FORMULIR

PERMINTAAN PERBAIKAN SARANA & PRASARANA

No. Dok. Tanggal Terbit Revisi Halaman
FMK3L-HRD-63 11 Desember 2019 1 1 dari 1

Tanggal :
Dari : Kepada :
Dept. : Dept. :

1. Jenis PP : √ Pengadaan Baru Pemeliharaan

Perbaikan Lainnya ( ……………………………)

2. Uraian Tindakan Perbaikan

3. Status Permintaan : Normal Urgent

√ Segera Sebelum tgl ………………………..

4. Akar Penyebab Masalah

Disetujui oleh, Diketahui Oleh, Dibuat oleh,

Purwoko
HRD&GA Manager Staff

5. Tinjauan dan Verifikasi Tindakan Perbaikan

Sesuai Tidak Sesuai

Tanggal :
Diserahkan Oleh, Diverifikasi Oleh,
Catatan

Staff HRD&GA

Catatan : Jika permintaan untuk bangunan, mohon untuk menyertakan detail gambar sebagai lampiran.