting 66 3 Genting KAsemrow30 26 18 Septe 0 3 T 23 6 0 1 0 Lila
23 AsemrowBUNGA C0 1 0 357828490897000KJALIANKALIANA2 1 Genting KAsemrow25 23 15 SEPT 0 3 T 23 10 0 0 1 LILA, GAGAL HAM
24 Asemrowhamimatul0 1 0 352615530700000tambak prtambak pr2 6 AsemrowAsemrow2 32 26 Agust 0 1 1 23 6 0 1 0 Lila,
25 AsemrowSiti Kholi 0 1 0 357828013578287000013935genting 5genting 55 3 Genting KAsemrow20 33 20 Agust 0 1 tdk 21 6 0 1 0 Lila
26 AsemrowAliffatin 0 1 0 3578284100026838tambbak mayor sel4 7 AsemrowAsemrow26 36 17 Juli 2 0 3 tdk 22 6 0 1 0 Lila
RENCA
NA
TEMPA
T
BERSA
LIN

Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
PKM
PKM
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
RS
Bidan
PKM
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan