Contoh Pengisian Surat Klaim Biaya Pengobatan Form No.

7 (１) (Belakang) )

Tuliskan nama dan posisi orang yang

telah melakukan pengecekkan aktual
Waktu kejadian bencana kejadian bencana.
Nama dan alamat Pekerjaan
tempat bekerja AM
PM Nama

Penyebab terjadinya kecelakaan dan kondisi saat kejadian

Biaya dan Rincian Perawatan ①Dimana

Detail Pengobatan Poin Detail Pengobatan Biaya Ringkasan
②Dalam kondisi seperti apa
Kunjungan Pertama Diluar jam kerja-Hari Libur-Tengah Malam Kunjungan Pertama Yen ③Ketika sedang melakukan pekerjaan seperti apa
Kunjungan Berikutnya Rawat Jalan Kunjungan Berikutnya Yen ④Apa Penyebabnya
kali
Kontrol Lanjutan kali Bimbingan Yen ⑤Tuliskan dengan jelas telah terjadi kecelakaan seperti
Kontrol Rawat Jalan kali Yen apa
Lain-lain
Diluar jam kerja kali
Hari Libur kali
Tengah Malam kali Biaya Makan (STD )
Bimbingan Yen hari Yen
kali Yen hari Yen
Rumah kali Yen hari Yen
Tengah Malam
Darurat - Tengah Malam kali
Kunjungan Berobat kali
Sub Total Yen
Lain-lain
Obat-obatan kali
Obat-obatan Satuan Ringkasan
Pengobatan Pemberian Obat kali
Obat-obatan Satuan
Obat-obatan Satuan
Pemberian Obat kali
Resep kali
Toksin campak
kali
Kontrol Kolom Uraian Instansi Perawatan Medis
kali
Suntik Otot bawah kulit (Tuliskan Detail Perawatan Medis
Infus kali
Lain-lain kali Dan Biayanya)
Perawatan/Treatment kali
Obat-obatan
kali
Operasi anestesi Obat-obatan
kali
Pemeriksaan Obat-obatan

Image diagnosis kali

Obat-obatan
Resep kali
Lain-lain
Obat-obatan
Tgl Masuk Tgl. Bln. Thn.
Masuk Rumah Sakit Biaya STD masuk Rumah Sakit - Tambahan
Sakit/
Peraw hari
atan/P
hari
akaian hari
hari
hari

Biaya Khusus – Lain-lain

Poin Grand Total

Sub Total Yen Yen

38
 Contoh Pengisian Surat Klaim Pembayaran Tunjangan Istirahat Kerja (Form No.8)
Untuk Kasus Kecelakaan Perjalanan
menuju Tempat Kerja menggunakan Form
No.16 Bagian 6

Untuk Pria tulis angka 「１」

、untuk Wanita tulis angka
「３」
Bila masih kurang jelas, silahkan untuk
Nomor Asuransi Kompensasi Pekerja meminta bantuan ke tempat kerja untuk
mengisikannya.

Tanggal Lahir Tanggal kejadian bencana

Tuliskan nama dengan huruf Katakana, dan

Tulis dengan urutan pisahkan satu kotak antara nama keluarga
Era, Tahun dan Bulan. dan nama kecil
Era ： Showa angka ５ Kode Pos
Heisei angka ７
Nama

Alamat
Tuliskan berapa lama tidak dapat bekerja pada
Jangka waktu tidak dapat bekerja dikarenakan kolom (⑳) , dan berapa hari tidak menerima upah
pengobatan (sakit) pada kolom (㉑) yang dikarenakan perawatan
medis.

Jml hari untuk upah per hari

Tuliskan 「１」 untuk Biasa, dan
yang tidak diterima
「 ３ 」 untuk Sementara
(Temporary) .
Jenis Tabungan
Nama Instansi No. Rekening
Keuangan

Nama Cabang
Nama Lengkap Pemegang Rekening (dalam Katakana)
Untuk No. ㉒㉓㉕㉖ dan kolom
Nama Bank, No. Rek., dan Pemilik
Pemegang Rekening Rek., yang ada disebelah kiri hanya
Nama Lengkap Pemegang Rekening (dalam Katakana, lanjutan) diisi bila anda ingin memberitahukan
bahwa anda membuka rekening baru
atau anda ingin merubah No. Rek.
Lama.

Kolom Klarifikasi Pemilik Usaha

※ Tidak diperlukan untuk penagihan kedua dan selanjutnya
bila telah dipindahkan
Lama perawatan; dari
tanggal …… hingga Nama Penyakit dan Posisi/Bagian yang Sakit
perawatan medis
Keterangan/bukti penanggungjawab

tanggal …… dan jumlah

Jumlah hari perawatan medis Hari
hari selama perawatan. Lama perawatan medis Lama Dari Tgl. Bln. Thn. Sampai Tgl. Bln. Thn. Jam

Kolom Uraian Instansi Perawatan Medis

Riwayat penyakit Kondisi aktual Tgl. Bln. Thn. Sembuh/Meninggal dunia/Ganti dokter/Berhenti/Berlanjut
Kondisi saat ini perawatan
Lama dianggap tidak dapat bekerja karena sedang masa pegobatan
mengenai penyakit,
Dalam waktu dari Tgl. Bln. Thn. Sampai Tgl. Bln. Thn.
Sembuh (治ゆ) ,
Meninggal (死亡) , Untuk ⑫, menjelaskan bahwa sesuai dengan telah dicantumkan dari . sampai .
Ganti Dokter (転医)
Tgl. Bln. Thn. Alamat Telephone Kode
area
, Stop (中止) , Rumah sakit Nama
Berlanjut (継続中) atau klinik
Cap/TTD
Nama Petugas / Perawat

Lama waktu istirahat Kode Pos Telephone

Tanggal Aplikasi
yang disarankan untuk
tidak bekerja selama Alamat
dilakukan perawatan Pemohon Cap/TTD
medis、dari tanggal …. Nama
Hingga tanggal …. Dan
jumlah hari.

Bila telah ditandatangani,

maka tidak diperlukan Cap

Area yang diisi oleh Area yang diisi oleh Instansi Area yang diisi oleh ※Bila anda tidak mendapatkan klarifikasi dari
Pemohon Perawatan Medis Perusahaan perusahaan, silahkan berkonsultasi dengan
Kantor Inspeksi.
39
 Contoh Pengisian Surat Klaim Pembayaran Tunjangan Cacat (Form No.10)

Berilah tanda bulatan (○)

pada 「男」 untuk Pria dan pada
Untuk Kasus Kecelakaan Perjalanan 「女」 untuk Wanita.
menuju Tempat Kerja menggunakan Form
No.16 Bagian ７
Nama (dalam Katakana)

Pekerja yg meninggal
Nama
Nomor Asuransi Kompensasi Pekerja Tanggal Lahir Umur Tanggal kejadian bencana
Alamat (dalam
Katakana)
Alamat
Bila masih kurang jelas, silahkan untuk
meminta bantuan ke tempat kerja untuk Tanggal kesembuhan cedera
mengisikannya.

Upah Rata-rata
Penyebab terjadinya bencana dan kondisi saat kejadian
Total Gaji Khusus dalam
setahun

Jelaskan kondisi tempat pada Nomor Pokok Pensiun

Asuransi Pensiun Karyawan dll.

saat terjadi kecelakaan dan

detail pekerjaan pada saat
kejadian tersebut. Jenis Pensiun

Kelas/Tingkat Kecacadan
Dana Pensiun yang dibayarkan
Tanggal Dibayarkan

Kode Pensiun untuk Sertifikat Pensiun dari Nomor Pokok

Pensiun
Silahkan diisi hanya bila anda akan Jurisdiction pension office etc
menagihkan ke dana Pensiun seperti
Asuransi Dana Pensiun Karyawan
untuk cedera yang sama.

Kolom Klarifikasi Pemilik Usaha

Bagian dan gejala masalah yang ada

Nama Dokumen Lampiran

Nama Bank Nama Cabang

Instansi
Keuangan atau Nomor Tanda Buku Tabungan
Kantor Pos yang
dikehendaki
untuk menerima Nama Tabungan Pos (katakana)
pengiriman dana Nama Tabungan Pos
Pensiun
Alamat

Nomor Tanda Buku Tabungan

Kode Pos Telephone

Tanggal Aplikasi Pemohon

Alamat

Nama Cap/TTD

Instansi Finansial yang dikehendaki untuk No. Rekening

dilakukan transfer Nama Cabang Nominee

Bila telah ditandatangani,

maka tidak diperlukan Cap

Area yang diisi oleh Area yang diisi oleh

Pemohon Perusahaan
40
 Contoh Pengisian Surat Klaim Pembayaran tunjangan tahunan/penggantian keluarga
almarhum (Form No.12)
Untuk Kasus Kecelakaan Perjalanan
menuju Tempat Kerja menggunakan Berilah tanda bulatan (○)
Form No.16 Bagian 9 pada 「男」 untuk Pria dan pada
「女」 untuk Wanita.

Nama (dalam Katakana)

Tanggal kejadian bencana
Nama

Pekerja yg meninggal
Nomor Asuransi Kompensasi Pekerja
Tanggal Lahir Umur

Bila masih kurang jelas, silahkan untuk Kategori Pekerjaan Tanggal Meninggal
meminta bantuan ke tempat kerja untuk
mengisikannya.
Upah Rata-rata

Jelaskan kondisi tempat pada Penyebab terjadinya kecelakaan dan kondisi saat kejadian
saat terjadi kecelakaan dan
detail pekerjaan pada saat Total Gaji Khusus dalam
Kode pensiun anuitas seperti nomer dasar pensiun pekerja yang meninggal dunia dan asuransi
kejadian tersebut. pensiun karyawan
setahun
Tanggal memperoleh sertifikasi orang yang memperoleh manfaat asuransi pekerja Tgl. Bln. Thn.
yang meninggal dunia
Jenis pensiun yang dibayarkan terkait kematian tersebut
karyawan
asuransi pensiun
Terkait penerimaan

Jumlah pensiun yang dibayarkan Tanggal Keputusan dibayarkan Kode pensiun anuitas seperti nomer pensiun Kantor pensiun yang berwenang
dasar dan asuransi pensiun karyawan

Yen Tgl. Bln. Thn.

Silahkan diisi hanya

bila anda akan
menagihkan ke
dana Pensiun
Kolom Klarifikasi Pemilik Usaha
seperti Asuransi Berilah tanda bulatan
Dana Pensiun (○) pada 「ある」 bila
Karyawan untuk Nama Tanggal Lahir Alamat ada kecacadan, dan
cedera yang sama. Hubungan Ada/Tidak pada 「ない」 bila tidak
Pemohon

dengan ada kecacadan.

Kecacadan
Pekerja

Tuliskan nama
Pemohon, Tanggal Nama Tanggal Lahir Alamat
Lahir, Alamat, Hubungan Ada/Tidak
hubungan dengan dengan Kecacadan
Penderita/Korban, Pekerja Apakah memiliki
ada atau tidak-nya Mata Pencaharian
Kecacadan. yang sama
Nama Dokumen Lampiran dengan Pemohon

Berilah tanda
Nama Instansi Keuangan Nama Cabang bulatan (○)
Instansi Keuangan atau Nomor Tanda Buku Tabungan pada 「いる」 bila
Tuliskan nama sama, dan pada 「
Kantor Pos yang
keluarga yang いない」 bila
dikehendaki untuk
ditinggalkan yang berbeda.
menerima pengiriman
dapat menerima Nama Tabungan Pos
dana Pensiun
Dana Pensiun Alamat
Santunan
Berkabung/Berduka Nomor Tanda Buku Tabungan
selain Pemohon.
Kode Pos Telephone

Tanggal Aplikasi Alamat

Pemohon Cap/TTD
Nama

Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer

No. Rekening
Nama
Nama Bank Cabang Nama

Bila telah ditandatangani,

Area yang diisi oleh Area yang diisi oleh maka tidak diperlukan Cap
Pemohon Perusahaan
41
 Contoh Pengisian Surat Klaim Pembayaran Uang Tali Asih Penggantian Keluarga
Almarhum (Form No.15)

Berilah tanda bulatan (○)

pada 「男」 untuk Pria dan
Untuk Kasus Kecelakaan Perjalanan
pada 「女」 untuk Wanita.
menuju Tempat Kerja menggunakan Form
No.16 Bagian 9

Nama (dalam Katakana)

Nama

Worker’s
Tanggal kejadian bencana
Nomor Asuransi Kompensasi Pekerja
Tanggal Lahir Umur
Bila masih kurang jelas, silahkan untuk
meminta bantuan ke tempat kerja Kategori Pekerjaan
Tanggal Meninggal
untuk mengisikannya.

Upah Rata-rata

Penyebab terjadinya kecelakaan dan kondisi

saat kejadian Total Gaji Khusus dalam
satu tahun
Jelaskan kondisi tempat pada
saat terjadi kecelakaan dan
detail pekerjaan pada saat
kejadian tersebut.

Kolom Klarifikasi Pemilik Usaha

Alamat
Nama (Katakana) Tanggal Lahir
Hubungan
dengan
Pekerja
Pemohon

yang telah
meninggal
Tuliskan nama Pemohon,
Tanggal Lahir, Alamat,
hubungan dengan
Penderita/Korban, ada atau
tidak-nya Kecacadan.

Nama Dokumen Lampiran

Kode Pos Telephone

Tanggal Aplikasi

Alamat
Cap/TTD
Pemohon
Nama

Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer

No. Rekening
Nama
Nama Bank Cabang Nama

Bila telah ditandatangani,

Area yang diisi oleh Area yang diisi oleh maka tidak diperlukan Cap
Pemohon Perusahaan
42
 Contoh Pengisian Surat Klaim Biaya Pemakaman (Form No.16)
Untuk Kasus Kecelakaan Perjalanan
menuju Tempat Kerja menggunakan
Form No.16 Bagian 10 Berilah tanda bulatan (○)
pada 「男」 untuk Pria dan
pada 「女」 untuk Wanita.

Nama (dalam
Nomor Asuransi Kompensasi Pekerja Katakana)

Pemohon
Alamat

Hubungan dengan Pekerja

Pekerja yg meninggal

Nama (dalam Katakana) Tanggal kejadian bencana

Tanggal Lahir Umur

Kategori Pekerjaan

Alamat
Tanggal Meninggal

Penyebab terjadinya kecelakaan dan kondisi

saat kejadian
Jelaskan kondisi tempat pada
saat terjadi kecelakaan dan
detail pekerjaan pada saat Upah Rata-rata
kejadian tersebut.

Kolom Klarifikasi Pemilik Usaha

Nama Dokumen Lampiran

Kode Pos Telephone

Tanggal Aplikasi

Alamat
Pemohon
Cap/TTD
Nama

Bila telah ditandatangani,

Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer maka tidak diperlukan Cap
No. Rekening
Nama
Nama Bank Cabang Nama

Area yang diisi oleh Area yang diisi oleh

Pemohon Perusahaan
43
 Surat Klaim Pembayaran Tunjangan Perawatan (Form No.16 2-2)
Berilah tanda bulatan (○) pada 「介護補償給付」 bila
berhubungan dengan kecelakaan di tempat kerja, dan
pada 「介護給付」 bila berhubungan dengan kecelakaan
menuju tempat kerja.

Cacat Fisik Kelas

No. Sertifikat Pensiun
Cedera Kelas Berilah tanda Cek pada
Jenis Manfaat Pensiun
Bila memiliki Sertifikat Tanggal Lahir yang dimiliki dan juga
Pensiun, tuliskan Nama (dalam Katakana) tuliskan Kelas-nya.
Pekerja

Nomor Sertifikat
Pensiunnya.
Nama Alamat

Periode Tahun dan Bln Jml Hari Total biaya yang dikeluarkan
untuk keperluan perawatan

Keluarkan biayanya
dan tuliskan jumlah hari
Tulis dengan urutan perawatan.
Era, Tahun dan Bulan.

(Heisei angka ７)
Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer
Nama Pemegang
Nama Rekening
Untuk kolom disebelah Cabang
kanan dan kolom No. ㉘
sampai No. ㉛, hanya diisi Tipe Nomor Rekening
bila anda ingin Tabungan
memberitahukan bahwa
anda membuka rekening
baru atau anda ingin
Pemegang Rekening (Katakana)
merubah No. Rek. Lama.

Pemegang Rekening (Lanjutan)

Rumah Fasilitas Alamat Nama

Berilah tanda bulatan dll.
(○) pada 「イ」 bila
anda mendapatkan
perawatan di Rumah dan Lama Perawatan dan
Org yg terlibat dlm Perawatan

Nama Tanggal Lahir Klasifikasi

pada 「ロ」 bila anda Jml Hari
mendapatkan perawatan Hubungan
di Fasilitas dll.

Berilah tanda bulatan (○) pada

Tuliskan Nama, Tanggal
Lahir, Hubungan, Lama
Perawatan, (Mulai
dilakukan dan berakhirnya
Perawatan) dan Jumlah
hari Perawatan dari orang
yang merawat anda.
Bila klasifikasinya pada 「
ハ」 atau 「二」, maka
Nama, Tanggal Lahir, dan
Hubungan tidak perlu
ditulis.
Alamat
「イ」 bila yang merawat anda
adalah sanak keluarga, pada 「ロ
Dokumen Lampiran 」 bila teman atau kenalan, pada 「
ハ」 bila perawat atau pembantu
Kode Pos No. Telp.
rumah tangga, dan pada 「二」
Alamat bila yang merawat adalah
pegawai fasilitas.
Nama Cap/TTD
Pernyataan mengenai kebenaran Perawatan
Bila telah
ditandatangani, maka
Harap diisi Alamat, Nama, dan No. Telephone oleh orang yang merawat tidak diperlukan Cap
Cap/
Nama Telephone
TTD

44
 Form klaim setiap tunjangan & Alamat
penyerahan form
Jenis Tunjangan Kecelakaan kerja/ pergi kerja Nama form klaim No form Diserahkan kepada

Surat klaim tunjangan pengobatan

Kecelakaan kerja untuk tunjangan penggantian Kantor Pengawas Norma
pengobatan 5 Ketenagakerjaan
setempat melalui rumah
Surat klaim tunjangan pengobatan sakit & apotik
Kecelakaan perjalanan kerja
untuk tunjangan pengobatan
Tunjangan pengobatan 16 (3)
(penggantian)
Surat klaim biaya pengobatan untuk
Kecelakaan kerja
tunjangan penggantian pengobatan
7

Surat klaim biaya pengobatan untuk

Kecelakaan perjalanan kerja
tunjangan pengobatan
16 (5)

Surat klaim pembayaran tunjangan

Kecelakaan kerja
penggantian libur kerja
Tunjangan libur kerja 8
(penggantian)
Surat klaim pembayaran tunjangan
Kecelakaan perjalanan kerja
libur kerja
16 (6)

Surat klaim pembayaran tunjangan

Kecelakaan kerja
penggantian cacat
Tunjangan cacat 10
(penggantian)
Surat klaim pembayaran tunjangan
Kecelakaan perjalanan kerja
cacat
16 (7)
Surat klaim pembayaran tunjangan
Kantor Pengawasan
Kecelakaan kerja tahunan penggantian keluarga
Norma Ketenagakerjaan
almarhum 12 setempat
Surat klaim pembayaran tunjangan
Kecelakaan perjalanan kerja
tahunan keluarga almarhum
Tunjangan keluarga 16 (8)
almarhum (penggantian) Surat klaim pembayaran uang tali
Kecelakaan kerja asih penggantian keluarga
almarhum 15
Surat klaim pembayaran uang tali
Kecelakaan perjalanan kerja
asih keluarga almarhum
16 (9)

Kecelakaan kerja Surat klaim biaya pemakaman

Biaya pemakaman 16
(tunjangan pemakaman)
Kecelakaan perjalanan kerja Surat klaim tunjangan pemakaman
16 (10)
Surat klaim pembayaran tunjangan
penggantian perawatan/tunjangan
Tunjangan perawatan perawatan
(penggantian) 16 (2-2)

45