DESA : ________________________________________________________________________
KECAMATAN : ________________________________________________________________________
PERIODE : ________________________________________________________________________
Berdasarkan hasil pemilihan pemungutan suara tersebut, maka terpilih susunan Pengurus sebagai
berikut :
A. PENGURUS HARIAN
I. DEWAN PERTIMBANGAN
Ketua :
Wakil Ketua I :
Wakil Ketua II :
B. KOMISI-KOMISI
C.
I. KOMISI ORGANISASI
___________________Tanggal ________________________
Pimpinan Rapat,
Ketua, Sekretaris,
(.......................) (.........................)