Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Jenis Prasarana :
Lokasi Kegiatan :
Gam bar
..................................
Digambar
Pelaksana Kegiatan /
Kader Teknik
............................
..........................
Diketahui
Kepala Desa ........
..............................
No. Lbr. :
Jml. Lbr. :
CONTOH
ORM GAMBAR PELAKSANAAN
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Gambar
..................................
Digambar
Pelaksana Kegiatan /
Kader Teknik
............................
..........................
Diketahui
Kepala Desa ........
..............................
1