Kategor
No: A-
Nama L P
RTM
Pekerja Tukang
a b c d e f g
1 (Ketua)
10
11
12
Jumlah =
Keterangan:
L : Laki-laki
P : Perempuan
H
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui,
Kepala Desa
(
………………………………………………
)