Contoh LOGBOOK Terampil

Anak lampiran 1
T. A 1,2,3
RENCANA KERJA BULANAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI PUSKESMAS WIROBRAJAN
Bulan : November Tahun: 2021
TANGGAL
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Persiapan Pelayanan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Pelayanan di BP Gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Pelaksanaan UKGS
a. Penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Sikat Gigi Massal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Pemeriksaan OHI-S - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Pemeriksaan intra oral - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Pelaksanaan Tindakan kesehatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
e. Rujukan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Pelaksanaan UKGM
5 Penjaringan
6 Pelatihan kader
dst
Yogyakarta, 30 November 2021
Mengetahui
Atasan Langsung Pelaksana Kegiatan
dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 1
T. A 1,2,3
Bulan : Desember Tahun: 2021
TANGGAL
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Persiapan Pelayanan v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Pelayanan di BP Gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Pelaksanaan UKGS
a. Penyuluhan
b. Sikat Gigi Massal
c. Pemeriksaan OHI-S
d. Pemeriksaan intra oral
e. Pelaksanaan Tindakan kesehatan gigi v v v v v v
e. Rujukan
4 Pelaksanaan UKGM
5 Penjaringan
6 Pelatihan kader
Yogyakarta, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Atasan langsung Pelaksana Kegiatan
……………………………………. Yuli Rakhmawati, AMKG

NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 1
T. A 1,2,3
Bulan : Januari Tahun : 2022
TANGGAL
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Persiapan Pelayanan v v v v v v v v v v v v v
2 Pelayanan di BP Gigi v v v v v v v v v v v v v
3 Pelaksanaan UKGS
a. Penyuluhan
b. Sikat Gigi Massal
c. Pemeriksaan OHI-S
d. Pemeriksaan intra oral
e. Pelaksanaan Tindakan kesehatan gigi v v v v v
e. Rujukan
4 Pelaksanaan UKGM
5 Penjaringan
6 Pelatihan kader
Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

Atasan Langsung Pelaksana

NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
KET
28 29 30
v v
v v
- -
- -
- -
- -
v v
v v
KET
28 29 30 31
v v
v v
KET
28 29 30 31
v
v
Anak lampiran 2
T. A 4,5,6
RENCANA KERJA TAHUNAN

Tahun : 2022
WAKTU
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
NO URAIAN KEGIATAN
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pelayanan di BP Gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Pelaksanaan UKGS v
3 Pelaksanaan UKGM v v v v v v v v
4 Penjaringan v v v v v v v v v v v v
5 Mini Lokakarya v v v v v v v v v v
dst
Mengetahui Yogyakarta, 02 Januari 2022

NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Nb : Di buat bulan Januari

NOV DES
MINGGU MINGGU
1 2 3 4 1 2 3 4
v v v v v v v v
v v
Anak lampiran 3
T.A 7
DAFTAR PERMINTAAN OBAT/ BAHAN RUANGAN POLI GIGI
BULAN : November 2021
NO NAMA OBAT/ BAHAN MERK/ TYPE JUMLAH MULAI DIGUNAKAN KETERANGAN
1 Sarung Tangan Sensi 3 01 November 2021

2 Kapas - 1 01 November 2021
3 Ethylchloride - 2 01 November 2021
4 Yod Glicerin - 1 01 November 2021
5 Masker N95 3M 20 01 November 2021
dst


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 4
T.A.8
DAFTAR PERMINTAAN OBAT/ BAHAN RUANGAN POLI GIGI
Tahun 2022
NAMA OBAT/ MULAI

NO MERK/ TYPE JUMLAH KETERANGAN
BAHAN DIGUNAKAN
1 Sarung Tangan ART 2 januari
2 Kapas 2 januari
3 Ethylchloride 3 Pebruari
4 Yod Glicerin 2 …..
5 Masker N95 100 ….
6 Lidocain 2 januari
7 Spuit 3ml 2 januari
8 Fuji IX GC 2 januari
9 Cavit 2 januari
10 Devitalisasi Pulpa 1 januari
11 Cresotin 1 ….
12 TKF 1 …..
13 CHKM 1 …..
14 Mumifikasi Pasta 1 maret
15 Resin Komposit 3M 2 …...
16 Denitin Conditioner 1 …....
dsb
Mengetahui Yogyakarta, 02 Januari 2022


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 5
T.A 9
DOKUMEN HASIL PENGELOLAAN PERMINTAAN KEBUTUHAN ALAT, OBAT DAN BAHAN
PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
Mengumpulkan bahan kebutuhan alat, Ada buku bantu / catatan
1 obat dan bahan tahun sebelumnya
Menganalisis kebutuhan alat, obat dan Ada buku bantu / catatan
2 bahan tahun sebelumnya
Menyusun kebutuhan alat, obat dan bahan Ada buku bantu / catatan
3 tahunan
Mengusulkan kebutuhan alat, obat dan Ada buku bantu / catatan
4 bahan tahunan
Menerima kebutuhan alat, obat dan bahan Ada buku bantu / catatan
5 sesuai usulan
Mengecek kesesuaian alat, obat dan bahan ada ceklist
6 sesuai usulan
7 dst


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 6
T. A 10
DAFTAR INVENTARIS ALAT RUANGAN POLI GIGI

MERK/ TAHUN KONDISI
NO NAMA ALAT NO INVENTARIS JUMLAH KET
TYPE PENGADAAN Baik Rusak
1 Cryer - - - 2 2
2 Elevator - - - 1 1
3 Bein ujung kecil - - - 3 3
4 Bein ujung besar & sedang - - - 6 5 1
5 Tang radiks bawah - - - 2 2
6 Tang premolar bawah - - - 1 1
7 Tang molar bawah - - - 2 2
8 Tang molar atas kiri - - - 1 1
9 Tang molar atas kanan - - - 1 1
10 Tang premolar atas - - - 1 1
11 Tang insisivus atas - - - 3 3
12 Tang pemotong tulang besar - - - 1 1
13 Tang M3 atas - - - 1 1
14 Tang M3 bawah - - - 1 1
15 Tang radiks atas - - - 2 2
16 Tang molar atas desidui - - - 1 1
17 Tang pemotong tulang kecil - - - 1 1
18 Tang molar bawah desidui - - - 1 1
19 Tang radix atas / bayonet desidui - - - 1 1
20 Tang radix bawah desidui - - - 1 1
21 Tang insisivus bawah desidui - - - 2 2
22 Tang pemotong kawat - - - 1 1
23 Clamp - - - 2 2
24 Cytoject - - - 2 2
25 Pinset - - - 23 20 3
26 Excavator - - - 24 24
27 Sonde - - - 16 16
28 Kaca mulut - - - 30 27 3
29 Bengkok - - - 20 20
30 Mortar & Stamper - - - 7 7
31 Spatula stainless - - - 3 3
32 Cement stopper - - - 4 4
33 Amalgam Stopper - - - 1 1
34 Burnisher - - - 4 4
35 Amalgam pistol - - - 3 3
36 Plastis instrumen - - - 5 5
37 Glass plate - - - 2 2
38 Matrix - - - 2 2
39 Light cure - - - 3 3
40 Micromotor - - - 1 1
41 Contra angle low speed - - - 2 1 1
42 Contra angle high speed - - - 2 2
43 Scaler wing - - - 2 2
44 Circle scaler - - - 1 1
45 Chisel scaler - - - 1 1
46 Sub gingival scaler - - - 2 2
47 Ultra sonic scaller - - - 3 3
dst
NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 7
T. A 11
DAFTAR INVENTARIS OBAT/ BAHAN RUANGAN POLI GIGI
BULAN : …..
NAMA OBAT/ MULAI

NO MERK/ TYPE JUMLAH KETERANGAN
BAHAN DIGUNAKAN
1 Sarung Tangan - 1 01 November 2021

2 Kapas - 1 01 November 2021
3 Ethylchloride - 1 1 November 2021
4 Yod Glicerin - 1 1 November 2021
5 Masker N95 - 3 1 November 2021
6 Lidocain - 1 1 November 2021
7 Spuit 3ml - 1 1 November 2021
8 Fuji IX - 1 1 November 2021
9 Cavit - 1 1 November 2021
10 Devitalisasi Pulpa - 1 1 November 2021
11 Cresotin - 1 1 November 2021
12 TKF - 1 1 November 2021
13 CHKM - 1 1 November 2021
14 Mumifikasi Pasta - 1 1 November 2021
15 Resin Komposit - 1 1 November 2021
16 Denitin Conditioner - 1 1 November 2021
dst

NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 8
T. A 12
CHECK LIST PERSIAPAN RUANG PELAYANAN
Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun : Nopember 2021
TANGGAL
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Hygiene Ruangan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Dekontaminasi Dental Unit v v v v v v v v v v v v v
3 APD
~Masker v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
~Sarung Tangan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
~Apron/ Baju Kerja v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
~Google
4 Cek Tekanan dan Fungsi Kompresor
5 Cek Fungsi Light Curing v v v v v v v v v v v v v
6 Cek Fungsi Tensi Meter v v v v v v v v v v v v v
7 Cek Fungsi Thermometer v v v v v v v v v v v v v
8 Cek Fungsi Timbangan
Menyiapkan Berat badan
Tempat Sampah B3 Infeksius & Non v v v v v v v v v v v v v
9 Infeksius v v v v v v v v v v v v v
10 Menyiapkan Safety Box v
11 Menyiapkan Linen v v v v v
12 Menyiapkan Alat/ Instrument Sesuai Kebutuhan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
13 dst


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Sesuai Standar
Keterangan
Ya Tidak
26
13
26
26
26
13
13
13
13
13
1
5
26
Anak lampiran 9
T. A 13
CHECK LIST PERSIAPAN ALAT/INSTRUMEN
Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
TANGGAL
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Diagnostik set v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Tang Gigi Anak v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Tang Gigi Dewasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Alat Konservasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 dst
6
7
8
9
10


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Sesuai Standar
Keterangan
Ya Tidak
26
26
26
26
Anak lampiran 10
T : A 14
CHECK LIST PERSIAPAN DOKUMEN
Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
TANGGAL
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Buku Rekam medis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Blangko Informed Consent v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Blangko odontogram v v v v v
4 Blangko ANC Terpadu v v v v v
5 Blangko Rujukan Internal v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Blangko Permintaan Pemeriksaan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Laboratorium
7 dst
8
9
10


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Sesuai Standar Keterangan
Ya Tidak
26
26
5
5
26
24
Anak lampiran 11
T. A 15
CHECK LIST PERSIAPAN OBAT DAN BAHAN
Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
TANGGAL
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sarung Tangan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Kapas v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Ethylchloride v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Yod Glicerin v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Masker N95 v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Lidocain v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 Spuit 3ml v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 Fuji IX v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 Cavit v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 Devitalisasi Pulpa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11 Cresotin v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12 TKF v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
13 CHKM v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
14 Mumifikasi Pasta v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
15 Resin Komposit v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
16 Dentin Conditioner v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
dst


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Sesuai Standar
Keterangan
Ya Tidak
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
Anak lampiran 12
T.A 16, 17, 18
Notulen Kegiatan Pre Conference dan Post Conference
Hari : Senin
Tanggal : 3 Januari 2022
Tempat : Poli Gigi
Jml Peserta : 4 orang
Hasil Pembahasan :
1. Kegiatan pelayanan poli gigi …..
2. Indikator pelayanan tahun 2021 adalah pelayanan posyandu jadi ……
3. ….
Kesimpulan/ Rencana Tindak Lanjut :

1. Membuat jadwal ke posyandu
2. ….
Yogyakarta, …
Pelaksana Kegiatan
…................................
DAFTAR HADIR KEGIATAN PRE CONFERENCE DAN POST CONFERENCE
Hari/ Tanggal : ….
Tempat : ….
NO NAMA PESERTA UNIT/ BAGIAN/ INSTANSI TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
dst 5
Jakarta, Januari 2022

Pelaksana
……………………………
Anak lampiran 13
T. A 19, 20, 21
Laporan Hasil Analisis Keluhan Pelanggan
No Hari Tanggal Nama Pelanggan Deskripsi Keluhan Analisis Penyebab

Bersamaan dengan jadwal
1 Rabu, 7 Okto Aku Menunggu antrian poli gigi lama ANC
Jumat, 8 NopeNunu menunggu dr lama
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Khairani Fitri

NIP. 197211232002122006
han Pelanggan
Alternatif Pemecahan Masalah Keterangan
Memberi pengertian kpd pasien

Pelaksana
Yuli Rakhmawati, AMKG

NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 14
T. A 22,23
CHECK LIST STERILISASI ALAT DAN BAHAN

Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TANGGAL Sesuai Standar
No NAMA ALAT/ BAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ya Tidak
1 Kaca Mulut v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
2 Sonde v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
3 Ekscavator v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
4 Pinset v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
5 Nierbeken v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
6 Tang Gigi Anak v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
7 Tang Gigi Dewasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
8 Alat Konservasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
9 Kapas v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
10 Kassa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
dst


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Keterangan
Anak lampiran 15
T.A 24
CHECK LIST STERILISASI DENTAL UNIT

Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TANGGAL Sesuai Standar
No NAMA ALAT/ BAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ya Tidak
1 Fungsi Hidrolik naik turun v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
2 Fungsi Hidrolik rebah tegak v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
3 Fungsi Pedal boor v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
4 Fungsi Denta Table v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
5 Fungsi Lampu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
6 Fungsi Cuspidor v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
7 Fungsi Sucsion v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
8 Fungsi Contraangle v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
9 Fungsi Watersyiring v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
10 Pemberian oli pada contraangle v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
11 Kompresor v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
12 Fungsi ligthcure v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
Ultrasonic :
13 Fungsi tombol water v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
14 Fungsi tombol power v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
15 Fungsi kunci scaller v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 26
dst

NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Keterangan
Anak lampiran 16
T : A 25
Lembar Ceklis Sanitasi Ruangan
Puskesmas/ Rumah Sakit/ Klinik ….
BULAN : Nopember 2021
Tanggal
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Tersedianya sarana dan prasarana sesuai standar v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Pre cleaning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Cleaning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 pouches v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Sterilisasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Distribusi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 Evaluasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
dst


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
25 26 27 28 29 30 31
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
r 2021
Anak lampiran 17
T : A 26
LEMBAR CEKLIST PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
Ruang/Unit :
Bulan :Nopember 2022
Beri tanda (√) yang sesuai
Keterangan
No INDIKATOR
Ya Tidak Keterangan
Tersedia Tempat Sampah Medis dengan kantong
1
plastik warna kuning
Tersedia Tempat Sampah Non Medis dengan
2
kantong plastik warna kuning
3 Tempat sampah sesuai standar
Tersedia tempat sampah medis tajam tahan
4
tusukan dan tahan bocor/ safety box
Tersedia tempat pembuangan khusus limbah cair
5
tubuh
dst


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 18
T : A 27
Lembar Ceklis Pengawasan Sterilisasi
Tanggal
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Tombol power v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Suhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Tekanan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Timer v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Penggantian air v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
dst

NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
25 26 27 28 29 30 31
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
November 2021
Anak lampiran 19
T: A 28
LEMBAR PENGAWASAN APD
Yuli
minggu 1 minggu 2 minggu3 minggu 4 minggu 5

No Uraian Kegiatan
Trisni Trisni Trisni Trisni Trisni
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tersedianya sarana dan prasarana sesuai
1 standar dan mudah dijangkau
2 Petugas melakukan kebersihan tangan

3 Penggunaan APD sesuai urutan
4 Melepas APD sesuai urutan
5 Membuang APD sesuai tempatnya
dst
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Khairani Fitri

NIP. 197211232002122006
Anak lampiran 20
T. A 29
REKAP PELAKSANAAN TRIASE
Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TRIASE
No TANGGAL Poli Gigi Poli Polo Bedah JUMLAH

Poli Ortho Poli Prostho ….
Umum Konservasi Mulut
1 2 Januari 2020
2
……………., Januari 2022

Mengetahui
……………….. Asih M , S.ST
CTT : Triase unt Rumah sakit

keterangan
Januari 2022
h M , S.ST
Anak lampiran 21
T.A 31
REKAP KUNJUNGAN PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS/ RS/KLINIK …..

BULAN NOVEMBER TAHUN 2021
Jumlah Kunjungan Cara Bayar Diagnosa Tindakan

TGL Tambal Penam Cabut
Jumlah Pasien Pasien Tunai BPJS Gratis Lainnya K 01 K 04 K 08 DD an balan gigi
Pasien Baru Lama Smntr tetap sulung
1/11/2021 4 1 3 0 4 0 0


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Tindakan
Cabut
gigi Scalling Premed Obsevasi
tetap ikasi
dsb
30 November 2021
072000122002
Anak lampiran 22
A 32
REKAP KUNJUNGAN PASIEN POLI GIGI PUSKESM
TAHUN 2020
Jumlah Kunjungan Cara Bayar
No Bulan Jumlah Pasien Pasien

Tunai BPJS Gratis Lainnya
Pasien Baru Lama
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah
Keterangan. Jumlah pasien :

cara bayar terbanyak : …......
Diagnose terbanysak : ….......
Perbandingan Cabut & Tambal :…...
dsb
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Khairani Fitri

NIP. 197211232002122006
N PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS/ RS/KLINIK …..
TAHUN 2020
Diagnosa Tindakan
Tambalan Penambal Cabut gigi Cabut gigi

K 01 K 04 K 08 dd scalling dll
sementara an tetap sulung tetap

Pelaksana

NIP. 198207072000122002
LOGBOOK, ANALISA MASALAH, IMPLEMENTASI & R/R PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI POLI GIGI PUSKESMAS WIROBRAJAN
BULAN NOVEMBER 2022
Pendo
kument
asian
Kegiat
ANALISA MASALAH & PENYUSUNAN RENCANAan
NO WAKTU NO RM / Nama UMUR Pelaya IMPLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
nan
penyusunan
R/R Harian T.A.30 S V O identifikasi dan penegakan
diagnosa
rencana pelayanan
Asuha
n 21/ 24 25 27/ 31/ 37/ 46/47/48 52/
asuhan 44/ 49/5
Logbook T.B 123 22/ 26 28/ 30 32/ 34 38/ 42 43 52/
45 0/51
23 29 33 39 54
Analisa Masalah
T.B 15/16/17 T.B.18/19/20
implementasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 01-11-2021 SUMARLAN 62y 1 v v 23;34 radix-- Pencabutan v 1 1 1 rujuk 1
2 01-11-2021 JUJUK J 64y 1 v v RB terdapat radix, Pengobatan v 1 1 1 pengobatan
3 01-11-2021 AZIMA 20y 1 v v 26 necrose PSA v 1 1 sdh di rujuk 1
4 01-11-2021 MUFLIKHIN L 27 1 v v 46 gp period-- PSA v 1 1 1 pengobatan
4 4 4 3 2
1 02-11-2021 ENELLIA D 30y v v v 37 pulpitis-- PSA v 1 1 1 rujuk psa 1 1
2 02-11-2021 RUSMAN 63y v v v 24 gp-- Pencabutan v 1 1 1 rujuk psa 1
4 4 3 2
1 03-11-2021 Supini, ny 59y v v v 11 gp-- PSA v 1 1 1 rujuk psa 1 1
2 03-11-2021 SRI N 54y v v v 15 gp-- Pencabutan v 1 1 1 pengobatan
4 4 3 2
81 persist luxasi
1 04-11-2021 NADA SYIFA Z 7y v v v Pencabutan v 1 1 Observasi
derajad 1--
2 04-11-2021 RAHMAWATI 46y v v v 16,46 gingivitis-- Pengobatan v 1 1 1 pengobatan
4 4 3 2
11 05-11-2021 ANISA BALA 20y v v v 27 pulpitis period-- PSA v 1 1 1 sdh di rujuk 1 1
1 1 1 1 1
41;31;32;33;34
12 06-11-2021 JUJUK J 45 y v v v Pencabutan v 1 1 1 rujuk psa 1
necrose
13 06-11-2021 RIZKY M 20y v v v 46 pulpitis-- PSA v 1 1 1 sdh di rujuk 1 1
2 2 2 2 1

NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
LOGBOOK, ANALISA MASALAH, IMPLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI POLI GIGI PUSKESMAS …............................
BULAN ….......................Tahun….........
Pendo
kument
asian
Kegiat
ANALISA MASALAH & PENYUSUNAN RENCANAan
NO WAKTU NO RM / Nama UMUR IMPLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Pelaya
penyusunan nan
R/R Harian T.A.30 S V O identifikasi dan penegakan
diagnosa
rencana pelayanan Asuha
21/ 24 25 27/ 31/ 37/ 46/47/48 52/
asuhan n
44/ 49/5
22/ 26 28/ 30 32/ 34 38/ 42 43 52/
Logbook T.B 123 45 0/51
23 29 33 39 54
Analisa Masalah
T.B 15/16/17 T.B.18/19/20
implementasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Mengetahui Yogyakarta, ….............................
…....................... ….....................................................
…................................................... …........................................................
ANALISA MASALAH & PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT IMPLEMENTASI PELAYANAN
penyusunan Evaluasi Hasil Pendokumentasia
identifikasi dan Pendokumentasian
Pemeriksaaan Pemeriksaa rencana Kegiatan n Kegiatan Komunikasi Penambalan Pembersihan Perawatan luka Tindakan
Pemeriksaan subjektif penegakan kegiatan pelayanan aplikasi fluor Fissure sealant
vital sign n objektif pelayanan Pelayanan Pelayanan Therapeutik ART karang gigi non post op Kolaboratif
diagnosa asuhan
asuhan Asuhan Asuhan
T.B 15/16/17 T.B.18/19/20 21/22/23 24 25 26 27/28/29 30 31/32/33
CONTOH PENGISIAN IMPLEMENTASI YANSUH {ank lamp

Data bisa di copy dari data di ank lampiran 16
IMPLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN

Pencabutan
Rujukan
Membimbing Konsultasi dari Penambalan Penambalan gigi sulung
Komunikasi aplikasi Penambalan Pembersihan Perawatan luka Tindakan kesehatan
Keterangan Therapeutik fluor
Fissure sealant
ART karang gigi non post op Kolaboratif
pelaksanaan sikat tenaga sementara 1 sementara 2 dengan Evaluasi Yansuh
gigi dan
gigi kesehatan lain (satu)Bidang (dua) Bidang topikal
mulut
anastesi
21/22/23 24 25 26 27/28/29 30 31/32/33 34 37/38/39 42 43 44/45 46/47/48 49/50/51
Indikasi Tumpatan 1 1 GIC

Indikasi Pencabutan 1 1 1 1 Exo dg Anestesi
Indikasi Scaling 1 4 1 1 scaling
Pengobatan/Premidikasi 1 1 1
Pengobatan gigi
Indikasi Rujuk BM/Conser dsb 1 1 1 Rujuk BM 1
Kegawatdaruratan{Abces/fraktur, 1 1 1 Pengobatan
Kegawatdaruratan{Abces/fraktur, P 1 1 1 sdh di rujuk 1
ANC Bumil 1 1 1 1 Obs, Penyuluhan 1
PLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN
Rujukan Penatalaks
Konsultasi dari Penambalan Penambalan Pencabutan gigi
Membimbing Evaluasi kesehatan anaan
tenaga sementara 1 sementara 2 sulung dengan
pelaksanaan sikat gigi Yansuh gigi dan kegawat
kesehatan lain (satu)Bidang (dua) Bidang topikal anastesi
mulut daruratan
34 37/38/39 42 43 44/45 46/47/48 49/50/51 52/52/54
Penatalaksanaan
kegawat daruratan
52/52/54
1 ( jk kasus gawat
darurat)
1
1
Anak lampiran 24
T. B 4,5,6
HASIL PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ….
STATUS GIZI Penglihatan Status Gigi

NO NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWA JUMLAH DIPERIKSA Free
Kurang Normal Lebih N TN Karies
Karies
1 Kl V SD Muh Wirobrajan 30 29 1 26 2 29 0 19 anak 10 anak
2 SD Kans WB Kl II- V 104 102 0 94 8 99 3 87 anak 15 anak

3
4
5
6
7
8
9
10


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 25
T. B 7
REKAPITULASI PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN
Nama :
NIP :
Instansi :
JUMLAH
NO WAKTU NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH JUMLAH SISWA PARAF KETERANGAN
DIPERIKSA
1 Kamis, 7 Juli Kl V SD Muh WB WB…. 30 29 Sekolah yg di CAP Sekolah

2021 tuju
2 SD Kans WB Kl II- V Wb ….. 104 102
3
4
5
6
7
8
9
10


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 26
T. B 8 - 14
REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN OHI-S , def-t, DMF -T, CPITN
Nama :
NIP :
Instansi :
Bulan :
HASIL PEMERIKSAAN
NO Tanggal NAMA / NO RM JK Evalua

DI CI OHI-S si OHI- d e f def-t D M F DMF-T CPITN
s
8 9 10 11 12
1 … ….. …
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
PENGHITUNG
AN
KETERANGAN
PTI RTI
13 14
, 30 November 2021
awati, AMKG
7072000122002
Anak lampiran 27
B.35
PENYUSUNAN ALAT PERAGA KESEHATAN GIGI
Nama :
NIP :
Instansi :
NO JENIS ALAT PERAGA TEMA METODE PEMBUATAN
1 Poster FUNGSI GIGI Mendesain pada kertas biasa, kemudian

diserahkan pada percetakan
2 Leaflet CARA MENCEGAH PENYAKIT GIGI
3 dll
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Khairani Fitri

NIP. 197211232002122006
SEHATAN GIGI
SASARAN ALAT PERAGA GAMBAR/ HASIL ALAT PERAGA
Anak SD Lampirkan gambar poster yang dibuat

Pelaksana

NIP. 198207072000122002
Anak lampiran 28
T : B 36
Notulen Kegiatan Promosi Kesehatan
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok Sasaran :
Jml Peserta :
Tema :
Media Pembelajaran :
Urutan Kegiatan
1. …..
2. ….
3. ….
Hasil Kegiatan
1. …..
2. ….
Jakarta, Januari 2020

Pelaksana Kegiatan
Asih
T : B 36
VISUME KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
Nama :
NIP :
Instansi :
JUMLAH
NO TEMPAT PELAKSANAAN ALAMAT LOKASI TEMA PARAF
SASARAN
1 SD … … v v v
2 Posyandu …
3 Puskesmas …
4
5
6
7
8
9
10
Yogya , Januari 2022

Pelaksana
Asih
KETERANGAN
ri 2022
Anak lampiran 29
T : B 40,41
PEMBINAAN DAN EVALUASI PROGRAM UKGS
TAHUN 2021
Jumlah
Pelaksana Ada ruang Ada Kader
No Nama Sekolah Kegiatan yang dilakukan Waktu pelaksanaan Pelaksan
Kegiatan UKS/UKGS Kesehatan
aan
1 SD … 1. Penjaringan
2. Penyuluhan
3. ….
4. ….
2 SD …


NIP. 197211232002122006 NIP. 198207072000122002
Ada Guru
Keterangan
UKS/UKGS

Contoh LOGBOOK Terampil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh LOGBOOK Terampil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anak lampiran 1

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Yogyakarta, 31 Desember 2021

……………………………………. Yuli Rakhmawati, AMKG

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

RENCANA KERJA TAHUNAN

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Nb : Di buat bulan Januari

BULAN : November 2021

NO NAMA OBAT/ BAHAN MERK/ TYPE JUMLAH MULAI DIGUNAKAN KETERANGAN

1 Sarung Tangan Sensi 3 01 November 2021

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

NAMA OBAT/ MULAI

Mengetahui Yogyakarta, 02 Januari 2022

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

DOKUMEN HASIL PENGELOLAAN PERMINTAAN KEBUTUHAN ALAT, OBAT DAN BAHAN

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

BULAN : November 2021

NAMA OBAT/ MULAI

1 Sarung Tangan - 1 01 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Kesimpulan/ Rencana Tindak Lanjut :

NO NAMA PESERTA UNIT/ BAGIAN/ INSTANSI TANDA TANGAN

Jakarta, Januari 2022

Laporan Hasil Analisis Keluhan Pelanggan

No Hari Tanggal Nama Pelanggan Deskripsi Keluhan Analisis Penyebab

dr. Khairani Fitri

Alternatif Pemecahan Masalah Keterangan

Memberi pengertian kpd pasien

Yogyakarta, 30 November 2021

Yuli Rakhmawati, AMKG

CHECK LIST STERILISASI ALAT DAN BAHAN

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

CHECK LIST STERILISASI DENTAL UNIT

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

Beri tanda (√) yang sesuai

Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

BULAN : November 2021

dr. Khairani Fitri Yuli Rakhmawati, AMKG

LEMBAR PENGAWASAN APD

minggu 1 minggu 2 minggu3 minggu 4 minggu 5

2 Petugas melakukan kebersihan tangan

dr. Khairani Fitri

No TANGGAL Poli Gigi Poli Polo Bedah JUMLAH

……………., Januari 2022

……………….. Asih M , S.ST

CTT : Triase unt Rumah sakit

REKAP KUNJUNGAN PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS/ RS/KLINIK …..

Jumlah Kunjungan Cara Bayar Diagnosa Tindakan